一、疾病介紹（一）病原體特征艱難梭菌是一種革蘭陽(yáng)性厭氧芽孢桿菌，其芽孢具有極強(qiáng)的抵抗力，在外界環(huán)境中可存活數(shù)月至數(shù)年。該菌能產(chǎn)生兩種主要毒素，即毒素A（腸毒素）和毒素B（細(xì)胞毒素），毒素A可引起腸黏膜炎癥、水腫、出血及液體分泌增加，毒素B則能破壞腸黏膜細(xì)胞的細(xì)胞骨架，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡和壞死，兩者協(xié)同作用可引發(fā)腸道的一系列病理改變。（二）發(fā)病機(jī)制艱難梭菌感染性結(jié)腸炎的發(fā)病與腸道菌群失調(diào)密切相關(guān)。正常情況下，腸道內(nèi)的正常菌群可抑制艱難梭菌的過(guò)度生長(zhǎng)。當(dāng)機(jī)體長(zhǎng)期或大量使用廣譜抗生素時(shí)，腸道內(nèi)敏感的正常菌群被抑制或殺滅，艱難梭菌則趁機(jī)大量繁殖并釋放毒素，毒素作用于腸黏膜，引起腸黏膜損傷和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腸道功能紊亂，出現(xiàn)腹瀉、腹痛等癥狀。此外，機(jī)體免疫力低下、胃腸道手術(shù)、長(zhǎng)期住院等因素也會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。（三）流行病學(xué)特點(diǎn)艱難梭菌感染性結(jié)腸炎在全球范圍內(nèi)均有發(fā)生，多見(jiàn)于長(zhǎng)期使用抗生素的住院患者，尤其是老年患者和免疫功能低下者。醫(yī)院內(nèi)傳播是其重要的傳播途徑，可通過(guò)接觸被污染的手、醫(yī)療器械、環(huán)境表面等傳播。近年來(lái)，該疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且部分菌株出現(xiàn)了高毒性和耐藥性，給臨床治療和防控帶來(lái)了一定的挑戰(zhàn)。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，68歲，因“腹痛、腹瀉1周，加重伴發(fā)熱2天”于2024年10月15日入院。（二）主訴腹痛、腹瀉1周，加重伴發(fā)熱2天。（三）現(xiàn)病史患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，位于左下腹，呈陣發(fā)性隱痛，伴有腹瀉，每日排便5-6次，為黃色稀水樣便，無(wú)黏液膿血便，無(wú)里急后重感。自行口服“蒙脫石散”等藥物治療，癥狀無(wú)明顯緩解。2天前上述癥狀加重，腹痛變?yōu)槌掷m(xù)性脹痛，腹瀉次數(shù)增至每日10-12次，量較多，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣促。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“腹瀉原因待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、食欲差，睡眠欠佳，尿量減少，體重較前下降約3kg。（四）既往史患者有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片”控制血壓，血壓控制尚可。有2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍片”治療，血糖控制一般，空腹血糖波動(dòng)在7.0-8.5mmol/L。1個(gè)月前因“肺部感染”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，期間靜脈滴注“頭孢哌酮舒巴坦鈉”10天。否認(rèn)冠心病、腦血管病等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。（五）個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)特殊職業(yè)暴露史。（六）家族史父母已故，死因不詳。有1子1女，均體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。（七）入院查體體溫38.5℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮膚黏膜干燥，彈性差，無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜稍蒼白。口唇干燥，無(wú)紫紺。頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約10次/分。雙下肢無(wú)水腫。（八）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)256×10?/L。糞常規(guī)：外觀為稀水樣便，白細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞（+），潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。糞便艱難梭菌毒素檢測(cè)：陽(yáng)性。電解質(zhì)：鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，鈣2.1mmol/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶56U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間13.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.6秒，纖維蛋白原3.2g/L。腸鏡檢查：直腸、乙狀結(jié)腸黏膜充血、水腫，散在糜爛及淺潰瘍形成，表面覆有黃白色滲出物。（九）入院診斷艱難梭菌感染性結(jié)腸炎高血壓病2級(jí)（很高危）2型糖尿病電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯）（十）診療經(jīng)過(guò)入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷后，立即停用之前使用的抗生素。給予隔離治療，單間隔離，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，使用含氯消毒劑對(duì)環(huán)境進(jìn)行消毒。治療上給予甲硝唑注射液0.5g靜脈滴注，每8小時(shí)1次；口服萬(wàn)古霉素膠囊0.5g，每6小時(shí)1次抗感染治療。同時(shí)給予補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，靜脈滴注生理鹽水、氯化鉀注射液、氯化鈉注射液等，補(bǔ)充維生素、氨基酸等。監(jiān)測(cè)患者生命體征、腹痛、腹瀉情況，定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、糞常規(guī)等。經(jīng)過(guò)3天治療后，患者腹痛癥狀較前減輕，腹瀉次數(shù)減少至每日6-8次，體溫逐漸降至正常，精神、食欲稍有改善。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體狀況評(píng)估癥狀評(píng)估（1）腹痛：患者仍有左下腹陣發(fā)性隱痛，疼痛評(píng)分由入院時(shí)的6分降至3分，疼痛發(fā)作頻率較前減少。（2）腹瀉：每日排便6-8次，仍為稀水樣便，量較前減少，每次約100-150ml，無(wú)黏液膿血便。（3）發(fā)熱：體溫已恢復(fù)正常，近24小時(shí)未再發(fā)熱。（4）其他：患者仍感乏力、口干，尿量較前增多，約1000-1200ml/d。體征評(píng)估體溫36.5℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓135/88mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。皮膚黏膜仍稍干燥，彈性較前改善。左下腹壓痛減輕，腸鳴音活躍，約8次/分。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查評(píng)估復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，較前下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.9×1012/L，血紅蛋白112g/L，無(wú)明顯變化；血小板計(jì)數(shù)260×10?/L。電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，已恢復(fù)正常。糞常規(guī)：白細(xì)胞（+），紅細(xì)胞（-），潛血試驗(yàn)弱陽(yáng)性。（二）心理社會(huì)狀況評(píng)估心理狀態(tài)：患者因病情反復(fù)、住院時(shí)間較長(zhǎng)，擔(dān)心疾病預(yù)后，仍存在一定的焦慮情緒，但較入院時(shí)有所緩解。對(duì)治療和護(hù)理有一定的信心，能積極配合。社會(huì)支持：患者子女輪流前來(lái)探望，給予了較多的關(guān)心和照顧，家庭支持系統(tǒng)良好?；颊邔?duì)疾病的認(rèn)知程度有所提高，能基本了解疾病的相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)。經(jīng)濟(jì)狀況：患者有醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)壓力相對(duì)較小，能承擔(dān)治療費(fèi)用。（三）日常生活能力評(píng)估患者目前仍有乏力癥狀，日常生活部分自理，如進(jìn)食、洗漱等可在家人協(xié)助下完成，如廁需要他人攙扶，活動(dòng)耐力較差。四、護(hù)理問(wèn)題（一）疼痛：與腸道炎癥刺激有關(guān)患者存在左下腹陣發(fā)性隱痛，疼痛評(píng)分3分，影響患者的休息和舒適度。疼痛可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良情緒，不利于病情恢復(fù)。（二）腹瀉：與艱難梭菌感染導(dǎo)致腸道功能紊亂有關(guān)患者每日排便6-8次，稀水樣便，量較多，可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、肛周皮膚損傷等并發(fā)癥。長(zhǎng)期腹瀉還會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)吸收，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腹瀉導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失過(guò)多、攝入不足有關(guān)患者因腹瀉、腹痛影響食欲，進(jìn)食量減少，且腹瀉導(dǎo)致大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，出現(xiàn)體重下降、乏力等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的貧血和低蛋白血癥，但長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)失調(diào)會(huì)影響機(jī)體免疫力，不利于感染的控制。（四）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、住院治療有關(guān)患者對(duì)疾病的恢復(fù)情況存在擔(dān)憂(yōu)，擔(dān)心治療效果不佳或病情復(fù)發(fā)，住院期間生活環(huán)境的改變也會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致焦慮情緒的產(chǎn)生。焦慮可影響患者的睡眠和食欲，進(jìn)一步加重病情。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與頻繁腹瀉刺激肛周皮膚有關(guān)患者腹瀉次數(shù)較多，糞便呈稀水樣，對(duì)肛周皮膚的刺激性較大，容易導(dǎo)致肛周皮膚發(fā)紅、破損、感染等。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)艱難梭菌感染性結(jié)腸炎的病因、治療、預(yù)防等知識(shí)不了解有關(guān)患者及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，如感染途徑、傳播方式、飲食注意事項(xiàng)等，不利于疾病的預(yù)防和康復(fù)。（七）潛在并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等艱難梭菌感染性結(jié)腸炎若治療不及時(shí)或病情加重，可能會(huì)出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，細(xì)菌還可能進(jìn)入血液引起敗血癥，危及患者生命。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間，做好記錄。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛?？刹捎脽岱蟾共康姆椒ň徑馓弁?，但要注意溫度適宜，避免燙傷。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如顛茄片口服，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。與患者進(jìn)行溝通交流，轉(zhuǎn)移其注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、講故事等，減輕疼痛帶來(lái)的不適。（二）腹瀉護(hù)理嚴(yán)密觀察患者腹瀉的次數(shù)、量、顏色、性質(zhì)及伴隨癥狀，準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)變化。指導(dǎo)患者合理飲食，急性期給予清淡、易消化、少渣的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、稀粥等，避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物及牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。待腹瀉癥狀緩解后，逐漸過(guò)渡到軟食、普食。做好肛周皮膚護(hù)理，每次排便后用溫水清洗肛周皮膚，輕輕擦干，涂抹氧化鋅軟膏或護(hù)臀膏保護(hù)皮膚，避免皮膚破損。如出現(xiàn)肛周皮膚發(fā)紅、破損，可用紅外線燈照射，每日2-3次，每次15-20分鐘，促進(jìn)皮膚愈合。遵醫(yī)囑給予抗感染、止瀉藥物，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。如使用蒙脫石散時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者空腹服用，用適量溫水沖服。保持病房環(huán)境整潔、安靜，為患者提供舒適的休息環(huán)境，有利于腸道功能的恢復(fù)。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。鼓勵(lì)患者少量多餐，增加進(jìn)食次數(shù)，以保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。對(duì)于進(jìn)食困難的患者，可遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注氨基酸、脂肪乳劑等。監(jiān)測(cè)患者的體重變化、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的效果。指導(dǎo)患者家屬制作營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，如雞蛋羹、瘦肉粥、蔬菜泥等，促進(jìn)患者的食欲。（四）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因和程度，給予心理疏導(dǎo)和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案和成功案例，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、冥想等，促進(jìn)睡眠。（五）皮膚護(hù)理每次患者排便后，及時(shí)用溫水清洗肛周皮膚，動(dòng)作輕柔，避免用力擦拭。保持肛周皮膚清潔干燥，可使用柔軟的毛巾或紙巾輕輕吸干水分。定期檢查肛周皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如涂抹藥膏、紅外線照射等。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲，避免內(nèi)褲摩擦肛周皮膚。（六）健康教育向患者及家屬介紹艱難梭菌感染性結(jié)腸炎的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施等知識(shí)，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，告知藥物的用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，不可自行增減藥量或停藥。強(qiáng)調(diào)個(gè)人衛(wèi)生的重要性，指導(dǎo)患者及家屬勤洗手，尤其是在接觸患者糞便、處理污染物后，要用肥皂和流動(dòng)水洗手，避免交叉感染。告知患者及家屬消毒的重要性，指導(dǎo)其使用含氯消毒劑對(duì)患者的生活用品、排泄物、嘔吐物等進(jìn)行消毒處理，保持環(huán)境清潔。指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用不潔食物和生冷食物，注意飲食衛(wèi)生。告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如定期復(fù)查、出現(xiàn)不適及時(shí)就診等。（七）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，觀察患者的神志、精神狀態(tài)變化。密切觀察患者腹痛、腹瀉的情況，如腹痛加劇、腹瀉次數(shù)增多或出現(xiàn)便血、腹脹、嘔吐等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)，監(jiān)測(cè)病情變化。指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，防止腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，避免交叉感染。醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后要嚴(yán)格洗手，操作時(shí)戴手套、口罩等防護(hù)用品。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護(hù)理查房針對(duì)患者張某的艱難梭菌感染性結(jié)腸炎進(jìn)行了全面的評(píng)估，確定了疼痛、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、焦慮、有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)、知識(shí)缺乏、潛在并發(fā)癥等護(hù)理問(wèn)題，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。經(jīng)過(guò)幾天的護(hù)理干預(yù)，患者的腹痛癥狀有所減輕，腹瀉次數(shù)減少，體溫恢復(fù)正常，精神、食欲稍有改善，焦慮情緒得到一定緩解，肛周皮膚未出現(xiàn)明顯損傷。但患者仍存在一定的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和活動(dòng)耐力差的問(wèn)題，需要繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理。在護(hù)理過(guò)程中，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作較為配合，對(duì)疾病的認(rèn)知程度有所提高。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前抗感染治療方案，甲硝唑注射液0.5g靜脈滴注，每8小時(shí)1次；口服萬(wàn)古霉素膠囊0.5g，每6小時(shí)1次，療程根據(jù)病情而定，一般為10-14天。飲食指導(dǎo)：繼續(xù)給予清淡、易消化、少渣的半流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到軟食。避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物及易產(chǎn)氣食物。少量多餐，保證營(yíng)養(yǎng)均衡?；顒?dòng)與休息：患者仍需臥床休息，適當(dāng)在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。待病情穩(wěn)定后，可逐漸增加活動(dòng)量，以不感到疲勞為宜。用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，