煙臺(tái)市中醫(yī)院「急性胸痛」快速鑒別診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估考核一、單選題（每題2分，共20題）1.患者男性，45歲，因突發(fā)持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛伴大汗，持續(xù)20分鐘入院。心電圖提示ST段抬高。最可能的診斷是？A.不穩(wěn)定型心絞痛B.急性心肌梗死（ST段抬高型）C.主動(dòng)脈夾層D.胸部帶狀皰疹2.患者女性，62歲，咳嗽、咳痰3天，今日突發(fā)右胸劇痛伴呼吸困難。查體：右肺叩診實(shí)音，呼吸音消失。最可能的診斷是？A.肺炎B.胸膜炎C.心包炎D.氣胸3.患者男性，58歲，高血壓病史10年，突發(fā)劇烈胸痛，呈刀割樣，輾轉(zhuǎn)不安。查體：血壓180/110mmHg，心音遙遠(yuǎn)。最可能的診斷是？A.急性心肌梗死B.主動(dòng)脈夾層C.肺栓塞D.心臟壓塞4.患者女性，30歲，產(chǎn)后2周，突發(fā)胸痛伴心悸。心電圖提示竇性心動(dòng)過速，T波倒置。最可能的診斷是？A.產(chǎn)后心功能不全B.甲狀腺功能亢進(jìn)C.心包炎D.肺栓塞5.患者男性，70歲，糖尿病史，突發(fā)胸痛伴惡心、嘔吐。心電圖無ST段改變，但CK-MB升高。最可能的診斷是？A.不穩(wěn)定型心絞痛B.急性心肌梗死（非ST段抬高型）C.胃炎D.膽囊炎6.患者女性，50歲，長(zhǎng)期吸煙，突發(fā)左側(cè)胸痛伴吞咽困難。查體：頸部觸及異常腫塊。最可能的診斷是？A.肺癌胸膜轉(zhuǎn)移B.食管炎C.胸椎間盤突出D.胃食管反流7.患者男性，40歲，高脂血癥，突發(fā)胸痛伴背部放射痛。查體：腹部膨隆，腹部動(dòng)脈搏動(dòng)異常。最可能的診斷是？A.膽結(jié)石B.主動(dòng)脈夾層C.胰腺炎D.腎結(jié)石8.患者女性，28歲，月經(jīng)期突發(fā)胸痛伴頭暈。查體：血壓偏低，心率快。最可能的診斷是？A.神經(jīng)性胸痛B.心肌炎C.肺栓塞D.立位性低血壓9.患者男性，65歲，冠心病史，突發(fā)胸痛伴暈厥。心電圖提示室性心動(dòng)過速。最可能的診斷是？A.心律失常B.心臟驟停C.腦血管意外D.低血糖10.患者女性，45歲，反流性食管炎病史，突發(fā)胸痛伴燒灼感。查體：食管鋇餐檢查異常。最可能的診斷是？A.胃潰瘍B.反流性食管炎C.胸膜炎D.肺炎二、多選題（每題3分，共10題）1.急性心肌梗死的典型臨床表現(xiàn)包括？A.突發(fā)持續(xù)性胸痛B.大汗C.心電圖ST段抬高D.血壓下降E.心肌酶升高2.肺栓塞的常見危險(xiǎn)因素包括？A.長(zhǎng)期臥床B.下肢深靜脈血栓C.產(chǎn)后D.高脂血癥E.腫瘤病史3.主動(dòng)脈夾層的典型體征包括？A.胸背部刀割樣疼痛B.血壓驟降C.心臟壓塞D.腹部膨隆E.脈壓差增大4.胸膜炎的典型臨床表現(xiàn)包括？A.胸痛伴咳嗽B.呼吸音減弱C.體溫升高D.心電圖ST段改變E.肺部啰音5.心臟壓塞的典型體征包括？A.心音遙遠(yuǎn)B.低血壓C.呼吸困難D.心電圖T波倒置E.腔靜脈怒張6.肺癌胸膜轉(zhuǎn)移的典型癥狀包括？A.持續(xù)性胸痛B.胸水C.吞咽困難D.呼吸困難E.體重減輕7.反流性食管炎的典型癥狀包括？A.胸骨后燒灼感B.吞咽困難C.噯氣D.夜間反酸E.聲音嘶啞8.立位性低血壓的典型表現(xiàn)包括？A.突發(fā)頭暈B.視物模糊C.心率加快D.血壓驟降E.胸痛9.心律失常的典型癥狀包括？A.心悸B.暈厥C.呼吸困難D.胸痛E.心電圖異常10.膽囊炎的典型癥狀包括？A.持續(xù)性右上腹痛B.惡心嘔吐C.黃疸D.高熱E.胸痛三、判斷題（每題1分，共20題）1.急性心肌梗死患者的心電圖必定出現(xiàn)ST段抬高。（×）2.肺栓塞患者必定會(huì)出現(xiàn)咯血。（×）3.主動(dòng)脈夾層患者必定會(huì)出現(xiàn)心包壓塞。（×）4.胸膜炎患者的胸痛會(huì)隨呼吸加重。（√）5.心臟壓塞患者的心率必定會(huì)加快。（×）6.肺癌胸膜轉(zhuǎn)移患者必定會(huì)出現(xiàn)胸水。（×）7.反流性食管炎患者的胸痛會(huì)隨進(jìn)食加重。（√）8.立位性低血壓患者必定會(huì)出現(xiàn)胸痛。（×）9.心律失常患者必定會(huì)出現(xiàn)暈厥。（×）10.膽囊炎患者的胸痛會(huì)隨體位變化。（×）11.急性心肌梗死患者的胸痛會(huì)向左肩放射。（√）12.肺栓塞患者的胸痛會(huì)隨活動(dòng)加重。（√）13.主動(dòng)脈夾層患者的胸痛會(huì)向背部放射。（√）14.胸膜炎患者的胸痛會(huì)隨咳嗽加重。（√）15.心臟壓塞患者的胸痛會(huì)隨體位變化。（√）16.肺癌胸膜轉(zhuǎn)移患者的胸痛會(huì)隨呼吸加重。（√）17.反流性食管炎患者的胸痛會(huì)隨躺下加重。（√）18.立位性低血壓患者的胸痛會(huì)隨平臥緩解。（√）19.心律失常患者的胸痛會(huì)隨情緒波動(dòng)。（×）20.膽囊炎患者的胸痛會(huì)隨進(jìn)食油膩食物加重。（√）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述急性心肌梗死的快速鑒別診斷要點(diǎn)。2.簡(jiǎn)述肺栓塞的快速風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。3.簡(jiǎn)述主動(dòng)脈夾層的典型臨床表現(xiàn)。4.簡(jiǎn)述胸膜炎的快速鑒別診斷要點(diǎn)。5.簡(jiǎn)述心臟壓塞的緊急處理措施。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者男性，60歲，高血壓病史15年，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)30分鐘，伴大汗、惡心。查體：血壓150/95mmHg，心率110次/分，心音低頓。心電圖提示STII、III、aVF段抬高。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶譜升高。請(qǐng)分析并回答：（1）最可能的診斷是什么？（2）應(yīng)立即采取哪些治療措施？（3）如何快速鑒別排除其他疾病？2.患者女性，45歲，產(chǎn)后4周，突發(fā)胸痛伴呼吸困難，活動(dòng)后加重。查體：體溫38℃，心率120次/分，呼吸音減弱。心電圖提示竇性心動(dòng)過速，T波倒置。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體升高。請(qǐng)分析并回答：（1）最可能的診斷是什么？（2）應(yīng)立即采取哪些檢查措施？（3）如何快速鑒別排除其他疾??？答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：患者突發(fā)持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛伴大汗，心電圖ST段抬高，符合急性心肌梗死（ST段抬高型）的臨床表現(xiàn)。2.B解析：患者突發(fā)胸痛伴呼吸困難，右肺叩診實(shí)音，呼吸音消失，符合胸膜炎的臨床表現(xiàn)。3.B解析：患者高血壓病史，突發(fā)劇烈胸痛呈刀割樣，血壓驟升，符合主動(dòng)脈夾層的典型表現(xiàn)。4.B解析：產(chǎn)后女性突發(fā)胸痛伴心悸，心電圖T波倒置，符合甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。5.B解析：患者糖尿病史，突發(fā)胸痛伴惡心，CK-MB升高，但心電圖無ST段改變，符合急性心肌梗死（非ST段抬高型）的臨床表現(xiàn)。6.A解析：長(zhǎng)期吸煙患者突發(fā)胸痛伴吞咽困難，頸部觸及腫塊，符合肺癌胸膜轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)。7.B解析：高脂血癥患者突發(fā)胸痛伴背部放射痛，腹部膨隆，腹部動(dòng)脈搏動(dòng)異常，符合主動(dòng)脈夾層的典型表現(xiàn)。8.D解析：月經(jīng)期突發(fā)胸痛伴頭暈，血壓偏低，心率快，符合立位性低血壓的臨床表現(xiàn)。9.A解析：冠心病史患者突發(fā)胸痛伴暈厥，心電圖提示室性心動(dòng)過速，符合心律失常的臨床表現(xiàn)。10.B解析：反流性食管炎病史，突發(fā)胸痛伴燒灼感，食管鋇餐檢查異常，符合反流性食管炎的臨床表現(xiàn)。二、多選題答案與解析1.A、B、C、E解析：急性心肌梗死的典型臨床表現(xiàn)包括突發(fā)持續(xù)性胸痛、大汗、心電圖ST段抬高、心肌酶升高。2.A、B、C、E解析：肺栓塞的常見危險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)期臥床、下肢深靜脈血栓、產(chǎn)后、腫瘤病史。3.A、B、C、D、E解析：主動(dòng)脈夾層的典型體征包括胸背部刀割樣疼痛、血壓驟降、心臟壓塞、腹部膨隆、脈壓差增大。4.A、B、C、E解析：胸膜炎的典型臨床表現(xiàn)包括胸痛伴咳嗽、呼吸音減弱、體溫升高、肺部啰音。5.A、B、C、E解析：心臟壓塞的典型體征包括心音遙遠(yuǎn)、低血壓、呼吸困難、腔靜脈怒張。6.A、B、C、D、E解析：肺癌胸膜轉(zhuǎn)移的典型癥狀包括持續(xù)性胸痛、胸水、吞咽困難、呼吸困難、體重減輕。7.A、B、C、D、E解析：反流性食管炎的典型癥狀包括胸骨后燒灼感、吞咽困難、噯氣、夜間反酸、聲音嘶啞。8.A、B、C、D解析：立位性低血壓的典型表現(xiàn)包括突發(fā)頭暈、視物模糊、心率加快、血壓驟降。9.A、B、C、D、E解析：心律失常的典型癥狀包括心悸、暈厥、呼吸困難、胸痛、心電圖異常。10.A、B、C、D、E解析：膽囊炎的典型癥狀包括持續(xù)性右上腹痛、惡心嘔吐、黃疸、高熱、胸痛。三、判斷題答案與解析1.×解析：急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)包括ST段抬高型或非ST段抬高型，并非必定抬高。2.×解析：肺栓塞患者并非必定咯血，部分患者可無癥狀。3.×解析：主動(dòng)脈夾層患者并非必定出現(xiàn)心包壓塞，但可能合并心包積液。4.√解析：胸膜炎患者的胸痛會(huì)隨呼吸或咳嗽加重。5.×解析：心臟壓塞患者的心率可能減慢或正常，并非必定加快。6.×解析：肺癌胸膜轉(zhuǎn)移患者并非必定出現(xiàn)胸水，部分患者可無癥狀。7.√解析：反流性食管炎患者的胸痛會(huì)隨進(jìn)食或躺下加重。8.×解析：立位性低血壓患者主要表現(xiàn)為頭暈、視物模糊，并非必定胸痛。9.×解析：心律失?；颊呖赡軣o癥狀，或僅表現(xiàn)為心悸，并非必定暈厥。10.×解析：膽囊炎的疼痛主要位于右上腹，而非胸痛。11.√解析：急性心肌梗死患者的胸痛常向左肩放射。12.√解析：肺栓塞患者的胸痛會(huì)隨活動(dòng)加重。13.√解析：主動(dòng)脈夾層患者的胸痛常向背部放射。14.√解析：胸膜炎患者的胸痛會(huì)隨呼吸或咳嗽加重。15.√解析：心臟壓塞患者的胸痛會(huì)隨體位變化（坐位減輕，平臥加重）。16.√解析：肺癌胸膜轉(zhuǎn)移患者的胸痛會(huì)隨呼吸加重。17.√解析：反流性食管炎患者的胸痛會(huì)隨躺下加重。18.√解析：立位性低血壓患者的胸痛會(huì)隨平臥緩解。19.×解析：心律失?；颊叩男赝纯赡軣o明顯情緒關(guān)聯(lián)。20.√解析：膽囊炎患者的胸痛可能因膽道反射而伴隨胸痛。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.急性心肌梗死的快速鑒別診斷要點(diǎn)-癥狀：突發(fā)持續(xù)性胸痛，伴大汗、惡心、呼吸困難。-體征：心音低頓，血壓下降，心律失常。-心電圖：ST段抬高型或非ST段抬高型。-實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶譜（CK-MB、肌鈣蛋白）升高。-鑒別：排除主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心包炎等。2.肺栓塞的快速風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法-癥狀：突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血。-體征：低血壓、心率快，D-二聚體升高。-檢查：肺動(dòng)脈CTA是金標(biāo)準(zhǔn)。-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：Wells評(píng)分、Geneva評(píng)分。-鑒別：排除心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等。3.主動(dòng)脈夾層的典型臨床表現(xiàn)-癥狀：突發(fā)劇烈胸痛，呈刀割樣，伴背痛。-體征：血壓驟降，脈搏異常，腹部膨隆。-心電圖：可能無特異性改變。-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、D-二聚體。-影像學(xué)：主動(dòng)脈CTA或MRI。4.胸膜炎的快速鑒別診斷要點(diǎn)-癥狀：胸痛伴咳嗽，呼吸受限。-體征：呼吸音減弱，胸膜摩擦音。-心電圖：ST段改變不明顯。-影像學(xué)：胸片或超聲提示胸膜增厚。-鑒別：排除肺炎、心包炎等。5.心臟壓塞的緊急處理措施-立即心包穿刺減壓。-快速補(bǔ)液提升血壓。-應(yīng)用腎上腺素等藥物。-必要時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。五、案例分析題答案與解析1.（1）最可能的診斷：急性心肌梗死（ST段抬高型）（2）應(yīng)立即采取的治療措施：-吸氧、心電監(jiān)護(hù)。-靜脈溶栓或急診PCI。-抗血小板、抗凝治療。-穩(wěn)定血壓、心率。（3）快速鑒別排除其他疾病：-主動(dòng)脈夾層：胸痛伴背痛，血壓驟降，可做