大腿伸肌腱自發(fā)性破裂的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，62歲，因“突發(fā)右大腿前側(cè)疼痛伴活動(dòng)受限3小時(shí)”于2025年3月15日14:00急診入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd）治療，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.0-12.0mmol/L；高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期服用硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓控制在130-145/80-90mmHg。否認(rèn)外傷史、手術(shù)史及藥物過(guò)敏史?；颊咄诵萸盀檗k公室職員，日?；顒?dòng)量較少，入院前1天曾在小區(qū)散步約20分鐘，無(wú)明顯勞累及劇烈運(yùn)動(dòng)史。（二）入院病情評(píng)估1.癥狀與體征：患者神志清楚，急性痛苦面容，步入病房（需家屬攙扶）。右大腿前側(cè)彌漫性腫脹，以髕骨上緣10cm處為著，局部皮膚溫度升高，未見(jiàn)皮下淤血斑。觸診可及右股四頭肌肌腹空虛感，髕骨上緣5cm處壓痛明顯，可觸及肌腱斷端凹陷感，壓痛評(píng)分（NRS）為7分。右膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限，被動(dòng)伸直可達(dá)0°，主動(dòng)伸膝肌力0級(jí)，屈膝關(guān)節(jié)肌力4級(jí)，右下肢感覺(jué)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，末梢血運(yùn)正常。2.輔助檢查：急診血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，血紅蛋白135g/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時(shí)間35s；空腹血糖8.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%；肝腎功能、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。膝關(guān)節(jié)X線片示右膝關(guān)節(jié)退行性改變，髕骨位置正常，未見(jiàn)骨折征象。膝關(guān)節(jié)超聲檢查示右股四頭肌肌腱在髕骨上緣5cm處連續(xù)性中斷，斷端間距約1.2cm，肌腱周?chē)梢?jiàn)液性暗區(qū)，提示股四頭肌肌腱自發(fā)性破裂。膝關(guān)節(jié)MRI檢查示右股四頭肌肌腱近端至髕骨附著處連續(xù)性中斷，T2WI呈高信號(hào)，周?chē)浗M織水腫明顯，符合股四頭肌肌腱自發(fā)性破裂表現(xiàn)。3.心理社會(huì)評(píng)估：患者對(duì)突發(fā)疾病感到焦慮，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況及影響日常生活能力，家屬陪伴密切，支持系統(tǒng)良好，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)了解較少。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）整體護(hù)理目標(biāo)通過(guò)系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，控制患者疼痛癥狀，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)肌腱愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量，幫助患者順利回歸家庭及社會(huì)。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.疼痛管理：入院24小時(shí)內(nèi)將患者NRS疼痛評(píng)分降至4分以下，術(shù)后1周內(nèi)降至2分以下，出院時(shí)疼痛基本緩解。2.肢體功能：術(shù)后2周內(nèi)右膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度維持在0°-30°，術(shù)后4周被動(dòng)活動(dòng)度達(dá)0°-60°，術(shù)后8周主動(dòng)伸膝肌力恢復(fù)至3級(jí)，術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)正常（0°-135°）。3.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間及術(shù)后隨訪期內(nèi)無(wú)傷口感染、下肢深靜脈血栓形成（DVT）、肌腱再破裂、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。4.知識(shí)掌握：出院前患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)、康復(fù)鍛煉方法、藥物使用注意事項(xiàng)及自我護(hù)理要點(diǎn)，掌握率達(dá)90%以上。5.心理狀態(tài)：患者焦慮情緒明顯緩解，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分由入院時(shí)的18分降至出院時(shí)的8分以下。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛護(hù)理：患者入院時(shí)NRS疼痛評(píng)分為7分，立即協(xié)助患者取舒適體位，抬高右下肢15°-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。遵醫(yī)囑給予冷敷治療，使用冰袋包裹毛巾后敷于右大腿前側(cè)腫脹處，每次20-30分鐘，每4-6小時(shí)一次，注意觀察局部皮膚情況，防止凍傷。同時(shí)遵醫(yī)囑口服塞來(lái)昔布膠囊200mgq12h，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛變化，2小時(shí)后患者NRS評(píng)分降至5分。向患者解釋疼痛產(chǎn)生的原因及緩解措施，指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等放松療法分散注意力，進(jìn)一步減輕疼痛感受。2.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，記錄血糖變化，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物劑量，將空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。觀察右下肢腫脹程度、皮膚溫度、感覺(jué)及末梢血運(yùn)情況，每2小時(shí)觀察一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，做好檢查前指導(dǎo)，如MRI檢查前去除金屬物品等。3.體位與活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)前囑患者臥床休息，避免右下肢負(fù)重及過(guò)度活動(dòng)，防止肌腱斷端進(jìn)一步移位。指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢及雙上肢的主動(dòng)活動(dòng)，如直腿抬高、踝關(guān)節(jié)屈伸等，每日3次，每次15-20分鐘，預(yù)防肌肉萎縮及血栓形成。協(xié)助患者翻身時(shí)，需專(zhuān)人保護(hù)右下肢，避免扭曲或牽拉。4.心理護(hù)理：患者因突發(fā)疾病及對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂出現(xiàn)明顯焦慮，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其主訴，向患者及家屬詳細(xì)講解大腿伸肌腱自發(fā)性破裂的病因、手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方式（股四頭肌肌腱修補(bǔ)術(shù)）及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，展示同類(lèi)患者術(shù)后康復(fù)的成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。邀請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘。通過(guò)干預(yù)，術(shù)前1天患者HAMA評(píng)分降至12分，焦慮情緒有所緩解。5.術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如心電圖、胸片等，排除手術(shù)禁忌證。遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，剃除右大腿及會(huì)陰部毛發(fā)，用肥皂水清洗后再用碘伏消毒，并用無(wú)菌敷料覆蓋。術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)，遵醫(yī)囑予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1gim）。指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、排尿，避免術(shù)后尿潴留。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.術(shù)后病情監(jiān)測(cè)：患者于2025年3月16日在硬膜外麻醉下行右股四頭肌肌腱修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房?；胤亢罅⒓唇o予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每30分鐘一次，平穩(wěn)后改為每2小時(shí)一次，直至術(shù)后6小時(shí)。觀察患者意識(shí)狀態(tài)及麻醉恢復(fù)情況，注意有無(wú)惡心、嘔吐等麻醉不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，記錄滲液的顏色、量及性質(zhì)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)傷口敷料干燥，無(wú)明顯滲血。繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖變化，術(shù)后禁食期間予靜脈補(bǔ)液調(diào)整血糖，進(jìn)食后恢復(fù)口服降糖藥物，將血糖控制在合理范圍。2.疼痛與腫脹護(hù)理：術(shù)后患者NRS疼痛評(píng)分為6分，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注帕瑞昔布鈉40mgq12h，同時(shí)繼續(xù)抬高右下肢15°-30°，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)給予冷敷，方法同術(shù)前。術(shù)后24小時(shí)患者NRS評(píng)分降至3分，術(shù)后48小時(shí)改為熱敷，使用熱水袋（溫度50-60℃）包裹毛巾后敷于傷口周?chē)?，每?0-30分鐘，每日3次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕腫脹。觀察右下肢腫脹情況，每日測(cè)量大腿周徑（髕骨上緣10cm處），術(shù)后第一天周徑為52cm，術(shù)后第三天降至49cm，腫脹明顯減輕。3.體位與制動(dòng)護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予右膝關(guān)節(jié)支具固定于伸直位（0°），告知患者及家屬支具固定的目的及重要性，不可自行拆卸或調(diào)整。協(xié)助患者取平臥位或左側(cè)臥位，翻身時(shí)保持右下肢伸直位，避免屈曲膝關(guān)節(jié)。指導(dǎo)患者進(jìn)行右踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸訓(xùn)練（踝泵運(yùn)動(dòng)），每日3次，每次10-15分鐘，每個(gè)動(dòng)作保持3-5秒，促進(jìn)下肢靜脈回流，預(yù)防DVT。4.傷口護(hù)理：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后每日更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況，有無(wú)紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象。傷口局部予紅外線照射治療，每日2次，每次20分鐘，促進(jìn)傷口愈合。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5givdripq12h預(yù)防感染，用藥前做好皮試，用藥期間觀察有無(wú)藥物不良反應(yīng)。術(shù)后7天傷口拆線，愈合良好，無(wú)感染發(fā)生。5.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定個(gè)體化康復(fù)鍛煉計(jì)劃，分階段進(jìn)行指導(dǎo)。（1）術(shù)后1-2周（制動(dòng)期）：主要進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)。①股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：患者取平臥位，右膝關(guān)節(jié)伸直，主動(dòng)收縮股四頭肌，使髕骨向上移動(dòng)，保持5秒后放松，每組20次，每日3組。②直腿抬高訓(xùn)練：在支具固定下，緩慢抬高右下肢至離床面30°，保持5秒后緩慢放下，每組15次，每日3組，注意避免屈髖超過(guò)90°。③踝泵運(yùn)動(dòng)：如前所述，每日3次，每次15分鐘。（2）術(shù)后3-4周（部分活動(dòng)期）：去除膝關(guān)節(jié)支具，開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練。①被動(dòng)屈膝訓(xùn)練：患者取平臥位，護(hù)士協(xié)助其緩慢屈曲右膝關(guān)節(jié)，每次增加5°-10°，避免過(guò)度用力，每日2次，每次10-15分鐘，術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度達(dá)0°-60°。②主動(dòng)輔助屈膝訓(xùn)練：使用助行器輔助下，患者自行緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，借助身體重力或護(hù)士輔助完成，每組10次，每日3組。③髖、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練：繼續(xù)加強(qiáng)髖部外展、后伸及踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（3）術(shù)后5-8周（主動(dòng)活動(dòng)期）：加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練及肌力訓(xùn)練。①主動(dòng)伸膝訓(xùn)練：患者取坐位，緩慢伸直右膝關(guān)節(jié)，保持3-5秒后放松，每組20次，每日3組，逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度。②主動(dòng)屈膝訓(xùn)練：自行完成膝關(guān)節(jié)屈曲動(dòng)作，術(shù)后8周膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度達(dá)0°-90°。③靠墻靜蹲訓(xùn)練：患者背部靠墻，雙足分開(kāi)與肩同寬，緩慢下蹲至膝關(guān)節(jié)屈曲30°-45°，保持10-15秒后站起，每組10次，每日2組，增強(qiáng)股四頭肌肌力。（4）術(shù)后9-12周（功能恢復(fù)期）：進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能強(qiáng)化訓(xùn)練及日常生活能力訓(xùn)練。①上下樓梯訓(xùn)練：從借助扶手開(kāi)始，逐步過(guò)渡到獨(dú)立上下樓梯，先邁健側(cè)下肢，再邁患側(cè)下肢，下樓時(shí)相反，每日2次，每次10-15分鐘。②蹲起訓(xùn)練：緩慢下蹲至膝關(guān)節(jié)屈曲90°，保持3秒后站起，每組15次，每日3組。③步態(tài)訓(xùn)練：在助行器輔助下逐步過(guò)渡到獨(dú)立行走，糾正步態(tài)異常，提高行走穩(wěn)定性。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：（1）下肢深靜脈血栓形成預(yù)防：除指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高訓(xùn)練外，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IUihqd，術(shù)后連用7天。每日觀察患者右下肢有無(wú)腫脹、疼痛加劇、皮膚溫度升高及淺靜脈擴(kuò)張等DVT征象，每周復(fù)查下肢血管超聲一次，術(shù)后2周復(fù)查超聲未見(jiàn)下肢深靜脈血栓形成。（2）肌腱再破裂預(yù)防：嚴(yán)格控制患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及負(fù)重時(shí)間，術(shù)后8周內(nèi)避免膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲（超過(guò)90°）及負(fù)重行走，告知患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、突然用力及外傷?？祻?fù)鍛煉時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，循序漸進(jìn)，避免過(guò)度牽拉肌腱。（3）關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防：按時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，避免膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)，每日評(píng)估膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，根據(jù)恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整鍛煉計(jì)劃，確?；顒?dòng)度逐步改善。7.飲食與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化飲食，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、豆制品、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)傷口愈合及組織修復(fù)?？刂瓶偀崃繑z入，避免高糖、高脂食物，保持血糖穩(wěn)定。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量達(dá)1500-2000ml，預(yù)防便秘及泌尿系統(tǒng)感染。8.藥物護(hù)理：術(shù)后患者繼續(xù)服用硝苯地平控釋片控制血壓，二甲雙胍緩釋片聯(lián)合格列齊特緩釋片控制血糖，告知患者藥物的服用時(shí)間、劑量及不良反應(yīng)，如硝苯地平控釋片可能引起面部潮紅、頭痛，二甲雙胍可能引起胃腸道不適等。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減劑量，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖變化，做好記錄。（三）出院護(hù)理干預(yù)1.出院指導(dǎo)：患者于2025年3月29日（術(shù)后13天）出院，出院時(shí)右膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度達(dá)0°-40°，主動(dòng)伸膝肌力1級(jí)，NRS疼痛評(píng)分1分，傷口愈合良好。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)出院指導(dǎo)：①康復(fù)鍛煉：繼續(xù)按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練，術(shù)后4周回院復(fù)查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力，根據(jù)情況調(diào)整鍛煉方案；避免劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立及負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免爬陡坡、搬重物。②傷口護(hù)理：出院后保持傷口清潔干燥，避免搔抓，如出現(xiàn)傷口紅腫、滲液及時(shí)就醫(yī)。③飲食與藥物：堅(jiān)持糖尿病飲食，按時(shí)服用降壓、降糖藥物，監(jiān)測(cè)血壓、血糖，每周記錄3次空腹及餐后2小時(shí)血糖。④生活護(hù)理：日常生活中注意保護(hù)右膝關(guān)節(jié)，避免外傷，穿舒適防滑鞋，上下樓梯時(shí)扶扶手，洗澡時(shí)使用淋浴椅，避免滑倒。2.隨訪計(jì)劃：建立患者隨訪檔案，出院后1周、2周、4周、8周、3個(gè)月進(jìn)行電話或門(mén)診隨訪，了解患者康復(fù)鍛煉情況、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生及藥物使用情況，及時(shí)給予指導(dǎo)和干預(yù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)體化疼痛管理：根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛措施，采用冷敷、熱敷、藥物鎮(zhèn)痛及心理干預(yù)相結(jié)合的方法，有效控制了患者術(shù)前及術(shù)后疼痛，提高了患者舒適度。術(shù)后24小時(shí)疼痛評(píng)分降至3分以下，達(dá)到了預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。2.分階段康復(fù)鍛煉：制定了詳細(xì)的分階段康復(fù)鍛煉計(jì)劃，由被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)，由肌肉訓(xùn)練到功能訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，確保了患者膝關(guān)節(jié)功能的逐步恢復(fù)。術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度達(dá)0°-30°，術(shù)后4周達(dá)0°-60°，符合康復(fù)進(jìn)展要求。3.多維度并發(fā)癥預(yù)防：針對(duì)可能發(fā)生的傷口感染、DVT、肌腱再破裂等并發(fā)癥，采取了綜合預(yù)防措施，如嚴(yán)格傷口護(hù)理、抗凝治療、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等，住院期間及術(shù)后隨訪期內(nèi)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，保障了患者的治療效果。（二）護(hù)理不足之處1.患者康復(fù)鍛煉依從性有待提高：在術(shù)后康復(fù)鍛煉過(guò)程中，患者因擔(dān)心疼痛及肌腱再破裂，對(duì)部分訓(xùn)練動(dòng)作（如被動(dòng)屈膝訓(xùn)練）存在抵觸情緒，訓(xùn)練強(qiáng)度及頻率未能完全達(dá)到計(jì)劃要求，影響了康復(fù)進(jìn)度。術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度雖達(dá)0°-60°，但較預(yù)期目標(biāo)稍慢。2.血糖管理不夠精準(zhǔn)：患者術(shù)后血糖波動(dòng)較大，尤其是在康復(fù)鍛煉強(qiáng)度增加時(shí)，血糖出現(xiàn)升高趨勢(shì)，雖通過(guò)調(diào)整藥物劑量控制在合理范圍，但缺乏對(duì)血糖變化與康復(fù)鍛煉關(guān)系的深入評(píng)估及個(gè)體化的血糖管理方案。3.延續(xù)性護(hù)理措施不夠完善：出院后患者康復(fù)鍛煉主要依靠自我管理，雖建立了隨訪計(jì)劃，但缺乏可視化的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)資料（如視頻、圖示等），患者及家屬對(duì)部分鍛煉動(dòng)作的掌握不夠準(zhǔn)確，影響了康復(fù)效果。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)與心理支持：針對(duì)患者康復(fù)鍛煉依從性差的問(wèn)題，增加與患者的溝通頻率，詳細(xì)解釋每個(gè)訓(xùn)練動(dòng)作的目的、方法及安全性，邀請(qǐng)康復(fù)治療師共同參與指導(dǎo)，采用示范、糾正的方式確?；颊哒莆照_的鍛煉方法。同時(shí)，及時(shí)給予鼓勵(lì)和肯定，增強(qiáng)患者信心，提高鍛煉依從性。2.建立血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與管理方案：與內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)作，根據(jù)患者康復(fù)鍛煉強(qiáng)度、