2025年臨床醫(yī)學(xué)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.患者男性，68歲，有高血壓病史15年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg。近1個月出現(xiàn)夜尿增多（3-4次/夜），尿常規(guī)示尿蛋白（+），尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）35mg/g。最可能的腎臟損害類型是A.急性腎小管壞死B.良性小動脈性腎硬化癥C.急進(jìn)性腎小球腎炎D.狼瘡性腎炎2.女性，25歲，妊娠32周，主訴“突發(fā)持續(xù)性右下腹痛4小時”，伴惡心、低熱（37.8℃）。查體：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)深壓痛，無反跳痛，子宮無宮縮，胎心140次/分。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%。最優(yōu)先的檢查是A.腹部超聲B.診斷性腹腔穿刺C.血β-hCGD.立位腹平片3.患兒，男，3歲，發(fā)熱伴皮疹2天。查體：T39.2℃，口腔頰黏膜可見白色小點(diǎn)，周圍有紅暈；全身皮膚可見紅色斑丘疹，自耳后向軀干、四肢蔓延。最可能的診斷是A.幼兒急疹B.麻疹C.風(fēng)疹D.猩紅熱4.患者女性，55歲，因“多飲、多尿1月，意識模糊2小時”就診。既往體健。查體：BP85/50mmHg，呼吸深快（32次/分），呼氣有爛蘋果味。隨機(jī)血糖38.6mmol/L，血pH7.05，HCO??8mmol/L。首要的治療措施是A.靜脈滴注5%碳酸氫鈉B.皮下注射短效胰島素C.快速靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液D.靜脈注射毛花苷丙5.男性，42歲，長期大量飲酒（白酒250g/d×15年），近3個月出現(xiàn)腹脹、尿少。查體：蜘蛛痣（+），肝掌（+），移動性濁音（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT85U/L，AST120U/L，ALB28g/L，PT18秒（正常對照12秒）。為明確腹水性質(zhì)，最有價值的檢查是A.腹水常規(guī)+生化B.腹水腫瘤標(biāo)志物C.腹水培養(yǎng)D.腹水脫落細(xì)胞檢查6.患者男性，75歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力3小時”入院。頭顱CT未見高密度影，NIHSS評分8分。有房顫病史5年，未規(guī)律抗凝。最適宜的治療是A.靜脈溶栓（rt-PA）B.抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）C.低分子肝素抗凝D.降纖治療7.女性，30歲，哺乳期，右乳紅腫熱痛3天，伴發(fā)熱（38.9℃）。查體：右乳外上象限可觸及5cm×4cm質(zhì)硬包塊，邊界不清，壓痛（+），局部皮膚紅腫。血常規(guī)：WBC15×10?/L，N90%。最可能的診斷是A.乳腺癌B.漿細(xì)胞性乳腺炎C.急性乳腺炎D.乳腺結(jié)核8.患兒，女，6個月，人工喂養(yǎng)，近1個月出現(xiàn)夜間哭鬧、多汗，枕禿明顯。查體：前囟2.5cm×2.5cm，未出牙，肋緣外翻。血生化：血鈣2.1mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血磷1.2mmol/L（正常1.3-2.1mmol/L），堿性磷酸酶280U/L（正常＜250U/L）。最可能的診斷是A.維生素D缺乏性佝僂病初期B.維生素D缺乏性佝僂病激期C.低血磷抗維生素D佝僂病D.腎性佝僂病9.男性，60歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動后氣促5年。肺功能：FEV1/FVC=55%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值45%。血?dú)夥治觯ㄎ諝猓簆H7.38，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg。目前最關(guān)鍵的治療是A.長期家庭氧療B.吸入長效β?受體激動劑+激素C.口服祛痰藥D.靜脈使用抗生素10.患者女性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部包塊2周”就診。甲狀腺超聲：右葉見1.5cm×1.2cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見沙粒樣鈣化，血流信號豐富。最合理的下一步檢查是A.甲狀腺功能B.甲狀腺核素掃描C.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）D.頸部CT二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）11.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的溶栓禁忌證包括A.1年內(nèi)有缺血性卒中病史B.可疑主動脈夾層C.未控制的高血壓（BP＞180/110mmHg）D.活動性出血12.新生兒病理性黃疸的特點(diǎn)包括A.生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸B.血清總膽紅素每日上升＞85μmol/LC.足月兒血清膽紅素＞221μmol/LD.黃疸持續(xù)時間足月兒＞2周13.肝硬化患者發(fā)生肝性腦病的誘因包括A.上消化道出血B.大量放腹水C.感染D.高蛋白飲食14.重型再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括A.網(wǎng)織紅細(xì)胞＜15×10?/LB.中性粒細(xì)胞＜0.5×10?/LC.血小板＜20×10?/LD.骨髓增生廣泛重度減低15.急性胰腺炎的手術(shù)適應(yīng)證包括A.膽源性胰腺炎合并膽道梗阻B.胰腺假性囊腫直徑＞6cm且持續(xù)存在C.經(jīng)非手術(shù)治療無效的重癥胰腺炎D.胰腺膿腫形成三、案例分析題（共35分）案例1（15分）：男性，56歲，“突發(fā)胸痛4小時”急診入院?；颊?小時前搬重物時突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，伴惡心、大汗，向左肩背部放射，含服硝酸甘油2片無緩解。既往有“高血壓”病史10年（BP最高160/100mmHg），未規(guī)律服藥；“2型糖尿病”病史5年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置。肌鈣蛋白I（cTnI）2.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常＜25U/L）。問題：（1）該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)？（5分）（2）需與哪些疾病鑒別？（4分）（3）急診處理原則？（6分）案例2（20分）：女性，30歲，“停經(jīng)40天，陰道流血3天，下腹痛1天”就診。平素月經(jīng)規(guī)律（28天/3-5天），LMP：2024-12-05。3天前無誘因出現(xiàn)陰道少量流血（少于月經(jīng)量），1天前出現(xiàn)下腹部持續(xù)性隱痛，伴肛門墜脹感。既往體健，G2P1，人工流產(chǎn)1次。查體：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP100/65mmHg。貧血貌，下腹部壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（±），移動性濁音（±）。婦科檢查：陰道少量暗紅色血液，宮頸舉痛（+），后穹窿觸痛（+），子宮稍大、軟，左側(cè)附件區(qū)可觸及4cm×3cm包塊，壓痛（+）。輔助檢查：血β-hCG3500IU/L；超聲：宮腔內(nèi)未見孕囊，左側(cè)附件區(qū)見混合回聲包塊（4.2cm×3.5cm），盆腔積液（深約3.0cm）。后穹窿穿刺抽出不凝血5mL。問題：（1）最可能的診斷及診斷依據(jù)？（6分）（2）需補(bǔ)充哪些檢查明確病情嚴(yán)重程度？（4分）（3）治療方案的選擇及依據(jù)？（10分）四、簡答題（共10分）16.簡述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期的治療原則。（5分）17.簡述急性腎小球腎炎的典型臨床表現(xiàn)。（5分）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.B解析：長期高血壓病史（＞10年）出現(xiàn)夜尿增多、微量白蛋白尿，符合良性小動脈性腎硬化癥表現(xiàn)。急性腎小管壞死多有腎缺血/中毒史；急進(jìn)性腎炎起病急、腎功能急劇惡化；狼瘡性腎炎多見于青年女性，有免疫指標(biāo)異常。2.A解析：妊娠合并闌尾炎典型表現(xiàn)為右下腹深壓痛（子宮增大使闌尾位置上移），首選腹部超聲（安全、無創(chuàng)）明確闌尾情況。腹腔穿刺可能刺激子宮；血β-hCG用于排除妊娠相關(guān)疾?。ㄒ讶焉铮?；立位腹平片輻射大，妊娠禁忌。3.B解析：麻疹典型表現(xiàn)為發(fā)熱3-4天出疹，口腔柯氏斑（頰黏膜白色小點(diǎn)），皮疹自耳后向全身蔓延。幼兒急疹熱退疹出；風(fēng)疹皮疹細(xì)小、伴耳后淋巴結(jié)腫大；猩紅熱為彌漫性充血性皮疹，口周蒼白圈。4.C解析：患者為糖尿病酮癥酸中毒（DKA），首要治療是補(bǔ)液（糾正脫水、改善循環(huán)），其次是小劑量胰島素靜脈滴注。嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.1）才補(bǔ)堿；皮下注射胰島素吸收慢，需靜脈給藥；毛花苷丙用于心衰，非首要。5.A解析：肝硬化腹水多為漏出液（SAAG≥11g/L），但需與自發(fā)性腹膜炎（滲出液）、癌性腹水鑒別。腹水常規(guī)+生化（蛋白、細(xì)胞分類）可快速判斷性質(zhì)，指導(dǎo)下一步檢查（如培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物）。6.A解析：患者為急性缺血性卒中（發(fā)病3小時內(nèi)），CT排除出血，無溶栓禁忌（房顫非絕對禁忌），應(yīng)優(yōu)先靜脈溶栓（rt-PA）?？寡“暹m用于溶栓后或禁忌者；抗凝用于心源性卒中急性期（如房顫）但需評估出血風(fēng)險，本例溶栓更優(yōu)。7.C解析：哺乳期女性，乳房紅腫熱痛+發(fā)熱+白細(xì)胞升高，符合急性乳腺炎表現(xiàn)。乳腺癌多無發(fā)熱、紅腫；漿細(xì)胞性乳腺炎多見于非哺乳期；乳腺結(jié)核有低熱、盜汗，進(jìn)展慢。8.B解析：佝僂病激期表現(xiàn)為骨骼改變（前囟增大、肋緣外翻）+血生化異常（血鈣正?；蛏缘停捉档?，ALP升高）。初期以神經(jīng)興奮性增高為主（夜驚、多汗），無明顯骨骼改變。9.A解析：患者為COPDⅣ級（極重度），合并Ⅱ型呼吸衰竭，長期家庭氧療（每日≥15小時）可改善預(yù)后。吸入藥物（如沙美特羅+氟替卡松）為基礎(chǔ)治療，但氧療是關(guān)鍵；抗生素用于急性加重期。10.C解析：甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS4類（邊界不清、沙粒樣鈣化、血流豐富），F(xiàn)NA是明確良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)。甲狀腺功能反映功能狀態(tài)；核素掃描用于判斷結(jié)節(jié)功能；CT用于評估周圍組織侵犯。二、多項(xiàng)選擇題11.BCD解析：STEMI溶栓禁忌證包括：①絕對禁忌：腦出血史、近3個月缺血性卒中（非1年）、顱內(nèi)腫瘤、主動脈夾層、活動性出血、未控制的嚴(yán)重高血壓（＞180/110mmHg）；②相對禁忌：1年內(nèi)缺血性卒中、創(chuàng)傷/大手術(shù)＜3周等。12.ABCD解析：病理性黃疸特點(diǎn)：生后24小時內(nèi)出現(xiàn)；血清總膽紅素足月兒＞221μmol/L，早產(chǎn)兒＞257μmol/L；每日上升＞85μmol/L；持續(xù)時間足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周；退而復(fù)現(xiàn)；結(jié)合膽紅素＞34μmol/L。13.ABCD解析：肝性腦病誘因包括：上消化道出血（腸道產(chǎn)氨增加）、大量放腹水（電解質(zhì)紊亂）、感染（毒素增加）、高蛋白飲食（氨提供增加）、便秘、催眠鎮(zhèn)靜藥等。14.ABCD解析：重型再障診斷標(biāo)準(zhǔn)：①網(wǎng)織紅細(xì)胞＜15×10?/L；②中性粒細(xì)胞＜0.5×10?/L；③血小板＜20×10?/L；④骨髓增生廣泛重度減低（至少2個部位增生減低，非造血細(xì)胞增多）。15.ACD解析：急性胰腺炎手術(shù)適應(yīng)證：①膽源性胰腺炎合并膽道梗阻（需急診手術(shù)或ERCP）；②胰腺膿腫、感染性壞死；③經(jīng)非手術(shù)治療無效的重癥胰腺炎。胰腺假性囊腫直徑＞6cm且觀察6周未消退才考慮手術(shù)。三、案例分析題案例1答案：（1）診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）（2分）。診斷依據(jù)：①中年男性，急性起病，搬重物誘因；②胸骨后壓榨樣疼痛＞30分鐘，硝酸甘油無效；③心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高；④心肌損傷標(biāo)志物（cTnI、CK-MB）升高（3分）。（2）鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛（疼痛時間＜30分鐘，心肌酶正常）；②主動脈夾層（撕裂樣疼痛，雙上肢血壓差異大，超聲/CT可見夾層）；③急性肺栓塞（呼吸困難、D-二聚體升高，CTPA陽性）；④胃食管反流?。ㄅc體位相關(guān)，抑酸藥有效）（4分）。（3）急診處理原則：①一般治療：絕對臥床、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜止痛（嗎啡）（2分）；②再灌注治療：發(fā)病12小時內(nèi)首選PCI（若有條件），無條件者靜脈溶栓（rt-PA）（2分）；③抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）（1分）；④抗凝：普通肝素或低分子肝素（1分）；⑤控制危險因素：降壓（β受體阻滯劑）、控制血糖（胰島素）（1分）。案例2答案：（1）診斷：左側(cè)輸卵管妊娠破裂（2分）。診斷依據(jù)：①育齡女性，停經(jīng)40天，陰道流血、下腹痛；②宮頸舉痛、附件區(qū)包塊、后穹窿穿刺不凝血；③血β-hCG升高，超聲宮腔無孕囊、附件區(qū)包塊伴盆腔積液（4分）。（2）需補(bǔ)充檢查：①血常規(guī)（血紅蛋白評估貧血程度）（1分）；②凝血功能（排除凝血障礙）（1分）；③肝腎功能（評估手術(shù)耐受）（1分）；④血型+交叉配血（備血）（1分）。（3）治療方案：首選手術(shù)治療（患側(cè)輸卵管切除術(shù)或保守性手術(shù)）（2分）。依據(jù)：患者有腹腔內(nèi)出血（盆腔積液、后穹窿穿刺陽性），生命體征平穩(wěn)（BP100/65mmHg），但存在繼續(xù)出血風(fēng)險（β-hCG3500IU/L提示滋養(yǎng)細(xì)胞活躍）（3分）。若患者有生育要求、包塊＜4cm、無明顯內(nèi)出血，可考慮甲氨蝶呤（MTX）藥物治療（2分），但本例包塊4.2cm、盆腔積液深3.0cm，不符合藥物治療指征（3分）。四、簡答題16.COPD穩(wěn)定期治療原則：①教育與管理：戒煙、避免有害氣體吸入（1分）；②藥物治療：支氣管