病歷規(guī)范書寫培訓(xùn)考核試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20題，40分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，如因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記并注明？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時2.入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時3.首次病程記錄的完成時限是患者入院后：A.2小時內(nèi)B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)4.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時5.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者在術(shù)后幾小時內(nèi)完成？特殊情況下由第一助手書寫時，需經(jīng)術(shù)者審閱簽名，時限不超過幾小時？A.2小時；6小時B.6小時；12小時C.12小時；24小時D.24小時；48小時6.主訴的書寫要求不包括：A.簡明扼要B.用患者原話C.反映主要癥狀/體征及持續(xù)時間D.可包含診斷術(shù)語7.現(xiàn)病史中“診治經(jīng)過”需記錄的內(nèi)容不包括：A.外院檢查結(jié)果B.具體用藥名稱、劑量、療程C.患者對治療的主觀感受D.手術(shù)方式及效果8.關(guān)于病歷簽名規(guī)范，下列說法錯誤的是：A.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名B.進修醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)接收進修的醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定其執(zhí)業(yè)資格后，方可獨立簽名C.上級醫(yī)師修改病歷時，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期D.電子病歷可僅使用電子簽名，無需手寫簽名9.搶救記錄的內(nèi)容不包括：A.搶救時間（具體到分鐘）B.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱C.患者家屬是否在場的記錄D.搶救過程中患者的心理狀態(tài)描述10.關(guān)于輔助檢查記錄，下列說法正確的是：A.外院檢查結(jié)果可直接粘貼，無需注明檢查機構(gòu)名稱B.需記錄檢查的時間、項目、結(jié)果及解讀C.正常檢查結(jié)果可簡化為“未見異常”，無需具體數(shù)值D.影像學(xué)報告結(jié)論與臨床判斷不符時，可僅記錄結(jié)論11.下列哪項不屬于既往史的內(nèi)容？A.高血壓病史10年B.2020年因闌尾炎行手術(shù)治療C.青霉素過敏史D.近1個月反復(fù)咳嗽12.關(guān)于病歷修改，正確的做法是：A.錯字處涂擦后修改B.用刮擦工具去除原內(nèi)容C.在錯字上劃單橫線，注明修改時間并簽名D.在錯字上劃雙橫線，保留原記錄清晰可辨13.新生兒病歷中“胎次、產(chǎn)次”的記錄應(yīng)明確：A.母親妊娠次數(shù)及分娩次數(shù)B.新生兒出生順序C.是否為試管嬰兒D.分娩方式（順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)）14.中醫(yī)病歷中“四診摘要”需整合的內(nèi)容不包括：A.望診B.聞診C.問診D.實驗室檢查15.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日16.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在何時完成？A.手術(shù)開始前B.手術(shù)結(jié)束后C.患者進入手術(shù)室前D.麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前17.關(guān)于電子病歷，下列說法錯誤的是：A.應(yīng)設(shè)置唯一用戶標(biāo)識和身份認(rèn)證B.修改時需保留原內(nèi)容及修改痕跡C.歸檔后可隨意刪除D.需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》18.產(chǎn)科病歷中“宮縮情況”需記錄的內(nèi)容不包括：A.宮縮頻率（間隔時間）B.宮縮持續(xù)時間C.宮縮強度（弱/中/強）D.孕婦對宮縮的耐受程度19.急診留觀病歷的記錄頻率要求為：A.每4小時記錄1次B.病情穩(wěn)定者每日至少記錄2次C.病情變化時隨時記錄D.留觀超過24小時無需再記錄20.下列哪項符合“診斷”的書寫規(guī)范？A.初步診斷：上呼吸道感染？B.修正診斷：肺炎（細(xì)菌性）C.最后診斷：發(fā)熱待查D.中醫(yī)診斷：咳嗽（風(fēng)熱犯肺證）/西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎二、填空題（每空1分，共20空，20分）1.病歷書寫應(yīng)遵循_______、_______、_______、及時、完整、規(guī)范的原則。2.主訴是指患者就診的_______癥狀（或體征）、_______及其_______，一般不超過_______字。3.現(xiàn)病史中“起病情況”需記錄發(fā)病的_______、_______、可能的_______或_______。4.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括_______、_______、_______。5.搶救記錄需在搶救結(jié)束后_______小時內(nèi)補記，記錄內(nèi)容包括搶救時間（具體到_______）、_______、_______及搶救效果。6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供_______的身份標(biāo)識和_______，確保各環(huán)節(jié)的可追溯性。7.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后_______小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括死亡時間（具體到_______）、_______、_______及死亡原因。三、判斷題（每題1分，共10題，10分）1.門急診病歷中，對非首次就診患者可僅記錄本次就診的癥狀和處理，無需回顧既往病史。（）2.上級醫(yī)師查房記錄中，實習(xí)醫(yī)師可代替上級醫(yī)師簽名。（）3.輸血記錄應(yīng)包括輸血種類、血型、數(shù)量、輸血時間及輸血過程中患者的反應(yīng)。（）4.中醫(yī)病歷中，“辨證分析”需結(jié)合四診資料，明確證型及病機。（）5.手術(shù)同意書中，患者為無民事行為能力人時，可由其近親屬簽署，無需注明與患者的關(guān)系。（）6.因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，可由值班護士代為補記。（）7.輔助檢查結(jié)果需按時間順序排列，外院檢查應(yīng)注明機構(gòu)名稱及檢查日期。（）8.新生兒病歷中，“Apgar評分”應(yīng)分別記錄出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘的評分。（）9.電子病歷歸檔后，原則上不得修改；特殊情況下需修改時，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)并保留修改痕跡。（）10.出院記錄中“出院情況”需描述患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及是否達到出院標(biāo)準(zhǔn)。（）四、簡答題（每題5分，共6題，30分）1.簡述現(xiàn)病史與既往史的主要區(qū)別。2.首次病程記錄應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？請列舉至少5項。3.試述病歷中“診斷”的書寫規(guī)范（包括初步診斷、修正診斷、最后診斷）。4.搶救記錄的書寫要求有哪些？5.手術(shù)安全核查的“三查七對”具體指什么？6.電子病歷與傳統(tǒng)手寫病歷相比，在書寫規(guī)范上需額外注意哪些要點？五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“反復(fù)胸悶3天，加重2小時”于2023年10月15日10:30急診就診。急診醫(yī)師王某接診后，予心電圖檢查（提示ST段抬高），考慮“急性心肌梗死”，立即啟動搶救。因搶救緊張，王某未及時書寫門急診病歷，于當(dāng)日18:00補記，記錄內(nèi)容為：“患者胸悶3天，加重2小時，心電圖異常，診斷急性心梗，予溶栓治療?！蔽醋⒚餮a記時間，簽名為“王某”。問題：請指出該門急診病歷書寫中的5處錯誤，并說明正確做法。案例2（10分）：患者李某，女，32歲，因“停經(jīng)40天，陰道流血1天”于2023年11月2日9:00入院。住院醫(yī)師趙某書寫入院記錄如下（節(jié)選）：“主訴：停經(jīng)40天，陰道流血?，F(xiàn)病史：患者40天前無誘因停經(jīng)，1天前出現(xiàn)陰道流血，量少，色暗紅，無腹痛，未診治。既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。初步診斷：先兆流產(chǎn)?！鄙霞夅t(yī)師查房時發(fā)現(xiàn)該記錄存在多處問題。問題：請指出入院記錄中的5處不規(guī)范之處，并說明正確書寫要求。參考答案一、單項選擇題1.C2.C3.C4.C5.B6.D7.C8.D9.D10.B11.D12.D13.A14.D15.C16.D17.C18.D19.C20.D二、填空題1.客觀、真實、準(zhǔn)確2.主要；性質(zhì)；持續(xù)時間；203.時間；緩急；誘因；前驅(qū)癥狀4.病例特點；擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）；診療計劃5.6；分鐘；參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱；搶救措施6.唯一；可靠的身份認(rèn)證7.24；分鐘；入院情況；診療經(jīng)過三、判斷題1.×（需簡要記錄與本次相關(guān)的既往診療情況）2.×（上級醫(yī)師需親自簽名）3.√4.√5.×（需注明關(guān)系）6.×（應(yīng)由參加搶救的醫(yī)師補記）7.√8.√9.√10.√四、簡答題1.現(xiàn)病史與既往史的區(qū)別：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等全過程，起自本次疾病的發(fā)生，止于入院前；既往史是指患者過去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等，與本次疾病無直接關(guān)聯(lián)但可能影響當(dāng)前病情的內(nèi)容。2.首次病程記錄核心內(nèi)容（至少5項）：①病例特點（病史、體征、輔助檢查）；②擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）；③診療計劃（具體檢查、治療措施）；④醫(yī)師簽名及時間；⑤對急危患者需記錄即刻處理措施。3.診斷書寫規(guī)范：①初步診斷：入院時依據(jù)當(dāng)時資料作出的診斷，按主次排序，主診斷在前；②修正診斷：住院期間對初步診斷的修改，需注明修正時間及醫(yī)師簽名；③最后診斷：患者出院時確定的最終診斷，包括病理診斷（如有），需與出院記錄一致；④不能明確的診斷需標(biāo)注“待查”（如“發(fā)熱待查”），并列出可能性。4.搶救記錄書寫要求：①搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，注明補記時間；②記錄具體到分鐘的搶救時間；③參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱；④搶救措施（用藥、操作、儀器使用）；⑤患者生命體征變化及搶救效果；⑥向患者家屬告知病情的情況（如談話時間、家屬意見）。5.手術(shù)安全核查“三查七對”：三查：麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前；七對：患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)物品準(zhǔn)備、術(shù)中用藥、輸血等。6.電子病歷額外注意要點：①用戶身份唯一認(rèn)證，禁止他人代錄；②修改時保留原內(nèi)容及修改人、修改時間、修改原因；③歸檔后原則上不得修改，特殊修改需審批；④存儲符合國家信息安全標(biāo)準(zhǔn)，防止篡改、丟失；⑤打印的電子病歷需符合手寫病歷規(guī)范（如簽名）。五、案例分析題案例1錯誤及正確做法：①補記超時：搶救結(jié)束后應(yīng)6小時內(nèi)補記（18:00-10:30=7.5小時，超過6小時），正確應(yīng)在16:30前補記。②內(nèi)容不完整：未記錄患者主訴的具體持續(xù)時間（“3天”“2小時”需明確）、體征（如血壓、心率）、輔助檢查具體結(jié)果（ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)）、搶救措施（溶栓藥物名稱、劑量）、患者反應(yīng)（溶栓后胸悶是否緩解）。③未注明補記時間：應(yīng)在記錄末尾注明“補記于XX年XX月XX日XX時XX分”。④簽名不規(guī)范：如為實習(xí)/進修醫(yī)師書寫，需上級醫(yī)師審閱簽名；本例王某如為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，單獨簽名合規(guī)，但需確認(rèn)資質(zhì)。⑤遺漏關(guān)鍵信息：未記錄與患者或家屬的溝通情況（如病情告知、溶栓同意簽字）。案例2不規(guī)范之處及正確要求：①主訴不完整：缺少癥狀持續(xù)時間（應(yīng)寫“停經(jīng)40天，陰道流血1天”）。②現(xiàn)病史遺漏重要內(nèi)容：