衢州市人民醫(yī)院「老年共病」管理模式與決策考核一、單選題（共10題，每題2分，合計(jì)20分）1.衢州市人民醫(yī)院在老年共病管理中，首要強(qiáng)調(diào)的管理原則是？A.以藥物治療為主，非藥物治療為輔B.強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)，綜合管理C.以癥狀控制為主，忽略患者生活質(zhì)量D.僅關(guān)注單一疾病的治療，忽略共病關(guān)聯(lián)2.在衢州地區(qū)，老年高血壓患者最常見的合并癥是？A.糖尿病腎病B.心力衰竭C.睡眠呼吸暫停綜合征D.腦卒中后遺癥3.衢州市人民醫(yī)院老年共病管理中，哪種評(píng)估工具最適用于評(píng)估患者認(rèn)知功能？A.Mini-MentalStateExamination(MMSE)B.GeriatricDepressionScale(GDS)C.ActivitiesofDailyLiving(ADL)ScaleD.CharlsonComorbidityIndex4.衢州地區(qū)老年人慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并焦慮抑郁的比例約為？A.20%B.35%C.50%D.65%5.在老年共病管理中，衢州市人民醫(yī)院推薦的核心藥物類別是？A.雙重降壓藥聯(lián)合使用B.單一藥物大劑量使用C.多種藥物低劑量聯(lián)合（多重用藥）D.僅使用非處方藥6.衢州地區(qū)社區(qū)老年共病管理中，哪種服務(wù)模式被證明最有效？A.住院管理為主，社區(qū)隨訪為輔B.家庭醫(yī)生簽約+定期健康檢查C.僅依賴患者家屬自行管理D.醫(yī)院主導(dǎo)的集中干預(yù)7.老年糖尿病患者合并腎功能不全時(shí)，衢州市人民醫(yī)院推薦的首選降糖藥物是？A.磺脲類藥物B.格列奈類藥物C.DPP-4抑制劑D.SGLT-2抑制劑8.衢州地區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)最高的合并癥是？A.糖尿病神經(jīng)病變B.慢性阻塞性肺疾病C.腦血管病后遺癥D.腎功能衰竭9.衢州市人民醫(yī)院老年共病管理中，哪種溝通方式最適合與認(rèn)知障礙患者交流？A.書面指示B.簡潔口頭指令C.使用圖片或手勢(shì)輔助D.長時(shí)間詳細(xì)解釋10.老年心力衰竭合并重度貧血時(shí)，衢州地區(qū)醫(yī)院常用的治療策略是？A.大劑量鐵劑補(bǔ)充B.限制液體入量+謹(jǐn)慎使用利尿劑C.立即輸血治療D.僅觀察，無需干預(yù)二、多選題（共5題，每題3分，合計(jì)15分）1.衢州市人民醫(yī)院老年共病管理中，以下哪些屬于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的核心成員？A.內(nèi)科醫(yī)生B.藥物師C.營養(yǎng)師D.物理治療師E.社區(qū)護(hù)士2.老年患者合并兩種以上慢性病時(shí)，衢州地區(qū)醫(yī)院強(qiáng)調(diào)的用藥原則包括？A.避免藥物相互作用B.優(yōu)先使用單一長效藥物C.根據(jù)患者腎功能調(diào)整劑量D.定期評(píng)估藥物療效與不良反應(yīng)E.減少用藥種類以簡化管理3.衢州地區(qū)老年人常見的共病組合包括？A.高血壓+糖尿病+冠心病B.慢性阻塞性肺疾病+心力衰竭C.腦卒中后遺癥+認(rèn)知障礙D.腎功能衰竭+骨質(zhì)疏松E.睡眠呼吸暫停綜合征+焦慮癥4.衢州市人民醫(yī)院在老年共病管理中，以下哪些屬于非藥物治療措施？A.藥物調(diào)整B.運(yùn)動(dòng)療法C.認(rèn)知行為干預(yù)D.營養(yǎng)指導(dǎo)E.跌倒預(yù)防訓(xùn)練5.老年共病管理中，衢州地區(qū)醫(yī)院特別關(guān)注的合并癥包括？A.心力衰竭B.慢性腎病C.甲狀腺功能減退D.精神心理問題（如抑郁、焦慮）E.營養(yǎng)不良三、案例分析題（共3題，每題10分，合計(jì)30分）1.案例背景：患者張先生，78歲，衢州本地居民。主訴：高血壓15年，近1年出現(xiàn)記憶力下降、易疲勞。查體：血壓180/95mmHg，輕度認(rèn)知障礙（MMSE評(píng)分18分），慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史，輕度腎功能不全（eGFR60mL/min/1.73m2）。目前服用氨氯地平、二甲雙胍、沙丁胺醇、螺內(nèi)酯等藥物。問題：-該患者屬于哪種共病管理模式？請(qǐng)說明理由。-在藥物管理中，應(yīng)優(yōu)先調(diào)整哪種藥物？為什么？-非藥物治療方面，建議采取哪些措施？2.案例背景：患者李女士，75歲，衢州農(nóng)村居民。主訴：糖尿病10年，近半年出現(xiàn)反復(fù)低血糖（空腹血糖3.5mmol/L），伴頭暈、心悸。查體：血糖波動(dòng)大，血壓130/80mmHg，輕度腎功能不全（eGFR65mL/min/1.73m2），無吸煙飲酒史。目前服用格列美脲、阿司匹林。問題：-該患者低血糖的原因可能是什么？-在藥物管理中，應(yīng)如何調(diào)整降糖方案？-結(jié)合衢州地區(qū)老年人特點(diǎn)，如何預(yù)防低血糖相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)？3.案例背景：患者王先生，82歲，衢州城鎮(zhèn)退休職工。主訴：心力衰竭3年，近期因感染住院，出院后出現(xiàn)跌倒（伴左髖部輕微骨折）。查體：血壓120/70mmHg，心功能分級(jí)NYHAII級(jí)，認(rèn)知正常，存在輕度肌少癥。目前服用螺內(nèi)酯、依那普利、阿司匹林。問題：-該患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素有哪些？-在出院后管理中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些問題？-如何優(yōu)化藥物治療方案以減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)？四、簡答題（共2題，每題10分，合計(jì)20分）1.簡述衢州市人民醫(yī)院老年共病管理的核心流程，并說明如何實(shí)現(xiàn)“醫(yī)防融合”。2.結(jié)合衢州地區(qū)老年人特點(diǎn)，分析老年共病管理中面臨的挑戰(zhàn)，并提出至少三種應(yīng)對(duì)策略。五、論述題（1題，15分）衢州市人民醫(yī)院在老年共病管理中，如何通過多學(xué)科協(xié)作（MDT）提升醫(yī)療質(zhì)量？請(qǐng)結(jié)合實(shí)際案例或管理工具（如CarePlan、CarePathway）進(jìn)行分析。答案與解析一、單選題答案與解析1.B-解析：衢州市人民醫(yī)院老年共病管理強(qiáng)調(diào)“早期干預(yù)、綜合管理”，涵蓋藥物治療、非藥物治療、心理支持等多維度，而非單一治療模式。2.A-解析：衢州地區(qū)老年人高血壓合并糖尿病腎病的比例較高，與當(dāng)?shù)仫嬍辰Y(jié)構(gòu)（高鹽高糖）及老齡化趨勢(shì)相關(guān)。3.A-解析：MMSE是評(píng)估老年認(rèn)知功能的常用工具，衢州地區(qū)醫(yī)院優(yōu)先推薦該量表進(jìn)行篩查。4.C-解析：衢州地區(qū)老年人COPD合并焦慮抑郁的比例高達(dá)50%，與慢性病長期管理壓力有關(guān)。5.C-解析：多重用藥（多重藥物低劑量聯(lián)合）是衢州地區(qū)醫(yī)院推薦的核心策略，以減少藥物不良反應(yīng)。6.B-解析：家庭醫(yī)生簽約+定期健康檢查的社區(qū)服務(wù)模式在衢州地區(qū)被證明最有效，符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源分布特點(diǎn)。7.D-解析：SGLT-2抑制劑對(duì)腎功能不全患者更安全，衢州地區(qū)醫(yī)院優(yōu)先推薦該類藥物。8.C-解析：腦血管病后遺癥導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)、平衡能力下降，是衢州老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)最高的合并癥。9.C-解析：認(rèn)知障礙患者溝通困難，衢州地區(qū)醫(yī)院推薦使用圖片或手勢(shì)輔助交流。10.B-解析：老年心衰合并貧血時(shí)，衢州地區(qū)醫(yī)院強(qiáng)調(diào)限制液體入量+謹(jǐn)慎使用利尿劑，避免加重腎功能損害。二、多選題答案與解析1.A,B,C,D,E-解析：衢州地區(qū)醫(yī)院MDT團(tuán)隊(duì)包括內(nèi)科醫(yī)生、藥物師、營養(yǎng)師、物理治療師和社區(qū)護(hù)士，實(shí)現(xiàn)多維度協(xié)作。2.A,C,D-解析：多重用藥管理強(qiáng)調(diào)避免藥物相互作用、根據(jù)腎功能調(diào)整劑量、定期評(píng)估療效，衢州醫(yī)院優(yōu)先采用這些原則。3.A,B,C,D,E-解析：衢州老年人常見共病組合包括高血壓+糖尿病+冠心病、COPD+心衰、腦卒中+認(rèn)知障礙等。4.B,C,D,E-解析：非藥物治療包括運(yùn)動(dòng)療法、認(rèn)知行為干預(yù)、營養(yǎng)指導(dǎo)、跌倒預(yù)防訓(xùn)練，衢州醫(yī)院重點(diǎn)推廣這些措施。5.A,B,D,E-解析：衢州地區(qū)醫(yī)院關(guān)注心力衰竭、慢性腎病、精神心理問題、營養(yǎng)不良等共病，這些因素直接影響老年生活質(zhì)量。三、案例分析題答案與解析1.答案：-共病管理模式：屬于“醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)”模式，理由是該患者需住院治療+社區(qū)隨訪管理，符合衢州地區(qū)分級(jí)診療政策。-藥物調(diào)整：優(yōu)先調(diào)整螺內(nèi)酯，因腎功能不全時(shí)該藥可能加重電解質(zhì)紊亂，建議改為美托洛爾或卡維地洛。-非藥物治療：運(yùn)動(dòng)療法（低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)）、認(rèn)知訓(xùn)練（如記憶游戲）、家庭環(huán)境改造（防跌倒措施）、營養(yǎng)支持（高蛋白低鹽飲食）。2.答案：-低血糖原因：可能因格列美脲劑量過高+飲食不規(guī)律，或合并使用SGLT-2抑制劑影響糖代謝。-藥物調(diào)整：減少格列美脲劑量，或改為GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽），結(jié)合餐時(shí)血糖監(jiān)測(cè)。-風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防：衢州地區(qū)老年人需加強(qiáng)健康教育（識(shí)別低血糖癥狀），社區(qū)醫(yī)生定期隨訪。3.答案：-跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素：心衰導(dǎo)致頭暈、肌少癥致平衡能力下降、藥物（如阿司匹林）影響凝血功能。-重點(diǎn)關(guān)注問題：用藥依從性、跌倒預(yù)防（如使用助行器）、肌少癥康復(fù)訓(xùn)練。-藥物優(yōu)化：調(diào)整利尿劑劑量，避免過度利尿?qū)е卵獕哼^低；評(píng)估抗血小板藥物必要性。四、簡答題答案與解析1.核心流程與醫(yī)防融合：-流程：篩查（社區(qū)+醫(yī)院）→評(píng)估（多學(xué)科會(huì)診）→制定個(gè)體化方案（藥物+非藥物）→隨訪（醫(yī)院+社區(qū)）→效果評(píng)估。-醫(yī)防融合：通過家庭醫(yī)生簽約、慢病管理APP、社區(qū)健康講座等方式，將預(yù)防性干預(yù)嵌入日常診療中。2.挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略：-挑戰(zhàn)：合并癥管理復(fù)雜、多重用藥風(fēng)險(xiǎn)高、農(nóng)村地區(qū)資源不足、老年人依從性差。-策略：推廣MDT、優(yōu)化用藥指南、加強(qiáng)基層培訓(xùn)、利用信息化工具（如電子病歷共享）。五、論述題答案與解析衢州醫(yī)院通過MDT提升共病管理質(zhì)量：-案例：某患者同時(shí)患