杭州市人民醫(yī)院「耐藥性甲亢」處理方案考核一、單選題（每題2分，共20題）1.耐藥性甲亢患者在常規(guī)抗甲狀腺藥物（ATD）治療中，若藥物濃度穩(wěn)定但癥狀持續(xù)加重，首選的調(diào)整方案是：A.增加ATD劑量B.換用新型ATD藥物C.合并使用β受體阻滯劑D.加用放射性碘治療E.立即停藥觀察2.杭州市某患者，甲亢病史3年，對甲巰咪唑過敏，首選的替代ATD藥物是：A.丙硫氧嘧啶B.碘化鉀C.普萘洛爾D.放射性碘E.硫脲類3.耐藥性甲亢患者出現(xiàn)肝功能異常，ALT升高至正常值3倍，應(yīng)首先采取的措施是：A.減少ATD劑量B.換用咪唑類藥物C.加用保肝藥物D.停用ATDE.立即轉(zhuǎn)診至?？?.杭州市某患者，ATD治療失敗后，考慮放射性碘治療，以下哪項是禁忌證：A.年齡＞25歲B.甲狀腺體積＞100mlC.孕期或哺乳期D.輕度白細(xì)胞減少E.肝功能輕度異常5.耐藥性甲亢患者合并房顫，控制心室率的首選藥物是：A.美托洛爾B.普羅帕酮C.胺碘酮D.氨酰心安E.硝苯地平6.患者服用ATD期間出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱，應(yīng)首先考慮：A.甲狀腺功能惡化B.藥物過敏C.甲狀腺炎D.白細(xì)胞減少E.肝功能損害7.杭州市某患者，ATD治療過程中出現(xiàn)外周血中性粒細(xì)胞＜1.0×10?/L，應(yīng)立即：A.減少ATD劑量B.加用升白藥物C.停用ATDD.換用咪唑類藥物E.加強(qiáng)監(jiān)測8.耐藥性甲亢患者拒絕放射性碘治療，且ATD效果不佳，可選的手術(shù)方式是：A.全甲狀腺切除術(shù)B.近全甲狀腺切除術(shù)C.甲狀腺次全切除術(shù)D.甲狀腺部分切除術(shù)E.甲狀腺碘131治療9.杭州市某患者，ATD治療期間出現(xiàn)突眼加重，可能的原因是：A.甲狀腺功能未控制B.藥物不良反應(yīng)C.甲狀腺炎D.自身免疫性變化E.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病10.耐藥性甲亢患者出現(xiàn)甲狀腺功能波動，可能與以下哪項因素相關(guān)：A.患者依從性差B.藥物相互作用C.甲狀腺結(jié)節(jié)D.感染E.以上都是二、多選題（每題3分，共10題）1.耐藥性甲亢的常見原因包括：A.遺傳易感性B.藥物劑量不足C.甲狀腺高血流狀態(tài)D.藥物相互作用E.患者依從性差2.耐藥性甲亢患者出現(xiàn)肝功能損害，可能的原因是：A.藥物性肝損傷B.甲狀腺功能亢進(jìn)本身C.合并病毒性肝炎D.藥物過量E.慢性肝病基礎(chǔ)3.耐藥性甲亢患者合并糖尿病，ATD治療需注意：A.監(jiān)測血糖波動B.調(diào)整胰島素用量C.避免藥物相互作用D.加強(qiáng)甲狀腺功能監(jiān)測E.優(yōu)先選擇咪唑類藥物4.放射性碘治療耐藥性甲亢的禁忌證包括：A.妊娠期B.嚴(yán)重肝腎功能不全C.白細(xì)胞＜3.0×10?/LD.甲狀腺功能未控制E.合并Graves眼病5.耐藥性甲亢患者出現(xiàn)心悸、手抖，可能的原因是：A.甲狀腺功能未控制B.β受體阻滯劑使用不足C.交感神經(jīng)興奮D.藥物不良反應(yīng)E.甲狀腺毒癥性心臟病6.甲狀腺次全切除術(shù)的適應(yīng)證包括：A.ATD治療失敗B.放射性碘禁忌C.甲狀腺功能波動D.甲狀腺巨大E.輕度甲亢7.耐藥性甲亢患者出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)痛，可能的原因是：A.藥物過敏B.甲狀腺炎C.自身免疫性變化D.藥物相互作用E.甲狀腺功能未控制8.合并Graves眼病的耐藥性甲亢患者，治療需注意：A.優(yōu)先控制甲狀腺功能B.使用免疫抑制劑C.避免β受體阻滯劑D.加強(qiáng)眼部護(hù)理E.考慮手術(shù)矯正9.耐藥性甲亢患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少，可能的原因是：A.ATD直接毒性B.藥物相互作用C.甲狀腺毒癥本身D.感染E.免疫抑制10.杭州市某患者，ATD治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能突然惡化，可能的原因是：A.感染B.藥物依從性差C.甲狀腺炎D.藥物相互作用E.突眼加重三、案例分析題（每題10分，共3題）1.案例：杭州市某患者，女性，35歲，甲亢病史5年，長期服用甲巰咪唑，近期出現(xiàn)心悸、手抖加重，T3、T4持續(xù)高于正常值上限，肝功能ALT輕度升高。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，結(jié)節(jié)感。問題：（1）初步診斷可能是什么？（2）如何調(diào)整治療方案？（3）需警惕哪些并發(fā)癥？2.案例：杭州市某患者，男性，45歲，甲亢病史3年，對甲巰咪唑過敏，ATD治療無效，拒絕放射性碘治療。查體：甲狀腺Ⅲ度腫大，伴房顫，心室率120次/分。問題：（1）可行的治療方案有哪些？（2）手術(shù)前需評估哪些指標(biāo)？（3）術(shù)后需注意哪些問題？3.案例：杭州市某患者，女性，28歲，甲亢病史2年，ATD治療期間出現(xiàn)突眼加重，眼瞼水腫，視力模糊。查體：甲狀腺功能控制尚可，眼征評分T1b。問題：（1）突眼加重的可能原因是什么？（2）如何處理突眼問題？（3）需避免哪些藥物或治療？答案與解析一、單選題答案與解析1.A.增加ATD劑量解析：耐藥性甲亢患者若藥物濃度穩(wěn)定但癥狀持續(xù)加重，通常提示劑量不足，需增加ATD劑量。其他選項不適用于該情況。2.A.丙硫氧嘧啶解析：甲巰咪唑過敏患者可換用丙硫氧嘧啶，兩者均為咪唑類藥物，作用機(jī)制相似。3.A.減少ATD劑量解析：肝功能異常時需減少ATD劑量或換用肝毒性更小的藥物（如丙硫氧嘧啶），同時加強(qiáng)保肝治療。4.C.孕期或哺乳期解析：放射性碘治療有放射性，孕期或哺乳期禁用。其他選項均為相對禁忌證。5.A.美托洛爾解析：β受體阻滯劑可控制心室率，美托洛爾為常用選擇，需注意避免掩蓋甲亢癥狀。6.B.藥物過敏解析：皮疹、發(fā)熱為典型藥物過敏表現(xiàn)，需立即停藥并換用其他藥物。7.C.停用ATD解析：中性粒細(xì)胞＜1.0×10?/L為嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏，需立即停用ATD并加強(qiáng)升白治療。8.C.甲狀腺次全切除術(shù)解析：ATD治療失敗且拒絕放射性碘治療，可考慮甲狀腺次全切除術(shù)。9.A.甲狀腺功能未控制解析：突眼加重與甲狀腺功能未控制相關(guān)，需加強(qiáng)抗甲亢治療。10.E.以上都是解析：耐藥性甲亢的波動與多種因素相關(guān)，包括患者依從性、藥物相互作用、感染等。二、多選題答案與解析1.A,B,C,D,E解析：耐藥性甲亢的原因多樣，包括遺傳、藥物劑量不足、甲狀腺高血流狀態(tài)、藥物相互作用及依從性差等。2.A,B,C,D,E解析：肝功能損害可能與藥物毒性、甲亢本身、病毒性肝炎、藥物過量或慢性肝病基礎(chǔ)相關(guān)。3.A,B,C,D,E解析：合并糖尿病的甲亢患者需監(jiān)測血糖、調(diào)整胰島素、避免藥物相互作用、加強(qiáng)甲狀腺功能監(jiān)測，并優(yōu)先選擇咪唑類藥物。4.A,B,C,D解析：妊娠期、嚴(yán)重肝腎功能不全、白細(xì)胞過低、甲狀腺功能未控制均為放射性碘治療的禁忌證。5.A,B,C,E解析：心悸、手抖可能與甲狀腺功能未控制、β受體阻滯劑不足、交感神經(jīng)興奮或甲狀腺毒癥心臟病相關(guān)。6.A,B,C,D解析：甲狀腺次全切除術(shù)適用于ATD失敗、放射性碘禁忌、甲狀腺功能波動或巨大甲狀腺等情況。7.A,B,C,D,E解析：皮疹、關(guān)節(jié)痛可能與藥物過敏、甲狀腺炎、自身免疫變化、藥物相互作用或甲狀腺功能未控制相關(guān)。8.A,B,D,E解析：Graves眼病患者需優(yōu)先控制甲狀腺功能，使用免疫抑制劑，加強(qiáng)眼部護(hù)理，并考慮手術(shù)矯正。9.A,B,C,D,E解析：白細(xì)胞減少可能與ATD毒性、藥物相互作用、甲狀腺毒癥、感染或免疫抑制相關(guān)。10.A,B,C,D,E解析：甲狀腺功能突然惡化可能與感染、依從性差、甲狀腺炎、藥物相互作用或突眼加重相關(guān)。三、案例分析題答案與解析1.（1）初步診斷：耐藥性甲亢伴藥物性肝損傷解析：患者長期服用ATD，甲狀腺功能未控制，肝功能異常，符合藥物性肝損傷表現(xiàn)。（2）治療方案：減少ATD劑量或換用丙硫氧嘧啶，加強(qiáng)保肝治療，定期監(jiān)測肝功能。解析：減少劑量或換藥可減輕肝毒性，保肝治療可保護(hù)肝功能。（3）需警惕并發(fā)癥：心衰、肝衰竭、粒細(xì)胞缺乏解析：嚴(yán)重肝損傷可能引發(fā)心衰、肝衰竭，ATD減量或停藥需警惕粒細(xì)胞缺乏。2.（1）可行方案：甲狀腺次全切除術(shù)或放射性碘治療（若條件允許）解析：患者ATD無效且拒絕放射性碘，手術(shù)為首選。（2）術(shù)前評估：心功能、肝腎功能、甲狀腺功能、眼征評分解析：評估患者整體狀況，確保手術(shù)安全性。（3）術(shù)后注意：甲狀腺功能監(jiān)測、出血、喉返神經(jīng)損傷、突眼加重解析：術(shù)后需密切監(jiān)測甲狀腺功能，避免并發(fā)癥。3.（1）可能原因：甲狀腺功能未控制、免