南通市人民醫(yī)院膽總管探查術(shù)規(guī)范化操作考核一、單選題（共10題，每題2分）說(shuō)明：每題只有一個(gè)最佳答案。1.膽總管探查術(shù)中最關(guān)鍵的步驟是？A.置入膽道鏡B.擴(kuò)張膽總管直徑C.確認(rèn)膽總管下端通暢D.使用導(dǎo)絲引導(dǎo)2.術(shù)后膽管出血的主要原因是？A.膽管壁水腫B.電凝損傷血管C.術(shù)后感染D.靜脈滴注激素3.膽總管探查術(shù)后膽漏的典型癥狀是？A.發(fā)熱伴寒戰(zhàn)B.腹脹加重C.腹部壓痛伴黃疸D.心率加快4.膽總管探查術(shù)后放置T管的目的不包括？A.引流膽汁B.預(yù)防膽管狹窄C.監(jiān)測(cè)膽管結(jié)石殘留D.減少膽道痙攣5.探查術(shù)中膽道鏡下發(fā)現(xiàn)息肉樣病變，首選處理方法是？A.電切息肉B.行EST（內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)）C.結(jié)石取出后觀察D.膽管擴(kuò)張后二期手術(shù)6.膽總管探查術(shù)后膽管狹窄最常見(jiàn)的部位是？A.膽總管上段B.膽總管中段C.膽總管下段（Vater壺腹）D.膽囊管開(kāi)口7.術(shù)后膽道感染的診斷依據(jù)不包括？A.體溫升高（>38℃）B.白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（>15×10?/L）C.腹膜刺激征D.血清淀粉酶升高8.膽總管探查術(shù)后T管拔除指征錯(cuò)誤的是？A.無(wú)膽汁引流量B.膽汁清澈無(wú)絮狀物C.拔管前造影無(wú)狹窄D.術(shù)后3個(gè)月無(wú)膽漏9.探查術(shù)中使用膽道鏡時(shí)，最重要的操作是？A.充分沖洗膽管B.逐步擴(kuò)張膽管C.直視下確認(rèn)結(jié)石清除D.縮短操作時(shí)間10.膽總管探查術(shù)后膽汁性腹膜炎的典型體征是？A.腹部膨隆B.腹膜刺激征（壓痛、反跳痛）C.腹部移動(dòng)性濁音D.腸鳴音消失二、多選題（共5題，每題3分）說(shuō)明：每題至少有兩個(gè)正確答案。1.膽總管探查術(shù)的適應(yīng)證包括？A.膽總管結(jié)石嵌頓B.膽總管擴(kuò)張（>1.2cm）C.膽管腫瘤阻塞D.膽總管外傷2.膽總管探查術(shù)后并發(fā)癥包括？A.膽管狹窄B.膽道出血C.膽漏D.膽道感染3.膽總管探查術(shù)的操作要點(diǎn)包括？A.使用直徑合適的探條B.確保膽管下端通暢C.避免膽管壁過(guò)度擴(kuò)張D.術(shù)中使用生理鹽水沖洗4.膽總管探查術(shù)后T管護(hù)理措施包括？A.定期更換引流袋B.監(jiān)測(cè)膽汁引流量和顏色C.預(yù)防性使用抗生素D.拔管前膽道造影5.膽總管探查術(shù)后膽管狹窄的處理方法包括？A.膽道鏡下擴(kuò)張術(shù)B.內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）C.外科再次手術(shù)D.置入支架三、判斷題（共10題，每題1分）說(shuō)明：請(qǐng)判斷正誤。1.膽總管探查術(shù)后T管拔除后，若出現(xiàn)膽漏，需立即手術(shù)修補(bǔ)。（√）2.膽總管探查術(shù)中，探條擴(kuò)張直徑應(yīng)逐步增加，避免損傷膽管壁。（√）3.膽總管探查術(shù)后膽汁性腹膜炎通常在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。（√）4.膽總管探查術(shù)后膽道感染與術(shù)中無(wú)菌操作不當(dāng)無(wú)關(guān)。（×）5.膽總管探查術(shù)后膽漏多因膽管壁缺血壞死所致。（√）6.膽總管探查術(shù)中，若發(fā)現(xiàn)膽管下端狹窄，應(yīng)立即行EST。（√）7.膽總管探查術(shù)后T管拔除前，必須進(jìn)行膽道造影。（√）8.膽總管探查術(shù)后膽道出血多因電凝損傷血管所致。（√）9.膽總管探查術(shù)后膽管狹窄多因術(shù)后感染引起。（×）10.膽總管探查術(shù)中，膽道鏡的使用時(shí)間越長(zhǎng)越好。（×）四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題4分）說(shuō)明：請(qǐng)簡(jiǎn)要回答問(wèn)題。1.簡(jiǎn)述膽總管探查術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)。2.簡(jiǎn)述膽總管探查術(shù)后膽漏的常見(jiàn)原因及處理方法。3.簡(jiǎn)述膽總管探查術(shù)后膽道感染的診斷依據(jù)及治療措施。4.簡(jiǎn)述膽總管探查術(shù)中膽道鏡的使用注意事項(xiàng)。5.簡(jiǎn)述膽總管探查術(shù)后T管拔除的指征及拔管后注意事項(xiàng)。五、案例分析題（共2題，每題10分）說(shuō)明：請(qǐng)根據(jù)案例進(jìn)行分析。1.案例：患者男性，62歲，因膽總管結(jié)石伴膽管炎入院。術(shù)中行膽總管探查術(shù)，探查發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓于Vater壺腹，膽管擴(kuò)張約1.5cm。術(shù)后放置T管，術(shù)后第2天患者出現(xiàn)發(fā)熱（39℃）、寒戰(zhàn)，腹部脹痛。查體：腹部壓痛明顯，反跳痛陽(yáng)性。問(wèn)題：（1）該患者可能發(fā)生了什么并發(fā)癥？（2）如何進(jìn)一步診斷？（3）應(yīng)采取哪些治療措施？2.案例：患者女性，48歲，因膽總管結(jié)石行膽總管探查術(shù)。術(shù)后放置T管，術(shù)后第1周拔管。拔管后第3天患者出現(xiàn)右上腹痛，伴發(fā)熱（38.5℃），查體：右上腹壓痛，墨菲征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16×10?/L，C反應(yīng)蛋白45mg/L。問(wèn)題：（1）該患者可能發(fā)生了什么并發(fā)癥？（2）如何進(jìn)一步診斷？（3）應(yīng)采取哪些治療措施？答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：膽總管探查術(shù)的核心是確認(rèn)膽總管下端（Vater壺腹）是否通暢，若下端狹窄或結(jié)石殘留，術(shù)后易發(fā)生膽漏或膽道感染。2.B解析：膽總管探查術(shù)中使用電凝時(shí)，若操作不當(dāng)可能損傷膽管壁血管，導(dǎo)致術(shù)后出血。3.C解析：膽漏多因膽管壁缺血壞死或縫線過(guò)緊導(dǎo)致，典型癥狀為腹脹、腹痛伴黃疸。4.D解析：T管主要作用是引流膽汁、預(yù)防膽管狹窄、監(jiān)測(cè)膽管結(jié)石殘留，減少膽道痙攣非其目的。5.A解析：探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)息肉樣病變，若直徑<1cm且無(wú)惡變可能，可嘗試電切；若較大或可疑惡變，需行EST或手術(shù)。6.C解析：膽總管下段（Vater壺腹）是膽總管與胰管的匯合處，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，狹窄發(fā)生率最高。7.D解析：膽道感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞升高、腹膜刺激征，血清淀粉酶升高多見(jiàn)于胰腺炎。8.D解析：T管拔除通常在術(shù)后2-4周（無(wú)并發(fā)癥情況下），拔管前需滿足引流量少、膽汁清澈、造影無(wú)狹窄等條件，而非延遲至3個(gè)月。9.C解析：膽道鏡操作的核心是直視下確認(rèn)結(jié)石是否完全清除，其他步驟如沖洗、擴(kuò)張是輔助性。10.B解析：膽汁性腹膜炎典型體征是腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張），多因膽汁漏入腹腔引起。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：膽總管探查術(shù)適應(yīng)證包括結(jié)石嵌頓、膽管擴(kuò)張、腫瘤阻塞等，外傷也可導(dǎo)致膽管損傷。D選項(xiàng)屬于膽道損傷的緊急處理，非擇期探查。2.A、B、C、D解析：膽總管探查術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括狹窄、出血、膽漏、感染等。3.A、B、C、D解析：操作要點(diǎn)包括探條選擇、下端通暢確認(rèn)、避免過(guò)度擴(kuò)張、沖洗保持視野清晰。4.A、B、C、D解析：T管護(hù)理包括更換引流袋、監(jiān)測(cè)膽汁、預(yù)防感染、拔管前造影等。5.A、B、C、D解析：膽管狹窄處理方法包括膽道鏡擴(kuò)張、EST、手術(shù)或支架置入。三、判斷題答案與解析1.√解析：膽漏需緊急手術(shù)修補(bǔ)，否則可能導(dǎo)致感染或腹膜炎。2.√解析：探條擴(kuò)張應(yīng)逐步進(jìn)行，避免暴力操作損傷膽管壁。3.√解析：膽汁性腹膜炎多在術(shù)后早期（24-48小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)。4.×解析：膽道感染與術(shù)中無(wú)菌操作密切相關(guān)。5.√解析：膽漏多因膽管壁缺血壞死或縫線過(guò)緊導(dǎo)致。6.√解析：若發(fā)現(xiàn)下端狹窄，應(yīng)立即行EST或手術(shù)解除梗阻。7.√解析：拔管前必須造影排除狹窄或結(jié)石殘留。8.√解析：膽道出血多因電凝損傷血管或縫線勒住血管。9.×解析：膽管狹窄多因探查術(shù)中損傷或炎癥導(dǎo)致。10.×解析：膽道鏡操作時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免增加感染風(fēng)險(xiǎn)。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：-評(píng)估患者肝腎功能、凝血功能；-行膽道超聲或CT明確結(jié)石情況；-預(yù)防性使用抗生素；-調(diào)整水電解質(zhì)平衡；-簽署知情同意書。2.膽漏原因及處理：-原因：膽管壁缺血壞死、縫線過(guò)緊、T管脫出；-處理：保守治療（禁食、補(bǔ)液、抗生素）或手術(shù)修補(bǔ)/T管引流。3.膽道感染診斷及治療：-診斷：發(fā)熱、白細(xì)胞升高、腹膜刺激征、膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性；-治療：抗生素、支持治療，必要時(shí)手術(shù)清創(chuàng)或膽道引流。4.膽道鏡使用注意事項(xiàng)：-保持視野清晰，充分沖洗；-逐步深入，避免暴力操作；-確認(rèn)結(jié)石清除，注意息肉殘留；-操作時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。5.T管拔除指征及注意事項(xiàng)：-指征：無(wú)膽汁引流量、膽汁清澈、造影無(wú)狹窄；-注意事項(xiàng)：拔管后保持引流口清潔，觀察有無(wú)膽漏或感染。五、案例分析題答案與解析1.案例1答案：（1）并發(fā)癥：膽道感染；（2