眼科疾病近視眼診療規(guī)范一、引言近視眼是一種常見的眼科疾病，在全球范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率，尤其在亞洲等地區(qū)更為普遍。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，如長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼、電子設(shè)備的廣泛使用等，近視眼的患病率呈現(xiàn)出逐年上升且低齡化的趨勢(shì)。近視眼不僅會(huì)影響患者的日常生活和學(xué)習(xí)，還可能引發(fā)一系列嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變等，對(duì)患者的視覺健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。因此，規(guī)范近視眼的診療對(duì)于控制近視進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。二、近視眼的定義與分類（一）定義近視眼是指在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前的一種屈光不正狀態(tài)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是眼睛看遠(yuǎn)處物體時(shí)成像模糊，而看近處物體相對(duì)清晰。（二）分類1.按屈光成分分類-軸性近視：是最常見的類型，主要由于眼球前后徑（眼軸）過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致光線聚焦在視網(wǎng)膜前方。眼軸每增長(zhǎng)1mm，約增加-3.00D的近視度數(shù)。-屈光性近視：是由于角膜或晶狀體的曲率過(guò)大，或者晶狀體的屈光力過(guò)強(qiáng)，使光線聚焦在視網(wǎng)膜之前。常見原因包括圓錐角膜、球形晶狀體等。2.按近視度數(shù)分類-輕度近視：近視度數(shù)小于-3.00D。-中度近視：近視度數(shù)在-3.00D至-6.00D之間。-高度近視：近視度數(shù)大于-6.00D。高度近視患者除了視力明顯下降外，還更容易出現(xiàn)眼底病變等并發(fā)癥。3.按病程進(jìn)展和病理變化分類-單純性近視：一般起病較早，多在青春期前后發(fā)病，進(jìn)展緩慢，近視度數(shù)一般在成年后趨于穩(wěn)定，眼底通常無(wú)明顯病理改變。-病理性近視：發(fā)病年齡較早，進(jìn)展迅速，近視度數(shù)往往較高且持續(xù)增長(zhǎng)，成年后也難以穩(wěn)定。常伴有眼底的退行性病變，如視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、黃斑病變等，嚴(yán)重影響視力。三、近視眼的診斷（一）病史采集詳細(xì)的病史采集是診斷近視眼的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)患者的年齡、近視發(fā)生的時(shí)間、近視度數(shù)的變化情況、用眼習(xí)慣（如每天近距離用眼時(shí)間、閱讀距離、使用電子設(shè)備的頻率等）、家族近視史等。了解這些信息有助于判斷近視的類型和可能的發(fā)病原因。例如，有家族性高度近視史的患者，患病理性近視的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。（二）癥狀評(píng)估近視眼患者主要的癥狀是遠(yuǎn)視力下降，表現(xiàn)為看遠(yuǎn)處物體模糊不清，如看不清黑板上的字跡、遠(yuǎn)處的路標(biāo)等。部分患者可能會(huì)出現(xiàn)視疲勞癥狀，如眼脹、眼痛、頭痛、視物重影等，尤其是在長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼后更為明顯。此外，高度近視患者還可能出現(xiàn)飛蚊癥，即眼前有黑影飄動(dòng)，這是由于玻璃體液化、混濁所致。（三）眼部檢查1.視力檢查-遠(yuǎn)視力檢查：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表或?qū)?shù)視力表進(jìn)行檢查，是評(píng)估近視患者視力狀況的基本方法。正常遠(yuǎn)視力一般為1.0及以上。-近視力檢查：使用近視力表檢查，通常在距離眼睛33cm處進(jìn)行。近視力檢查有助于了解患者的調(diào)節(jié)功能和閱讀能力。2.驗(yàn)光檢查-客觀驗(yàn)光：常用的方法包括電腦驗(yàn)光和檢影驗(yàn)光。電腦驗(yàn)光操作簡(jiǎn)便、快速，但結(jié)果可能存在一定誤差，一般作為初步篩查。檢影驗(yàn)光則是一種更準(zhǔn)確的客觀驗(yàn)光方法，通過(guò)觀察視網(wǎng)膜反光的情況來(lái)確定屈光度數(shù)，尤其適用于兒童和不能配合主觀驗(yàn)光的患者。-主觀驗(yàn)光：是在客觀驗(yàn)光的基礎(chǔ)上，讓患者通過(guò)試戴鏡片來(lái)確定最清晰、最舒適的視力矯正度數(shù)。主觀驗(yàn)光需要患者的密切配合，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到最佳的矯正效果。-散瞳驗(yàn)光：對(duì)于兒童和青少年患者，散瞳驗(yàn)光是診斷近視的重要方法。散瞳的目的是麻痹睫狀肌，消除調(diào)節(jié)因素對(duì)驗(yàn)光結(jié)果的影響，從而獲得更準(zhǔn)確的屈光度數(shù)。常用的散瞳藥物有阿托品眼膏、托吡卡胺滴眼液等。阿托品眼膏散瞳作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，適用于年齡較小、調(diào)節(jié)力較強(qiáng)的兒童；托吡卡胺滴眼液散瞳作用較弱，持續(xù)時(shí)間較短，一般用于年齡較大的兒童和青少年。3.眼部生物測(cè)量-眼軸測(cè)量：采用光學(xué)相干生物測(cè)量?jī)x等設(shè)備測(cè)量眼球的前后徑長(zhǎng)度。眼軸長(zhǎng)度的變化與近視的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，定期測(cè)量眼軸長(zhǎng)度有助于監(jiān)測(cè)近視的進(jìn)展情況。-角膜曲率測(cè)量：通過(guò)角膜曲率計(jì)或角膜地形圖儀測(cè)量角膜的曲率半徑和曲率度數(shù)。了解角膜的曲率情況對(duì)于判斷近視的類型（如是否為屈光性近視）以及選擇合適的矯正方法具有重要意義。4.眼底檢查對(duì)于近視患者，尤其是高度近視患者，眼底檢查至關(guān)重要。醫(yī)生通常使用直接檢眼鏡、間接檢眼鏡或眼底照相設(shè)備等檢查眼底情況。觀察視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)是否存在病變，如視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變等。早期發(fā)現(xiàn)眼底病變并及時(shí)進(jìn)行治療，可以有效避免視力的進(jìn)一步損害。四、近視眼的治療（一）光學(xué)矯正1.框架眼鏡框架眼鏡是最常見、最安全的近視矯正方法。它通過(guò)合適度數(shù)的鏡片來(lái)矯正近視，使光線能夠準(zhǔn)確聚焦在視網(wǎng)膜上，從而提高視力。選擇框架眼鏡時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的驗(yàn)光結(jié)果選擇合適的鏡片度數(shù)，同時(shí)要考慮鏡片的材質(zhì)、折射率、阿貝數(shù)等因素。一般來(lái)說(shuō)，折射率越高，鏡片越薄，但阿貝數(shù)可能會(huì)相對(duì)較低，色散現(xiàn)象可能會(huì)更明顯。此外，鏡框的大小、形狀和材質(zhì)也應(yīng)根據(jù)患者的臉型、佩戴舒適度等進(jìn)行選擇。2.角膜接觸鏡-軟性角膜接觸鏡：質(zhì)地柔軟，佩戴舒適，適應(yīng)期短。但透氣性相對(duì)較差，長(zhǎng)時(shí)間佩戴可能會(huì)導(dǎo)致角膜缺氧，引起角膜水腫、感染等并發(fā)癥。因此，佩戴軟性角膜接觸鏡時(shí)應(yīng)注意正確的佩戴方法和衛(wèi)生護(hù)理，嚴(yán)格按照規(guī)定的時(shí)間更換鏡片。-硬性透氣性角膜接觸鏡（RGP）：具有良好的透氣性和光學(xué)性能，能夠有效矯正近視，控制近視的進(jìn)展。尤其適用于高度近視、散光患者。RGP需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行驗(yàn)配，佩戴初期可能會(huì)有一定的異物感，但適應(yīng)后舒適度較好。-角膜塑形鏡（OK鏡）：是一種特殊設(shè)計(jì)的硬性角膜接觸鏡，通過(guò)夜間佩戴，改變角膜的形態(tài)，暫時(shí)降低近視度數(shù)，白天無(wú)需佩戴眼鏡即可獲得清晰的視力。同時(shí)，研究表明角膜塑形鏡在一定程度上可以延緩近視的進(jìn)展，尤其適用于青少年近視患者。但角膜塑形鏡的驗(yàn)配要求較高，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，佩戴過(guò)程中也需要密切隨訪，以確保佩戴安全和效果。（二）藥物治療1.低濃度阿托品滴眼液：近年來(lái)，低濃度阿托品滴眼液在近視防控方面受到了廣泛關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，低濃度（如0.01%）阿托品滴眼液可以有效延緩近視的進(jìn)展，其作用機(jī)制可能與抑制眼球的生長(zhǎng)和調(diào)節(jié)痙攣有關(guān)。使用低濃度阿托品滴眼液可能會(huì)出現(xiàn)一些輕微的不良反應(yīng)，如瞳孔散大、畏光、視近模糊等，但這些癥狀一般在停藥后會(huì)逐漸消失。2.其他藥物：目前還有一些藥物正在研究中，如哌侖西平滴眼液等，其在近視防控方面的效果和安全性還需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。（三）手術(shù)治療1.角膜屈光手術(shù)-準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）：是目前最常用的角膜屈光手術(shù)方法之一。該手術(shù)通過(guò)制作角膜瓣，然后用準(zhǔn)分子激光切削角膜基質(zhì)層，改變角膜的曲率，從而矯正近視。LASIK手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、視力恢復(fù)快、效果穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，但也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥、干眼等。-全飛秒激光微小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)（SMILE）：是一種更為先進(jìn)的角膜屈光手術(shù)技術(shù)。該手術(shù)無(wú)需制作角膜瓣，直接用全飛秒激光在角膜基質(zhì)層內(nèi)制作一個(gè)透鏡，然后通過(guò)微小切口將透鏡取出，達(dá)到矯正近視的目的。SMILE手術(shù)具有切口小、角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性好、干眼發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)手術(shù)設(shè)備和醫(yī)生的技術(shù)要求較高。2.眼內(nèi)屈光手術(shù)-有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)（ICL）：適用于高度近視、角膜厚度較薄或不適合進(jìn)行角膜屈光手術(shù)的患者。該手術(shù)是將一種特殊設(shè)計(jì)的人工晶狀體植入眼內(nèi)，以矯正近視。ICL手術(shù)具有可逆性，不損傷角膜，術(shù)后視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但也存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如眼內(nèi)感染、白內(nèi)障、青光眼等。-晶狀體置換術(shù)：主要用于年齡較大、合并有白內(nèi)障的近視患者。通過(guò)手術(shù)將混濁的晶狀體摘除，然后植入人工晶狀體，同時(shí)矯正近視和白內(nèi)障。五、近視眼的預(yù)防和控制（一）改善用眼環(huán)境保持良好的用眼環(huán)境對(duì)于預(yù)防近視眼的發(fā)生和發(fā)展至關(guān)重要。應(yīng)保證室內(nèi)光線充足、均勻，避免在過(guò)強(qiáng)或過(guò)暗的光線下閱讀和學(xué)習(xí)。使用臺(tái)燈時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)頻閃、色溫適宜的燈具，并將光線均勻地照射在書本或工作面上。同時(shí)，要注意閱讀和書寫的姿勢(shì)，保持眼睛與書本的距離在33cm左右，避免躺著、趴著或在晃動(dòng)的車廂內(nèi)閱讀。（二）增加戶外活動(dòng)時(shí)間大量研究表明，增加戶外活動(dòng)時(shí)間是預(yù)防近視的有效措施之一。戶外活動(dòng)可以使眼睛暴露在自然光線中，促進(jìn)視網(wǎng)膜分泌多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)，抑制眼球的生長(zhǎng)，從而延緩近視的發(fā)生和發(fā)展。建議兒童和青少年每天戶外活動(dòng)時(shí)間不少于2小時(shí)。（三）合理安排用眼時(shí)間減少長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼，避免連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間閱讀、使用電子設(shè)備等。每連續(xù)近距離用眼30-40分鐘，應(yīng)休息10-15分鐘，可以向遠(yuǎn)處眺望或進(jìn)行眼保健操，緩解眼睛疲勞。同時(shí)，要控制使用電子設(shè)備的時(shí)間，尤其是兒童，每天使用電子設(shè)備的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。（四）定期眼部檢查定期進(jìn)行眼部檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)近視的發(fā)生和進(jìn)展情況，以便采取相應(yīng)的干預(yù)措施。建議兒童和青少年每半年進(jìn)行一次眼部檢查，包括視力檢查、驗(yàn)光檢查、眼軸測(cè)量等。對(duì)于成年人，也應(yīng)每年進(jìn)行一次眼部檢查，尤其是高度近視患者，更要密切關(guān)注眼底情況。六、隨訪與管理對(duì)于近視患者，尤其是青少年患者，定期隨訪和管理是非常重要的。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的近視類型、治療方法和近視進(jìn)展情況制定個(gè)性化的隨訪計(jì)劃。一般來(lái)說(shuō)，佩戴框架眼鏡或角膜接觸鏡的患者應(yīng)每3-6個(gè)月進(jìn)行一次復(fù)查，檢查視力、鏡片度數(shù)是否合適、角膜健康狀況等。使用低濃度阿托品滴眼液的患者，應(yīng)定期評(píng)估近視