2025年長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)合同協(xié)議合同編號(hào)：[填寫合同編號(hào)]投保單一、投保人信息1.1投保人姓名：________________________1.2投保人身份證號(hào)碼：________________________1.3投保人地址：________________________1.4投保人聯(lián)系電話：________________________二、被保險(xiǎn)人信息2.1被保險(xiǎn)人姓名：________________________2.2被保險(xiǎn)人身份證號(hào)碼：________________________2.3被保險(xiǎn)人與投保人關(guān)系：________________________2.4被保險(xiǎn)人出生日期：______年____月____日2.5被保險(xiǎn)人地址：________________________三、受益人信息3.1受益人姓名：________________________3.2受益人身份證號(hào)碼：________________________3.3受益人與被保險(xiǎn)人關(guān)系：________________________3.4受益人地址：________________________3.5受益人聯(lián)系電話：________________________3.6受益人是否為身故受益人：是□否□四、保險(xiǎn)產(chǎn)品信息4.1保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱：長期護(hù)理保險(xiǎn)4.2保險(xiǎn)期間：自______年____月____日起至______年____月____日止4.3保險(xiǎn)金額：________________________4.4保險(xiǎn)責(zé)任：4.4.1自保險(xiǎn)期間屆滿之日起，若被保險(xiǎn)人因年老、疾病或意外導(dǎo)致生活完全不能自理，且經(jīng)保險(xiǎn)合同約定的護(hù)理等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估，被保險(xiǎn)人屬于合同約定的護(hù)理等級(jí)[請(qǐng)注明等級(jí)，如二級(jí)或三級(jí)]，且護(hù)理原因?qū)儆诒竞贤?zé)任范圍，保險(xiǎn)人自本合同約定或等待期屆滿之日起，按照本合同約定給付長期護(hù)理保險(xiǎn)金。4.4.2長期護(hù)理保險(xiǎn)金的給付期限為______年/______次，或直至被保險(xiǎn)人身故/合同終止時(shí)止，以先發(fā)生者為準(zhǔn)。4.4.3長期護(hù)理保險(xiǎn)金的給付金額為每日人民幣_(tái)_____元，累計(jì)給付總額以保險(xiǎn)金額為限。4.5責(zé)任免除：4.5.1投保前已患有的疾病或癥狀導(dǎo)致的護(hù)理需求。4.5.2合同約定的等待期內(nèi)發(fā)生的護(hù)理需求。4.5.3因被保險(xiǎn)人故意行為、犯罪行為、違法行為、自殘、自殺（合同生效之日起二年內(nèi)）導(dǎo)致的護(hù)理需求。4.5.4因戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、恐怖活動(dòng)、暴亂、核輻射、環(huán)境污染、傳染病疫情等導(dǎo)致護(hù)理需求。4.5.5超出合同約定的護(hù)理服務(wù)范圍或標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。4.5.6未按法律法規(guī)或約定履行告知義務(wù)，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法承?；蛟黾淤M(fèi)率的情形。4.5.7其他不屬于本合同責(zé)任范圍內(nèi)的情形。4.6等待期：自本合同生效之日起______日為等待期。4.7護(hù)理等級(jí)評(píng)估：護(hù)理等級(jí)評(píng)估將參考[請(qǐng)選擇或填寫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，如ADL評(píng)估量表、ICF評(píng)估模型等]進(jìn)行，具體標(biāo)準(zhǔn)以保險(xiǎn)合同為準(zhǔn)。4.8猶豫期：自本合同成立之日起______日內(nèi)為猶豫期。五、保費(fèi)與繳費(fèi)方式5.1保費(fèi)總額：人民幣_(tái)_______________________元（大寫：________________________）5.2繳費(fèi)方式：□一次性繳納□分期繳納5.3繳費(fèi)期間：自______年____月____日起至______年____月____日止5.4繳費(fèi)頻率：□每年□每月□______六、健康告知6.1投保人已如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的健康狀況，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。如投保人未如實(shí)告知，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同或拒絕支付保險(xiǎn)金。七、特別約定7.1保險(xiǎn)金的給付以被保險(xiǎn)人提供的有效證明材料為依據(jù)，包括但不限于醫(yī)療診斷證明、護(hù)理等級(jí)評(píng)估報(bào)告等。7.2若被保險(xiǎn)人同時(shí)享有政府或其他機(jī)構(gòu)提供的長期護(hù)理服務(wù)相關(guān)費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)金的給付不受影響，但保險(xiǎn)人支付的保險(xiǎn)金累計(jì)不超過護(hù)理服務(wù)總費(fèi)用。7.3投保人/被保險(xiǎn)人應(yīng)配合保險(xiǎn)人進(jìn)行健康檢查、信息核實(shí)及理賠調(diào)查。7.4本合同未盡事宜，以保險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。八、投保人聲明本人（作為投保人）已仔細(xì)閱讀并完全理解本投保單及所附保險(xiǎn)條款的全部內(nèi)容，知悉保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、等待期、猶豫期等重要事項(xiàng)，并根據(jù)自身及被保險(xiǎn)人的實(shí)際情況填寫上述信息，確認(rèn)所述信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。本人同意根據(jù)本投保單訂立保險(xiǎn)合同。投保人（簽名）：_______________日期：______年____月____日被保險(xiǎn)人（如本人為被保險(xiǎn)人，請(qǐng)簽名）：_______________日期：______年____月____日保險(xiǎn)人確認(rèn)保險(xiǎn)人已向投保人/被保險(xiǎn)人說明保險(xiǎn)合同的主要內(nèi)容，并就投保人/被保險(xiǎn)人提出的問題予以解釋。投保人/被保險(xiǎn)人確認(rèn)已理解相關(guān)內(nèi)容。保險(xiǎn)人（蓋章）：_______________日期：______年____月____日合同生效確認(rèn)本合同自保險(xiǎn)人收到投保人繳納的首期保費(fèi)且符合合同生效條件之日起生效。猶豫期說明自本合同生效之日起______日內(nèi)為猶豫期。在猶豫期內(nèi)，如投保人改變決定，可向保險(xiǎn)人提出解除合同，保險(xiǎn)人將在收到解除合同申請(qǐng)之日起______日內(nèi)退還已收保費(fèi)。猶豫期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人按責(zé)任約定處理。理賠服務(wù)保險(xiǎn)事故發(fā)生后