克羅恩病肛瘺掛線術(shù)后護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）克羅恩病克羅恩病是一種病因尚未完全明確的慢性肉芽腫性炎癥性疾病，可累及胃腸道的任何部位，以末端回腸和鄰近結(jié)腸最為常見，病變呈節(jié)段性或跳躍式分布。其發(fā)病可能與遺傳、環(huán)境、免疫及感染等多種因素相互作用有關(guān)。臨床表現(xiàn)多樣，主要包括消化系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。消化系統(tǒng)癥狀有腹痛，多位于右下腹或臍周，呈間歇性發(fā)作，常于進(jìn)餐后加重，排便或肛門排氣后緩解；腹瀉，多為糊狀便，一般無膿血和黏液，病變累及下段結(jié)腸或肛門直腸者，可有黏液血便及里急后重；瘺管形成，是克羅恩病的特征性表現(xiàn)，可分為內(nèi)瘺和外瘺，內(nèi)瘺可通向其他腸段、膀胱、陰道等，外瘺則通向腹壁或肛周皮膚；腹部包塊，多位于右下腹與臍周，質(zhì)地中等，邊界不清，可有壓痛。全身癥狀包括發(fā)熱，多為低熱或中等度發(fā)熱，少數(shù)呈弛張高熱；營養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為體重下降、貧血、低蛋白血癥等，青少年患者可出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩。此外，還可伴有口腔黏膜潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎等腸外表現(xiàn)。（二）肛瘺肛瘺是指肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口多位于肛竇，外口在肛周皮膚上。按瘺管位置高低可分為低位肛瘺和高位肛瘺，按瘺管數(shù)量可分為單純性肛瘺和復(fù)雜性肛瘺。肛瘺的主要癥狀為肛門周圍外口不斷有少量膿性、血性、黏液性分泌物排出，當(dāng)外口愈合，瘺管內(nèi)膿液積聚時，可出現(xiàn)局部紅腫、疼痛，甚至發(fā)熱等癥狀，膿腫穿破或切開后，癥狀緩解。反復(fù)發(fā)作為其特點。（三）克羅恩病肛瘺克羅恩病肛瘺是克羅恩病常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高。由于克羅恩病的慢性炎癥刺激，導(dǎo)致腸壁全層受累，形成瘺管與肛周皮膚相通。與普通肛瘺相比，克羅恩病肛瘺更易反復(fù)發(fā)作，瘺管走行復(fù)雜，治療難度大，且常伴有腸道的活動性炎癥，對患者的生活質(zhì)量影響較大。二、病史簡介患者張某，男性，38歲，因“克羅恩病病史8年，肛門周圍反復(fù)流膿、疼痛3月，加重1周”入院。患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹瀉，腹痛位于右下腹，呈間歇性隱痛，排便后可緩解，每日排便3-4次，為糊狀便，無膿血。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查，診斷為“克羅恩?。ɑ啬c末端及結(jié)腸受累）”，長期口服美沙拉嗪腸溶片（1.0g，每日3次）治療，病情時好時壞。3月前患者出現(xiàn)肛門周圍流膿，量不多，伴有輕微疼痛及瘙癢，未予特殊處理。1周前上述癥狀加重，肛門周圍疼痛明顯，呈持續(xù)性脹痛，行走及坐立時疼痛加劇，流膿量增多，為黃色膿性分泌物，伴有低熱，體溫波動在37.5-38.0℃之間。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“克羅恩病肛瘺”收入院。入院查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。心肺未見明顯異常。腹平軟，右下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，腸鳴音正常，4次/分。肛門檢查：肛門截石位3點處可見一外口，有膿性分泌物溢出，周圍皮膚紅腫，觸痛明顯，指診可觸及條索狀瘺管通向肛內(nèi)，內(nèi)口位于截石位3點齒線附近。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比76%，血紅蛋白120g/L，血小板250×10?/L。血沉30mm/h，C反應(yīng)蛋白28mg/L。腸鏡檢查：回腸末端及結(jié)腸可見多發(fā)縱行潰瘍，黏膜充血、水腫，呈鋪路石樣改變，病變呈節(jié)段性分布。肛周MRI：提示肛門周圍瘺管形成，瘺管走行較復(fù)雜，與直腸相通，考慮為克羅恩病肛瘺。患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于入院后第3天在腰麻下行“克羅恩病肛瘺掛線術(shù)”，手術(shù)過程順利，術(shù)后安返病房。三、護(hù)理評估（一）術(shù)后一般情況術(shù)后第3天，患者神志清楚，精神狀態(tài)良好。T37.2℃，P82次/分，R19次/分，BP120/75mmHg。主訴肛門周圍仍有疼痛，疼痛評分（VAS）為4分，較術(shù)后當(dāng)天有所減輕。（二）傷口情況肛門部敷料有少量淡紅色滲出液，無明顯膿性分泌物。掛線松緊度適宜，未斷裂。肛門周圍皮膚輕度紅腫，無明顯破損。觀察外口處，有少量血性分泌物，無異常氣味。（三）疼痛評估患者訴肛門周圍疼痛，主要為牽扯痛，尤其是在排便及更換敷料時疼痛明顯。目前未使用止痛藥物，通過聽音樂等方式可在一定程度上緩解疼痛。（四）排便情況術(shù)后第1天未排便，第2天排便1次，為軟便，量中等，排便時疼痛明顯，便后有少量滴血。第3天截至查房時未排便。（五）飲食與營養(yǎng)狀況患者術(shù)后6小時開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，如米湯、面湯等，無腹脹、腹痛等不適。術(shù)后第2天改為半流質(zhì)飲食，進(jìn)食粥、爛面條等，食欲尚可，每日進(jìn)食量約500ml。目前體重較入院時無明顯變化，血紅蛋白118g/L，血清白蛋白35g/L。（六）心理狀態(tài)患者對疾病的預(yù)后存在擔(dān)憂，擔(dān)心肛瘺復(fù)發(fā)，影響工作和生活，表現(xiàn)出輕度焦慮。對術(shù)后康復(fù)知識了解較少，渴望得到相關(guān)指導(dǎo)。（七）活動與睡眠情況患者術(shù)后第1天臥床休息，第2天可在床上適當(dāng)活動，第3天可在床邊短時間站立及緩慢行走。睡眠質(zhì)量尚可，每晚睡眠時間約6小時，偶因疼痛影響入睡。四、護(hù)理問題（一）疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、掛線刺激及排便時傷口受牽拉有關(guān)。表現(xiàn)為患者主訴肛門周圍疼痛，VAS評分4分，排便及更換敷料時疼痛加劇。（二）感染風(fēng)險與手術(shù)傷口存在、肛門周圍環(huán)境特殊及患者克羅恩病處于活動期有關(guān)?；颊哂心撔苑置谖镆绯鍪?，術(shù)后傷口存在，易受糞便污染。（三）排便異常與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致排便時疼痛、患者因疼痛懼怕排便有關(guān)。表現(xiàn)為術(shù)后排便次數(shù)減少，排便時疼痛明顯。（四）營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險與克羅恩病本身導(dǎo)致的消化吸收功能障礙、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后進(jìn)食受限有關(guān)。患者長期患有克羅恩病，存在潛在的營養(yǎng)吸收問題，術(shù)后進(jìn)食量相對較少。（五）皮膚完整性受損風(fēng)險與肛門周圍流膿、分泌物刺激及頻繁更換敷料摩擦有關(guān)。患者肛門周圍皮膚已有輕度紅腫。（六）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及對術(shù)后康復(fù)知識缺乏有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)出對疾病預(yù)后的擔(dān)憂和對康復(fù)知識的渴求。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，每日定時采用VAS評分法評估疼痛程度，并記錄。舒適護(hù)理：協(xié)助患者取舒適體位，避免壓迫傷口，可采用側(cè)臥位或俯臥位。保持病室安靜、整潔，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。分散注意力：指導(dǎo)患者通過聽音樂、看報紙、與家屬聊天等方式分散注意力，減輕疼痛感受。排便護(hù)理：指導(dǎo)患者排便時避免過度用力，必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑（如乳果糖口服液10ml，每日2次），以軟化大便，減少排便時對傷口的刺激。排便后及時清潔傷口，避免糞便殘留引起疼痛加劇。藥物止痛：若患者疼痛評分超過5分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，必要時4-6小時重復(fù)用藥，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）預(yù)防感染護(hù)理傷口護(hù)理：每日更換傷口敷料，更換時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。觀察傷口滲出情況，若敷料滲濕及時更換。用0.9%氯化鈉溶液棉球輕柔清潔傷口及周圍皮膚，去除分泌物及壞死組織，然后用碘伏消毒傷口周圍皮膚。掛線護(hù)理：觀察掛線的松緊度，若掛線過松，及時通知醫(yī)生進(jìn)行緊線處理；若掛線過緊，患者疼痛明顯，及時與醫(yī)生溝通調(diào)整。保持掛線周圍清潔，避免分泌物積聚。肛周皮膚護(hù)理：指導(dǎo)患者每日用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴2次，每次15-20分鐘，水溫控制在40-43℃，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防感染。坐浴后用柔軟毛巾輕輕擦干肛周皮膚。抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日1次抗感染治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無皮疹、胃腸道不適等。監(jiān)測感染指標(biāo)：定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，觀察其變化，評估感染控制情況。（三）排便護(hù)理飲食指導(dǎo)：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以保持大便通暢。指導(dǎo)患者進(jìn)食富含膳食纖維的食物，如新鮮蔬菜（芹菜、菠菜、韭菜等）、水果（香蕉、蘋果等）、粗糧（玉米、燕麥等），避免食用辛辣、刺激性食物及油膩食物。排便習(xí)慣培養(yǎng)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，每日早餐后或晚餐后嘗試排便，即使無便意也可在廁所坐10-15分鐘，建立正常的排便反射。觀察排便情況：記錄患者排便的次數(shù)、量、性狀及顏色，若出現(xiàn)大便干結(jié)、排便困難或便血增多等情況，及時通知醫(yī)生處理。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食計劃制定：根據(jù)患者的病情及營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)師共同制定個性化的飲食計劃。術(shù)后初期以流質(zhì)飲食為主，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況。若患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如安素粉）口服，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者少量多餐，避免暴飲暴食。進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，以利于消化吸收。避免食用易引起腹脹、腹瀉的食物，如牛奶、豆類等。（五）皮膚完整性保護(hù)護(hù)理皮膚清潔：每次排便后及坐浴后，用柔軟毛巾輕輕擦拭肛周皮膚，保持皮膚清潔干燥。避免使用刺激性強的肥皂或清潔劑。皮膚保護(hù)：在肛周皮膚涂抹氧化鋅軟膏，以保護(hù)皮膚，減少分泌物對皮膚的刺激。若皮膚出現(xiàn)破損，及時用碘伏消毒，并涂抹抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏）預(yù)防感染。觀察皮膚情況：密切觀察肛周皮膚有無紅腫、破損、濕疹等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（六）心理護(hù)理心理評估：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其心理狀態(tài)，評估焦慮程度。健康教育：向患者講解克羅恩病肛瘺的相關(guān)知識、手術(shù)治療的目的及術(shù)后康復(fù)過程，讓患者了解疾病的預(yù)后，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)憂。發(fā)放術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)手冊，耐心解答患者及家屬的疑問。情感支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和支持。與患者分享成功康復(fù)的案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘，以緩解焦慮情緒。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，克羅恩病病史8年，此次因克羅恩病肛瘺行掛線術(shù)，術(shù)后第3天，目前生命體征平穩(wěn)，肛門周圍疼痛較前減輕（VAS評分4分），傷口敷料有少量淡紅色滲出，無明顯膿性分泌物，掛線松緊適宜?；颊叽嬖谔弁?、感染風(fēng)險、排便異常、營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險、皮膚完整性受損風(fēng)險及焦慮等護(hù)理問題，經(jīng)過上述護(hù)理措施的實施，患者疼痛得到一定緩解，未發(fā)生明顯感染，排便情況逐漸改善，營養(yǎng)狀況基本穩(wěn)定，肛周皮膚無明顯破損，焦慮情緒有所減輕。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)進(jìn)半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到軟食，多飲水，進(jìn)食富含膳食纖維的食物，避免辛辣、刺激性食物。活動：適當(dāng)下床活動，避免劇烈運動及長時間站立、坐立。傷口護(hù)理：每日用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴2次，每次15-20分鐘，保持傷口清潔干燥，遵醫(yī)囑更換敷料。用藥：繼續(xù)口服美沙拉