癌癥疼痛三階梯止痛原則操作手冊(cè)前言癌癥疼痛（以下簡(jiǎn)稱癌痛）是癌癥患者最常見的伴隨癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、功能狀態(tài)及治療依從性。有效地控制癌痛，是晚期癌癥患者姑息治療的核心內(nèi)容，也是體現(xiàn)人道主義關(guān)懷的重要方面。本手冊(cè)旨在依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的“癌癥疼痛三階梯止痛治療原則”，結(jié)合臨床實(shí)踐，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供一套系統(tǒng)、規(guī)范、實(shí)用的癌痛管理操作指引，以期提高癌痛控制的效果，改善患者的生活質(zhì)量。本手冊(cè)適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事癌癥診療及護(hù)理工作的醫(yī)護(hù)人員。一、疼痛的評(píng)估疼痛評(píng)估是癌痛治療的首要步驟和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須貫穿于止痛治療的全過程。（一）評(píng)估原則1.常規(guī)評(píng)估：對(duì)所有癌癥患者，應(yīng)將疼痛評(píng)估視為常規(guī)檢查項(xiàng)目，每次診療時(shí)均需詢問有無疼痛。2.量化評(píng)估：使用可靠的疼痛評(píng)估工具，盡可能量化疼痛程度。3.全面評(píng)估：不僅評(píng)估疼痛本身，還應(yīng)評(píng)估疼痛對(duì)患者功能、情緒、睡眠、社交等方面的影響。4.動(dòng)態(tài)評(píng)估：在止痛治療開始后，應(yīng)定期、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛變化情況及治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。（二）評(píng)估工具1.數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）：最常用。用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈的疼痛。讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。*輕度疼痛：1-3分*中度疼痛：4-6分*重度疼痛：7-10分2.面部表情疼痛評(píng)分量表（FPS-R）：適用于兒童、老年人以及無法用語言準(zhǔn)確表達(dá)的患者。通過展示從微笑（無痛）到哭泣（最痛）的一系列面部表情，讓患者選擇最符合自身疼痛的表情。3.主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）：根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴進(jìn)行分級(jí)，如“無痛”、“輕度疼痛”、“中度疼痛”、“重度疼痛”。（三）評(píng)估內(nèi)容1.疼痛強(qiáng)度：使用上述評(píng)估工具進(jìn)行量化。2.疼痛性質(zhì)：如鈍痛、銳痛、脹痛、絞痛、燒灼痛、電擊痛、牽扯痛等。3.疼痛部位：明確指出疼痛的具體位置，可標(biāo)記疼痛部位圖。4.疼痛發(fā)作及持續(xù)時(shí)間：是持續(xù)性、間歇性還是爆發(fā)性？發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)長(zhǎng)。5.疼痛加重及緩解因素：哪些因素（如活動(dòng)、體位、進(jìn)食、情緒等）會(huì)加重或緩解疼痛。6.疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響：包括睡眠、食欲、活動(dòng)能力、情緒、人際關(guān)系、工作等。7.既往止痛治療史：曾使用過的止痛藥物種類、劑量、用法、效果及不良反應(yīng)。8.患者的心理狀態(tài)：焦慮、抑郁、恐懼等情緒因素與疼痛的相互影響。二、三階梯止痛治療方案根據(jù)患者疼痛的程度（主要依據(jù)NRS評(píng)分），選用相應(yīng)階梯的止痛藥物。（一）第一階梯：輕度疼痛（NRS1-3分）1.治療原則：首選非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或?qū)σ阴０被印?.常用藥物：*對(duì)乙酰氨基酚：胃腸道反應(yīng)較輕，無明顯抗風(fēng)濕作用，是常用的基礎(chǔ)止痛藥。注意劑量限制，避免肝損傷。*非甾體抗炎藥（如布洛芬、萘普生、塞來昔布等）：具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用。但需注意其胃腸道、腎臟及心血管副作用，有“天花板效應(yīng)”（即超過一定劑量后，鎮(zhèn)痛效果不再增加，而副作用顯著增加）。3.用藥注意事項(xiàng)：*一般不宜聯(lián)合使用兩種NSAIDs。*注意藥物禁忌證和慎用情況，如消化性潰瘍、肝腎功能不全、血小板減少等。*關(guān)注藥物相互作用。*建議規(guī)律性服用，而非按需服用，以維持穩(wěn)定的血藥濃度。（二）第二階梯：中度疼痛（NRS4-6分）1.治療原則：首選弱阿片類藥物，并可聯(lián)合第一階梯藥物（如對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs）以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物用量。2.常用藥物：*弱阿片類藥物（如可待因、雙氫可待因、曲馬多等）。*復(fù)方制劑（如可待因復(fù)方片、氨酚雙氫可待因片等）。3.用藥注意事項(xiàng)：*部分弱阿片類藥物仍有一定的“天花板效應(yīng)”。*注意監(jiān)測(cè)副作用，如惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等。*當(dāng)弱阿片類藥物劑量達(dá)到一定水平仍無法有效控制疼痛，或疼痛持續(xù)進(jìn)展時(shí)，應(yīng)考慮升級(jí)至第三階梯治療。（三）第三階梯：重度疼痛（NRS7-10分）1.治療原則：首選強(qiáng)阿片類藥物，并可聯(lián)合第一階梯藥物（如對(duì)乙酰氨基酚）或輔助鎮(zhèn)痛藥物，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果。2.常用藥物：*口服制劑：?jiǎn)岱燃瘁屍?、嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。口服給藥是首選途徑，無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)。緩釋制劑用于慢性持續(xù)性疼痛的維持治療，即釋制劑用于爆發(fā)痛的解救治療。*其他途徑：如靜脈、皮下、直腸、椎管內(nèi)等，用于不能口服或需要快速控制疼痛的患者。3.用藥注意事項(xiàng)：*個(gè)體化給藥：阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)劑量，應(yīng)根據(jù)患者的疼痛緩解程度和耐受性來調(diào)整劑量，直至達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛。*按時(shí)給藥：對(duì)于慢性持續(xù)性疼痛，應(yīng)按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給藥（如每12小時(shí)一次），以維持穩(wěn)定的血藥濃度，預(yù)防疼痛復(fù)發(fā)。*“無天花板效應(yīng)”：在保證安全的前提下，可根據(jù)鎮(zhèn)痛需要逐漸增加劑量。*爆發(fā)痛的處理：在按時(shí)使用緩釋阿片類藥物的基礎(chǔ)上，備用速效阿片類藥物處理爆發(fā)痛。解救劑量通常為每日緩釋劑量的1/6-1/10，每1-2小時(shí)可重復(fù)評(píng)估，必要時(shí)再次給藥。*副作用的預(yù)防和處理：惡心嘔吐、便秘、嗜睡、尿潴留、瘙癢等是常見副作用。便秘需常規(guī)預(yù)防性處理。多數(shù)副作用在持續(xù)用藥后可逐漸耐受，但便秘通常持續(xù)存在。三、輔助鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用輔助鎮(zhèn)痛藥物（輔助用藥）是指與阿片類或非阿片類藥物聯(lián)合使用，以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，或治療特殊類型疼痛、緩解其他癥狀的藥物?？捎糜诟鱾€(gè)階梯。1.抗驚厥藥：如加巴噴丁、普瑞巴林等，對(duì)神經(jīng)病理性疼痛（如燒灼痛、電擊痛、麻木痛）有效。2.抗抑郁藥：如阿米替林、文拉法辛、度洛西汀等，對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有效，并可改善患者的情緒和睡眠。3.糖皮質(zhì)激素：如地塞米松、潑尼松等，可用于緩解腫瘤壓迫、骨轉(zhuǎn)移、內(nèi)臟牽扯痛等，短期使用可減輕炎癥和水腫。4.肌肉松弛劑：如乙哌立松、替扎尼定等，用于肌肉痙攣引起的疼痛。5.雙膦酸鹽類：如帕米膦酸鈉、唑來膦酸等，用于骨轉(zhuǎn)移所致的骨痛。6.局部麻醉藥和抗心律失常藥：如利多卡因貼劑，可用于局部神經(jīng)病理性疼痛。輔助用藥的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛類型和患者具體情況而定，需注意其適應(yīng)癥和副作用。四、治療效果的評(píng)估與調(diào)整1.療效評(píng)估：*疼痛緩解程度：常用疼痛緩解率（如完全緩解、明顯緩解、部分緩解、輕微緩解、無效）或NRS評(píng)分下降的幅度（如下降≥50%或≥3分認(rèn)為有臨床意義的緩解）。*生活質(zhì)量改善：睡眠、情緒、活動(dòng)能力等。*副作用的耐受情況。2.調(diào)整原則：*疼痛未緩解或緩解不滿意：若疼痛評(píng)分仍≥4分，或患者對(duì)疼痛控制不滿意，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案?？赡苄枰黾赢?dāng)前藥物劑量、更換藥物品種、升級(jí)至更高階梯或聯(lián)合輔助用藥。*出現(xiàn)不可耐受的副作用：應(yīng)減少當(dāng)前藥物劑量、更換其他藥物或改變給藥途徑，并積極處理副作用。*疼痛緩解穩(wěn)定：應(yīng)維持當(dāng)前有效治療方案，并定期隨訪評(píng)估。3.劑量調(diào)整：*對(duì)于阿片類藥物，當(dāng)患者疼痛控制不佳時(shí)，可在原有劑量基礎(chǔ)上增加25%-50%的劑量。若出現(xiàn)明顯副作用，則減少25%左右。*對(duì)于爆發(fā)痛頻繁發(fā)作（如24小時(shí)內(nèi)超過3次），應(yīng)考慮增加基礎(chǔ)緩釋阿片類藥物的劑量。五、注意事項(xiàng)與患者教育1.“按時(shí)給藥”而非“按需給藥”：這是慢性癌痛治療的基本原則，旨在持續(xù)控制疼痛，避免疼痛反復(fù)發(fā)作。2.“個(gè)體化給藥”：每個(gè)患者對(duì)止痛藥的反應(yīng)和耐受性差異很大，需根據(jù)具體情況調(diào)整。3.首選口服給藥途徑：無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)、易于調(diào)整劑量。4.關(guān)注藥物副作用的預(yù)防和管理：如預(yù)防性使用緩瀉劑防治便秘；惡心嘔吐時(shí)可給予止吐藥，通常數(shù)日后癥狀會(huì)減輕。5.患者及家屬教育：*告知患者及家屬癌痛治療的重要性，樹立控制疼痛的信心。*解釋所用藥物的作用、用法、劑量、可能的副作用及應(yīng)對(duì)方法。*指導(dǎo)患者正確進(jìn)行疼痛自我評(píng)估和記錄。*強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不要自行增減劑量或停藥。*告知患者及家屬如何識(shí)別和處理常見副作用，何時(shí)需要聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。*消除患者對(duì)阿片類藥物“成癮性”的恐懼（在癌痛治療規(guī)范使用下，成癮性發(fā)生率極低）。6.多學(xué)科協(xié)作：癌痛管理可能需要腫瘤內(nèi)科、疼痛科、麻醉科、放射治療科、心理科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，以提供最佳的綜合治療方案。7.心理支持：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，必要時(shí)給予心理咨詢和治療，幫助患者應(yīng)對(duì)疼痛帶來的心理壓力。六、總結(jié)癌癥疼痛三階梯止痛原則是經(jīng)過實(shí)踐驗(yàn)證的有效癌痛管理策略。其核心在于：準(zhǔn)確評(píng)估疼痛、按階梯選擇藥物、個(gè)體化滴定劑量、注重副作用防治以及持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握并規(guī)范應(yīng)用這一原則，同時(shí)加強(qiáng)與患者及家屬的溝通和教育，力求為每一位癌癥患者提