急診科危重病患生命支持教程演講人：日期:06后續(xù)支持與整合目錄01概述與原則02初始快速評(píng)估03氣道與呼吸支持04循環(huán)功能維持05心臟驟停管理01概述與原則危重病患定義與識(shí)別生命體征異常危重病患通常表現(xiàn)為心率、血壓、呼吸頻率、體溫或血氧飽和度等生命體征的顯著異常，如持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg）、心動(dòng)過速（心率>120次/分）或呼吸窘迫（呼吸頻率>30次/分）。030201意識(shí)障礙或器官衰竭患者可能出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，或急性腎損傷、肝衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等多器官功能障礙綜合征（MODS）表現(xiàn)。高危病因篩查需快速識(shí)別可能導(dǎo)致危重癥的病因，如嚴(yán)重感染（膿毒癥）、急性冠脈綜合征、大出血、創(chuàng)傷、中毒或代謝紊亂（如酮癥酸中毒）。生命支持核心目標(biāo)維持氣道與氧合優(yōu)先確保氣道通暢，必要時(shí)行氣管插管或機(jī)械通氣，保證氧合目標(biāo)（SpO2≥94%），同時(shí)避免高氧血癥導(dǎo)致的氧化損傷。循環(huán)支持與灌注優(yōu)化通過液體復(fù)蘇、血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持有效循環(huán)血容量，保證平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，改善組織灌注和器官功能。病因治療與穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境在穩(wěn)定生命體征的同時(shí)，迅速針對(duì)原發(fā)病因干預(yù)（如抗生素治療感染、PCI處理心梗），并糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等內(nèi)環(huán)境異常。急診科特殊環(huán)境適應(yīng)快速分診與團(tuán)隊(duì)協(xié)作急診科需實(shí)施分級(jí)分診系統(tǒng)（如SOFA評(píng)分），確保危重患者優(yōu)先處理，并建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師）的高效協(xié)作流程。感染控制與安全防護(hù)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、隔離措施（如負(fù)壓病房處理呼吸道傳染病），醫(yī)護(hù)人員需佩戴個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）以避免職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。資源有限性應(yīng)對(duì)在設(shè)備或空間受限時(shí)，需靈活運(yùn)用便攜式超聲（FAST檢查）、床旁血?dú)夥治龅裙ぞ?，并制定?yīng)急預(yù)案（如大規(guī)模傷亡事件的分流策略）。02初始快速評(píng)估氣道評(píng)估與管理檢查患者氣道是否通暢，清除口腔異物，必要時(shí)使用口咽通氣道或氣管插管確保氧合。對(duì)存在舌后墜或分泌物阻塞的患者需立即采取側(cè)臥位或吸引處理。呼吸功能判斷觀察胸廓起伏、聽診呼吸音，評(píng)估呼吸頻率和深度。對(duì)呼吸衰竭患者需及時(shí)給予無創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣支持，監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化。循環(huán)狀態(tài)確認(rèn)檢查頸動(dòng)脈/股動(dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)量血壓，評(píng)估皮膚黏膜顏色及毛細(xì)血管充盈時(shí)間。對(duì)休克患者需快速建立靜脈通路，進(jìn)行液體復(fù)蘇或血管活性藥物輸注。ABCs初步檢查通過心電圖實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律變化，識(shí)別室顫、心動(dòng)過緩等致命性心律失常，并準(zhǔn)備除顫或起搏治療。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)采用無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)或動(dòng)脈置管測(cè)壓，關(guān)注平均動(dòng)脈壓（MAP）及脈壓差，指導(dǎo)血管活性藥物使用方案調(diào)整。動(dòng)態(tài)血壓跟蹤監(jiān)測(cè)核心體溫（如直腸/食道溫度），評(píng)估瞳孔反應(yīng)及格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝或低溫/高熱導(dǎo)致的器官損傷。體溫與神經(jīng)功能觀察生命體征緊急監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分級(jí)病情危重程度分層采用MEWS或APACHEII評(píng)分系統(tǒng)量化患者風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先處理評(píng)分高?；颊?，合理分配急救資源。多器官功能障礙預(yù)警感染性休克識(shí)別結(jié)合乳酸水平、尿量、肝腎功能指標(biāo)，預(yù)判MODS（多器官功能障礙綜合征）發(fā)展趨勢(shì)，制定早期干預(yù)策略。對(duì)疑似膿毒癥患者進(jìn)行SOFA評(píng)分，檢測(cè)降鈣素原（PCT）及血培養(yǎng)，在"黃金1小時(shí)"內(nèi)完成抗生素使用與集束化治療。03氣道與呼吸支持頭后仰-抬下頜法推舉下頜法通過一手置于患者前額施加壓力使頭部后仰，另一手手指置于下頜骨下方向上抬起，以開放氣道并減少舌根后墜風(fēng)險(xiǎn)，適用于無頸椎損傷患者。雙手置于患者下頜角處向前上方推舉，保持頸部中立位，適用于疑似頸椎損傷患者，可避免頸部過度伸展導(dǎo)致的二次傷害。氣道開放技術(shù)口咽/鼻咽通氣管置入根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)選擇合適型號(hào)的通氣管，口咽管用于無咽反射者，鼻咽管適用于牙關(guān)緊閉或存在口腔創(chuàng)傷者，需注意避免黏膜損傷。環(huán)甲膜穿刺術(shù)在無法建立常規(guī)氣道時(shí)，使用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜穿刺并連接高頻噴射通氣裝置，為緊急氧合提供臨時(shí)通路，需嚴(yán)格掌握解剖定位。氧療與呼吸輔助鼻導(dǎo)管吸氧適用于輕中度低氧血癥患者，流量通常設(shè)置為1-6L/min，可提供24%-44%的吸入氧濃度，需監(jiān)測(cè)鼻腔干燥或出血等并發(fā)癥。01儲(chǔ)氧面罩（非再呼吸面罩）通過單向閥防止呼出氣體重復(fù)吸入，氧流量需≥10L/min以維持儲(chǔ)氣囊充盈，提供60%-90%的高濃度氧，適用于嚴(yán)重低氧或一氧化碳中毒。02無創(chuàng)正壓通氣（NIV）采用面罩或鼻罩接口，通過雙水平氣道正壓（BiPAP）改善通氣效率，適用于急性心源性肺水腫或慢性阻塞性肺疾病急性加重患者。03球囊-面罩通氣操作者需采用“EC手法”固定面罩并保持密封，單手?jǐn)D壓球囊提供500-600mL潮氣量，頻率10-12次/分，需同步觀察胸廓起伏和氧飽和度變化。04機(jī)械通氣基礎(chǔ)原則設(shè)置潮氣量6-8mL/kg（理想體重），平臺(tái)壓≤30cmH?O，允許性高碳酸血癥以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，尤其適用于急性呼吸窘迫綜合征患者。根據(jù)氧合和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整，通常從5cmH?O起始，逐步遞增至最佳PEEP，以維持肺泡復(fù)張并改善通氣/血流比例。容量控制通氣（VCV）適用于無自主呼吸者，壓力支持通氣（PSV）用于存在自主呼吸能力的患者，需結(jié)合病情調(diào)整觸發(fā)敏感度和上升時(shí)間。包括氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）>200、呼吸頻率<35次/分、淺快呼吸指數(shù)（RSBI）<105、無顯著呼吸肌疲勞及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等綜合指標(biāo)。肺保護(hù)性通氣策略呼氣末正壓（PEEP）調(diào)節(jié)通氣模式選擇撤機(jī)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)04循環(huán)功能維持早期癥狀監(jiān)測(cè)密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、皮膚濕冷、尿量減少及心率增快等表現(xiàn)，結(jié)合血壓、乳酸水平及中心靜脈壓（CVP）等指標(biāo)綜合判斷休克分期。休克識(shí)別與處理分類干預(yù)根據(jù)休克類型（低血容量性、心源性、分布性、梗阻性）針對(duì)性處理，如失血性休克需立即止血擴(kuò)容，感染性休克需抗感染聯(lián)合血管活性藥物。血流動(dòng)力學(xué)支持對(duì)難治性休克患者采用機(jī)械通氣、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO）等高級(jí)支持手段。液體復(fù)蘇策略晶體液與膠體液選擇優(yōu)先使用平衡鹽溶液等晶體液進(jìn)行初始復(fù)蘇，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白或羥乙基淀粉等膠體液，避免過量導(dǎo)致組織水腫。目標(biāo)導(dǎo)向治療以平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg、尿量＞0.5ml/kg/h及乳酸清除率為目標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整輸液速度與量。限制性液體管理對(duì)心功能不全或ARDS患者需嚴(yán)格控制輸液量，結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如PiCCO）避免容量過負(fù)荷。血管活性藥物應(yīng)用多巴胺與去甲腎上腺素低劑量多巴胺用于改善腎灌注，去甲腎上腺素作為分布性休克的一線藥物，通過收縮血管提升灌注壓。腎上腺素與血管加壓素難治性休克可聯(lián)用腎上腺素增強(qiáng)心肌收縮力，血管加壓素用于對(duì)兒茶酚胺類藥物反應(yīng)不佳者。個(gè)體化滴定根據(jù)實(shí)時(shí)血壓、心輸出量及外周阻力調(diào)整藥物劑量，避免過度血管收縮導(dǎo)致器官缺血。05心臟驟停管理CPR標(biāo)準(zhǔn)化流程胸外按壓技術(shù)規(guī)范團(tuán)隊(duì)協(xié)作分工人工通氣配合采用雙手重疊置于患者胸骨中下段，垂直向下按壓5-6厘米深度，頻率保持在100-120次/分鐘，確保充分回彈以減少胸腔內(nèi)壓波動(dòng)。每30次按壓后給予2次人工呼吸，通氣時(shí)觀察胸廓起伏，避免過度通氣導(dǎo)致胃脹氣或氣壓傷。明確指揮者、按壓者、通氣者、藥物準(zhǔn)備者角色，每2分鐘輪換按壓人員以保證按壓質(zhì)量，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心律變化。能量選擇與電極位置僅對(duì)室顫或無脈性室速實(shí)施電擊，放電前確認(rèn)所有人員脫離患者，避免分析中斷按壓超過10秒。心律分析與放電時(shí)機(jī)特殊情況處理對(duì)裝有起搏器患者避開設(shè)備10厘米以上位置放置電極，潮濕環(huán)境需擦干胸部后再貼附電極片。雙向波除顫儀初始選擇120-200焦耳，單向波選擇360焦耳；電極片需分別置于右鎖骨下和左腋中線第五肋間，確保與皮膚緊密貼合。除顫與電復(fù)律要點(diǎn)復(fù)蘇后綜合治療神經(jīng)功能評(píng)估與保護(hù)采用標(biāo)準(zhǔn)化腦功能評(píng)分量表（如CPC評(píng)分）動(dòng)態(tài)評(píng)估預(yù)后，控制癲癇發(fā)作，避免高血糖和低氧血癥加重腦損傷。目標(biāo)體溫管理對(duì)無反應(yīng)患者實(shí)施32-36℃亞低溫治療至少24小時(shí)，使用冰毯、冰帽或靜脈輸注低溫鹽水，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能及電解質(zhì)。血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，通過血管活性藥物（如去甲腎上腺素）和容量管理改善組織灌注，必要時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。06后續(xù)支持與整合循環(huán)系統(tǒng)管理持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，優(yōu)化血管活性藥物使用策略，維持有效循環(huán)血容量，預(yù)防低灌注導(dǎo)致的器官損傷。呼吸功能支持根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)，實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略，定期評(píng)估脫機(jī)指征并預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。腎功能保護(hù)嚴(yán)格記錄出入量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及肌酐變化，適時(shí)采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）以清除毒素并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估通過格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）及影像學(xué)檢查動(dòng)態(tài)評(píng)估腦功能，控制顱內(nèi)壓并預(yù)防繼發(fā)性腦損傷。多臟器功能維護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)與交接規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估全面評(píng)估患者生命體征穩(wěn)定性，備齊急救設(shè)備及藥物，確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備功能正常。標(biāo)準(zhǔn)化交接流程采用SBAR（現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議）模式傳遞關(guān)鍵信息，包括診斷、治療經(jīng)過、當(dāng)前用藥及潛在風(fēng)險(xiǎn)。團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)