中醫(yī)科病例書寫規(guī)范培訓(xùn)考核試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷中“中醫(yī)四診”記錄必須包含的內(nèi)容是：A.望、觸、叩、聽B.望、聞、問、切C.視、觸、叩、聽D.望、嗅、按、切答案：B2.住院病歷中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：B3.中醫(yī)病歷中“主訴”的書寫要求是：A.描述患者感受最明顯或最痛苦的癥狀/體征及持續(xù)時(shí)間B.記錄疾病診斷名稱C.包含實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果D.使用西醫(yī)病名為主答案：A4.中醫(yī)辨證分析中，“證型”的確定應(yīng)基于：A.西醫(yī)病理檢查結(jié)果B.中醫(yī)四診資料綜合分析C.患者主觀描述D.既往治療效果答案：B5.病程記錄中，“上級醫(yī)師查房記錄”需由具有什么資質(zhì)的醫(yī)師審閱簽名？A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師以上C.實(shí)習(xí)醫(yī)師D.試用期醫(yī)師答案：B6.中醫(yī)病歷中“舌象”“脈象”的記錄應(yīng)：A.僅記錄異常表現(xiàn)B.無論異常與否均需客觀描述C.省略正常舌脈D.按教科書模板統(tǒng)一填寫答案：B7.手術(shù)記錄中，中醫(yī)特色需體現(xiàn)的內(nèi)容是：A.術(shù)中中醫(yī)證候變化觀察B.手術(shù)器械型號C.麻醉方式D.出血量統(tǒng)計(jì)答案：A8.出院記錄中，“中醫(yī)調(diào)護(hù)指導(dǎo)”應(yīng)包含：A.飲食禁忌、情志調(diào)攝、穴位按摩建議B.僅藥物服用方法C.西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃D.實(shí)驗(yàn)室復(fù)查時(shí)間答案：A9.中醫(yī)病歷中“現(xiàn)病史”書寫時(shí)，需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容是：A.出生地及職業(yè)B.癥狀發(fā)生的誘因、性質(zhì)、演變及中醫(yī)治療經(jīng)過C.家族遺傳病史D.過敏史答案：B10.電子病歷修改時(shí)，必須保留的痕跡是：A.修改人簽名B.修改時(shí)間C.原內(nèi)容D.以上均是答案：D二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.中醫(yī)住院病歷必須包含的核心內(nèi)容有：A.中醫(yī)四診記錄B.中醫(yī)辨證分析C.西醫(yī)診斷D.中醫(yī)治法及方藥答案：ABD2.門（急）診病歷中“中醫(yī)特色記錄”應(yīng)包括：A.舌象、脈象B.中醫(yī)體質(zhì)辨識C.針灸穴位選擇D.推拿手法描述答案：ABCD3.病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.患者病情變化及中醫(yī)證候演變B.輔助檢查結(jié)果分析C.調(diào)整中醫(yī)治法的依據(jù)D.上級醫(yī)師對辨證的修正意見答案：ABCD4.中醫(yī)鑒別診斷需體現(xiàn)的要點(diǎn)有：A.與中醫(yī)相似證型的鑒別（如“肝陽上亢”與“肝火熾盛”）B.與西醫(yī)疾病的鑒別（如“眩暈”與“高血壓病”）C.結(jié)合四診資料分析差異D.僅記錄西醫(yī)鑒別答案：ABC5.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.使用規(guī)范漢字及中醫(yī)術(shù)語C.避免主觀臆斷D.上級醫(yī)師可代實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名答案：ABC6.中醫(yī)“既往史”記錄需包含：A.既往中醫(yī)治療史（如中藥、針灸）B.手術(shù)史及術(shù)后中醫(yī)調(diào)理情況C.預(yù)防接種史D.輸血史答案：ABCD7.中醫(yī)“方藥記錄”的規(guī)范要求是：A.明確方劑名稱（如“龍膽瀉肝湯”）B.標(biāo)注藥物劑量（如“黃芩10g”）C.說明煎服方法（如“水煎服，日1劑”）D.僅寫“中藥”而不具體列方答案：ABC8.搶救記錄的書寫要求包括：A.記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘B.體現(xiàn)中醫(yī)急救措施（如艾灸、中藥灌腸）C.記錄參加搶救的中醫(yī)醫(yī)師姓名及職稱D.搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記答案：ABC9.中醫(yī)“辨證分析”的內(nèi)容應(yīng)包括：A.病因病機(jī)（如“外感風(fēng)寒，肺失宣肅”）B.四診資料歸納（如“惡寒重、發(fā)熱輕，苔薄白，脈浮緊”）C.證型確定（如“風(fēng)寒束肺證”）D.預(yù)后判斷答案：ABC10.病歷修改的規(guī)范是：A.錯(cuò)字用雙線劃去，保留原記錄清晰可辨B.修改人需簽名并注明修改時(shí)間C.電子病歷禁止刪除原內(nèi)容D.實(shí)習(xí)醫(yī)師可獨(dú)立修改上級醫(yī)師記錄答案：ABC三、判斷題（每題2分，共20分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.主訴可以書寫為“反復(fù)頭痛3年，加重伴嘔吐1天”。（）答案：√2.中醫(yī)病歷中，“舌淡紅、苔薄白”屬于正常舌象，無需記錄。（）答案：×3.首次病程記錄中，“中醫(yī)診斷”應(yīng)包含病名和證型（如“頭痛·肝陽上亢證”）。（）答案：√4.上級醫(yī)師查房記錄中，實(shí)習(xí)醫(yī)師可代主治醫(yī)師簽名。（）答案：×5.現(xiàn)病史中需記錄患者發(fā)病后到入院前的所有中醫(yī)治療經(jīng)過（如自行服用“感冒清熱顆粒”）。（）答案：√6.中醫(yī)“辨證分析”可以僅寫“符合中醫(yī)某某證”，無需詳細(xì)闡述病機(jī)。（）答案：×7.手術(shù)記錄中，中醫(yī)特色需記錄術(shù)中患者的面色、汗出、脈象等變化。（）答案：√8.出院記錄中，“中醫(yī)調(diào)護(hù)”可簡化為“忌辛辣”，無需具體指導(dǎo)。（）答案：×9.電子病歷中，實(shí)習(xí)醫(yī)師錄入的內(nèi)容需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名后生效。（）答案：√10.中醫(yī)病歷中，“西醫(yī)診斷”可省略，僅記錄中醫(yī)病名。（）答案：×四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述中醫(yī)病歷與西醫(yī)病歷的核心區(qū)別。答案：中醫(yī)病歷需突出“辨證論治”特色，必須包含四診（望、聞、問、切）詳細(xì)記錄、中醫(yī)病因病機(jī)分析、證型診斷、中醫(yī)治法（如“疏風(fēng)散寒”“清熱利濕”）及方藥（包括方劑名、藥物組成、劑量、煎服法），同時(shí)注重體質(zhì)辨識、情志調(diào)護(hù)等中醫(yī)特色內(nèi)容；西醫(yī)病歷以疾病病理生理為核心，側(cè)重實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)操作等客觀指標(biāo)。2.首次病程記錄的結(jié)構(gòu)應(yīng)包含哪些內(nèi)容？答案：①病例特點(diǎn)：歸納患者四診信息（癥狀、舌脈）及輔助檢查結(jié)果；②中醫(yī)診斷（病名+證型）及診斷依據(jù)：結(jié)合四診資料分析病因病機(jī)；③西醫(yī)診斷及診斷依據(jù)：依據(jù)病史、檢查結(jié)果；④鑒別診斷：包括中醫(yī)相似證型（如“胃痛·寒邪客胃證”與“胃痛·飲食積滯證”）及相關(guān)西醫(yī)疾?。ㄈ纭跋詽儭迸c“慢性胃炎”）；⑤診療計(jì)劃：中醫(yī)治療（方藥、針灸等）及西醫(yī)輔助治療（如補(bǔ)液、檢查）。3.中醫(yī)“四診記錄”的具體要求是什么？答案：①望診：記錄神色、形態(tài)、舌象（舌色、舌形、舌苔）、分泌物/排泄物（如痰、便的色質(zhì)）；②聞診：記錄語言、呼吸、咳嗽等聲音特點(diǎn)及異常氣味；③問診：按十問歌順序記錄主癥誘因、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀（如“是否惡寒發(fā)熱”“有無口干口苦”），飲食、睡眠、二便情況；④切診：記錄脈象（如“浮緊脈”“弦滑脈”）及觸診（如腹部壓痛部位、性質(zhì)）。需客觀描述，避免主觀判斷（如“舌淡紅”而非“舌正常”）。4.中醫(yī)鑒別診斷的“中醫(yī)特色”體現(xiàn)在哪些方面？答案：①證型鑒別：針對同一中醫(yī)病名的不同證型（如“眩暈·肝陽上亢證”與“眩暈·氣血虧虛證”），結(jié)合四診資料分析差異（如前者見頭痛、面紅、脈弦，后者見乏力、舌淡、脈細(xì)）；②病因鑒別：區(qū)分外感與內(nèi)傷（如“咳嗽·風(fēng)寒襲肺證”因外感風(fēng)寒，“咳嗽·肺陰虧虛證”因久病傷陰）；③病位鑒別：明確病變臟腑（如“脅痛·肝郁氣滯證”病在肝，“脅痛·肝膽濕熱證”病在肝膽）。5.簡述病歷質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。答案：①時(shí)效性控制：確保首次病程、出院記錄等在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（如入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程）；②內(nèi)容完整性：檢查是否包含四診記錄、辨證分析、治法方藥等核心要素；③術(shù)語規(guī)范性：使用《中醫(yī)病證分類與代碼》規(guī)范病名、證型，避免口語化表述（如“上火”應(yīng)寫“肝火上炎”）；④簽名有效性：實(shí)習(xí)/試用期醫(yī)師記錄需經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名；⑤修改合規(guī)性：錯(cuò)字用雙線劃改，保留原內(nèi)容，修改人簽名并注明時(shí)間；⑥電子病歷管理：設(shè)置操作權(quán)限，禁止刪除原記錄，確?？勺匪?。五、病例分析題（共20分）請仔細(xì)閱讀以下模擬病歷，指出其中存在的5處以上書寫錯(cuò)誤，并說明正確寫法?；颊邚垺痢?，男，56歲，因“頭痛2天”于2023年10月8日10:00入院。門（急）診病歷患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，自行服用“去痛片”緩解不明顯，未系統(tǒng)診治。既往有“高血壓”史5年，未規(guī)律服藥。入院記錄（2023年10月8日15:00完成）：-主訴：頭痛。-現(xiàn)病史：患者2天前頭痛，無惡心嘔吐，無肢體麻木。-中醫(yī)四診：神清，精神可，未記錄舌脈。-中醫(yī)辨證分析：患者年老體衰，故發(fā)頭痛。-中醫(yī)診斷：頭痛。-西醫(yī)診斷：高血壓病。-診療計(jì)劃：給予“天麻鉤藤飲”加減，具體藥物未列；建議監(jiān)測血壓。首次病程記錄（2023年10月8日20:00完成）：-病例特點(diǎn)：僅記錄“頭痛2天，高血壓史”。-鑒別診斷：未提及中醫(yī)證型鑒別。-上級醫(yī)師簽名：未填寫。答案及解析：1.主訴書寫不規(guī)范：原主訴“頭痛”未包含癥狀持續(xù)時(shí)間。正確寫法應(yīng)為“頭痛2天”。2.現(xiàn)病史內(nèi)容不完整：未記錄頭痛的性質(zhì)（如“脹痛”“刺痛”）、部位（如“前額”“兩側(cè)”）、誘因（如“情緒激動(dòng)后發(fā)作”）、加重/緩解因素（如“休息后減輕”）及入院前中醫(yī)治療經(jīng)過（如是否服用中藥）。需補(bǔ)充具體細(xì)節(jié)，如“患者10月6日晨起后出現(xiàn)雙側(cè)顳部脹痛，情緒激動(dòng)時(shí)加重，休息后稍緩解，未服用中藥”。3.中醫(yī)四診記錄缺失：未記錄舌象、脈象（如“舌暗紅、苔薄黃，脈弦數(shù)”）及其他四診信息（如“面色潮紅”“語聲稍急”）。需補(bǔ)充完整，體現(xiàn)辨證依據(jù)。4.中醫(yī)辨證分析籠統(tǒng)：原分析“年老體衰，故發(fā)頭痛”未結(jié)合四診資料分析具體病機(jī)。正確分析應(yīng)如：“患者年近六旬，肝陽易亢，近日情緒波動(dòng)，引動(dòng)肝陽上擾清竅，故見頭痛（雙側(cè)顳部脹痛）；肝陽偏亢則面紅、脈弦；熱灼津液則口干、苔薄黃，屬‘頭痛·肝陽上亢證’”。5.中醫(yī)診斷不完整：未標(biāo)注證型，僅寫“頭痛”。正確診斷應(yīng)為“頭痛·肝陽上亢證”。6.方藥記錄不規(guī)范：“天麻鉤藤飲加減”未列具體藥物及劑量（如“天麻10g、鉤藤15g（后下）、石決明30g（先煎）”），未說明煎服方法（如“水煎服，日1劑，分2次溫服”）。需詳細(xì)記錄。7.首次病程記錄超時(shí)：患者10月8日10:00入院，首次病程應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)