風(fēng)濕性多肌痛的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者姓名：張桂英，女，72歲，漢族，已婚，退休教師，于2025年3月10日因“雙側(cè)肩頸、髖部肌肉疼痛伴晨僵3個(gè)月，加重1周”入院?；颊咧髟V3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)肩頸部肌肉酸痛，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，晨僵持續(xù)約1-2小時(shí)，未予重視。1周前上述癥狀明顯加重，雙側(cè)髖部肌肉亦出現(xiàn)疼痛，晨僵時(shí)間延長至3-4小時(shí)，嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)，如穿衣、梳頭、上下樓梯等均需家屬協(xié)助，遂來我院風(fēng)濕免疫科就診，門診以“風(fēng)濕性多肌痛待查”收入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，bid），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史，生活規(guī)律，退休后在家安享晚年，性格開朗。家族史：無風(fēng)濕免疫性疾病家族遺傳史。（二）入院病情評估1.癥狀評估：患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，面色略顯疲憊。雙側(cè)肩頸、髖部肌肉呈持續(xù)性酸痛，VAS疼痛評分7分，夜間因疼痛影響睡眠，睡眠時(shí)長約4-5小時(shí)/天，睡眠質(zhì)量差。晨僵明顯，晨起后需家屬協(xié)助活動(dòng)半小時(shí)以上才能逐漸緩解。無發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫脹畸形等癥狀，無頭痛、頭暈、胸悶、心悸等不適。2.體格檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg，身高158cm，體重62kg，BMI24.9kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，雙側(cè)肩頸部肌肉壓痛明顯（+），活動(dòng)受限，左肩關(guān)節(jié)前屈90°、后伸30°、外展80°，右肩關(guān)節(jié)前屈85°、后伸25°、外展75°；雙側(cè)髖部肌肉壓痛（+），髖關(guān)節(jié)屈曲100°、后伸15°、內(nèi)收20°、外展30°，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。心肺腹檢查未見明顯異常。3.輔助檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血沉（ESR）85mm/h（正常參考值0-20mm/h）；C反應(yīng)蛋白（CRP）60mg/L（正常參考值0-10mg/L）；類風(fēng)濕因子（RF）陰性；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陰性；抗核抗體譜（ANA）陰性；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍；肌酶譜（CK、LDH）正常。（2）影像學(xué)檢查：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X線片示：關(guān)節(jié)間隙正常，未見骨質(zhì)增生及破壞；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片示：關(guān)節(jié)面光滑，關(guān)節(jié)間隙無狹窄，未見明顯異常；頸椎MRI示：頸椎退行性改變，C3-C5椎間盤輕度突出，未壓迫脊髓。（三）護(hù)理評估1.疼痛評估：采用VAS視覺模擬評分法，患者疼痛評分為7分，屬于中度疼痛，主要集中在雙側(cè)肩頸、髖部肌肉，影響睡眠和日?；顒?dòng)。2.軀體活動(dòng)能力評估：采用Barthel指數(shù)評分，患者得分55分，屬于中度依賴，具體表現(xiàn)為：進(jìn)食需部分協(xié)助，穿衣、梳頭、洗澡需完全協(xié)助，如廁需部分協(xié)助，上下樓梯需完全協(xié)助，行走需借助拐杖且需家屬陪同。3.睡眠評估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分，患者得分12分，屬于睡眠質(zhì)量差，主要因疼痛導(dǎo)致入睡困難、睡眠淺、易醒。4.心理狀態(tài)評估：患者因疾病導(dǎo)致活動(dòng)受限，生活不能完全自理，擔(dān)心病情預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，采用焦慮自評量表（SAS）評分，得分為58分，屬于輕度焦慮。5.營養(yǎng)評估：患者食欲尚可，飲食規(guī)律，體重穩(wěn)定，BMI24.9kg/m2，屬于超重，營養(yǎng)狀況良好。6.用藥依從性評估：患者既往高血壓病史服藥依從性好，本次入院后對新開具的藥物治療方案表示愿意配合，但對藥物的不良反應(yīng)存在擔(dān)憂。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與風(fēng)濕性多肌痛導(dǎo)致的肌肉炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與肌肉疼痛、晨僵導(dǎo)致活動(dòng)受限有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與肌肉疼痛、焦慮情緒有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、生活自理能力下降有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對風(fēng)濕性多肌痛的疾病知識(shí)、治療方案及自我護(hù)理方法不了解有關(guān)。6.有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)：與使用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：（1）患者疼痛癥狀緩解，VAS疼痛評分降至4分以下。（2）晨僵時(shí)間縮短至1小時(shí)以內(nèi)，能夠獨(dú)立完成簡單的日?；顒?dòng)，如進(jìn)食、刷牙。（3）睡眠質(zhì)量改善，PSQI評分降至8分以下，每日睡眠時(shí)長達(dá)到6-7小時(shí)。（4）焦慮情緒減輕，SAS評分降至50分以下。（5）患者能夠說出風(fēng)濕性多肌痛的病因、主要癥狀及治療藥物的名稱和用法。2.長期目標(biāo)（出院時(shí)及出院后1個(gè)月內(nèi)）：（1）患者疼痛癥狀基本消失，VAS疼痛評分降至2分以下。晨僵癥狀明顯改善或消失，能夠獨(dú)立完成各項(xiàng)日?；顒?dòng)，Barthel指數(shù)評分提高至80分以上，達(dá)到輕度依賴或自理。（3）睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，PSQI評分降至5分以下，睡眠質(zhì)量良好。（4）患者焦慮情緒消失，能夠以積極樂觀的心態(tài)面對疾病。（5）患者能夠熟練掌握自我護(hù)理方法，包括藥物自我管理、功能鍛煉、飲食調(diào)理等，用藥依從性良好。（6）患者未發(fā)生糖皮質(zhì)激素相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，如消化道出血、血糖升高、骨質(zhì)疏松等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者潑尼松片15mg口服，每日1次，于早晨7-8點(diǎn)服用。向患者解釋糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制，告知其該藥物能有效減輕肌肉炎癥反應(yīng)，緩解疼痛和晨僵癥狀，但需嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥，以免引起病情反復(fù)或不良反應(yīng)。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予碳酸鈣D3片600mg口服，每日1次，阿法骨化醇軟膠囊0.5μg口服，每日1次，預(yù)防糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松。用藥期間密切觀察患者有無胃部不適、反酸、燒心等消化道反應(yīng)，定期監(jiān)測血糖、血壓變化?；颊叻?天后，VAS疼痛評分降至5分；服藥1周后，VAS疼痛評分降至3分。2.非藥物護(hù)理：（1）休息與體位：指導(dǎo)患者保證充足的休息，避免過度勞累。休息時(shí)采取舒適的體位，避免長時(shí)間保持同一姿勢，如久坐、久站等。在患者休息的床上放置軟枕，支撐肩頸、髖部等疼痛部位，減輕肌肉壓力，緩解疼痛。（2）物理治療：協(xié)助患者進(jìn)行局部熱敷，采用熱水袋或熱毛巾熱敷雙側(cè)肩頸、髖部肌肉，每次15-20分鐘，每日2-3次，溫度控制在50-60℃，避免燙傷。熱敷后協(xié)助患者進(jìn)行輕柔的肌肉按摩，從疼痛部位向周圍肌肉緩慢按摩，力度適中，每次10-15分鐘，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣和疼痛。（3）放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部收縮，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2次。同時(shí)，為患者播放舒緩的音樂，幫助患者放松心情，減輕疼痛感知。（二）晨僵護(hù)理1.晨起護(hù)理：每日早晨患者醒來后，協(xié)助其進(jìn)行溫水泡手、泡腳，水溫38-40℃，每次10-15分鐘，促進(jìn)四肢血液循環(huán)，緩解晨僵。泡手、泡腳后，協(xié)助患者進(jìn)行肩頸、髖關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，如肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展，髖關(guān)節(jié)的屈曲、后伸、內(nèi)收、外展等，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5-10次，動(dòng)作輕柔緩慢，避免用力過猛引起疼痛。2.活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在晨僵緩解后，逐漸進(jìn)行主動(dòng)的功能鍛煉，如緩慢地轉(zhuǎn)動(dòng)頭部、伸展肩頸肌肉、散步等，從短時(shí)間、小幅度的活動(dòng)開始，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度。告知患者避免在晨僵明顯時(shí)強(qiáng)行進(jìn)行劇烈活動(dòng)，以免加重肌肉損傷。經(jīng)過1周的護(hù)理干預(yù)，患者晨僵時(shí)間縮短至40分鐘左右。（三）軀體活動(dòng)與功能鍛煉護(hù)理1.個(gè)性化鍛煉計(jì)劃制定：根據(jù)患者的病情和軀體活動(dòng)能力評估結(jié)果，與患者及家屬共同制定個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃。鍛煉計(jì)劃遵循循序漸進(jìn)的原則，分為三個(gè)階段：（1）第一階段（入院1-3天）：以被動(dòng)活動(dòng)為主，由護(hù)士或家屬協(xié)助患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，如肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5-10次，每日2次，每次20-30分鐘。（2）第二階段（入院4-7天）：在被動(dòng)活動(dòng)的基礎(chǔ)上，逐漸增加主動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行自主的關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉收縮訓(xùn)練，如握拳、伸指、抬臂、抬腿等，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次，每日2-3次，每次30-40分鐘。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行坐位到站立、站立到行走的訓(xùn)練，初期需借助拐杖和家屬陪同，逐漸過渡到獨(dú)立行走。（3）第三階段（入院1周后至出院）：進(jìn)一步加強(qiáng)主動(dòng)鍛煉，增加鍛煉的強(qiáng)度和時(shí)間，指導(dǎo)患者進(jìn)行太極拳、八段錦等輕柔的有氧運(yùn)動(dòng)，每日1次，每次30-45分鐘。同時(shí)，進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，如穿衣、梳頭、刷牙、進(jìn)食、如廁等，指導(dǎo)患者掌握正確的動(dòng)作技巧，提高生活自理能力。2.鍛煉過程中的監(jiān)護(hù)：在患者鍛煉過程中，護(hù)士密切觀察患者的面色、呼吸、心率變化及有無疼痛加重等不適癥狀。如患者出現(xiàn)面色蒼白、呼吸急促、心率加快或疼痛加劇，應(yīng)立即停止鍛煉，協(xié)助患者休息，待癥狀緩解后再調(diào)整鍛煉方案。鍛煉后，協(xié)助患者進(jìn)行放松活動(dòng)，如慢走、深呼吸等，避免突然停止鍛煉引起不適。經(jīng)過2周的功能鍛煉，患者Barthel指數(shù)評分提高至75分，能夠獨(dú)立完成穿衣、進(jìn)食、如廁等日?；顒?dòng)，行走無需拐杖，但上下樓梯仍需少量協(xié)助。（四）睡眠護(hù)理1.睡眠環(huán)境改善：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、光線適宜的睡眠環(huán)境，保持病房溫度在22-24℃，濕度在50%-60%。減少病房內(nèi)的噪音干擾，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾。為患者提供柔軟、舒適的床墊和枕頭，滿足患者的睡眠需求。2.睡眠習(xí)慣調(diào)整：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天固定上床睡覺和起床的時(shí)間，避免白天長時(shí)間臥床睡覺。鼓勵(lì)患者在白天適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，增加身體疲勞感，有助于夜間入睡。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免觀看緊張、刺激的電視節(jié)目或書籍。3.疼痛干預(yù)：如患者夜間因疼痛影響睡眠，可在睡前30分鐘遵醫(yī)囑給予止痛藥或協(xié)助患者進(jìn)行熱敷、按摩等物理治療，緩解疼痛癥狀，促進(jìn)睡眠。同時(shí)，指導(dǎo)患者采用舒適的睡眠體位，減輕肌肉壓力。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者睡眠質(zhì)量明顯改善，PSQI評分降至7分，每日睡眠時(shí)長達(dá)到6-7小時(shí)。（五）心理護(hù)理1.溝通與傾聽：護(hù)士每天抽出一定的時(shí)間與患者進(jìn)行溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的內(nèi)心感受和擔(dān)憂。對患者的焦慮情緒表示理解和同情，給予情感上的支持和安慰。向患者介紹風(fēng)濕性多肌痛的疾病知識(shí)，告知其該疾病是一種良性疾病，多數(shù)患者經(jīng)過規(guī)范治療后預(yù)后良好，緩解患者對病情預(yù)后的擔(dān)憂。2.心理疏導(dǎo)：采用認(rèn)知行為療法對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者糾正對疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，引導(dǎo)患者以積極樂觀的心態(tài)面對疾病。鼓勵(lì)患者多與家屬、病友交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)和感受，減輕孤獨(dú)感和焦慮情緒。同時(shí)，鼓勵(lì)患者參與病房內(nèi)的集體活動(dòng)，如病友座談會(huì)、健康知識(shí)講座等，豐富患者的住院生活，轉(zhuǎn)移患者對疾病的注意力。3.家庭支持：與患者家屬進(jìn)行溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和生活上的照顧。指導(dǎo)家屬如何與患者進(jìn)行有效的溝通和互動(dòng)，幫助患者緩解焦慮情緒。經(jīng)過心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯減輕，SAS評分降至45分。（六）用藥安全管理1.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用機(jī)制及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。制作藥物服用時(shí)間表和不良反應(yīng)觀察表，發(fā)放給患者及家屬，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，并記錄藥物的服用情況和有無不良反應(yīng)發(fā)生。2.不良反應(yīng)觀察：密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，如有無胃部不適、惡心、嘔吐、黑便等消化道出血癥狀；定期監(jiān)測血糖、血壓變化，每周測量2-3次血壓，每2周檢測1次血糖；定期檢查骨密度，評估骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)；觀察患者有無情緒改變、失眠等精神癥狀。患者在服用潑尼松期間，出現(xiàn)輕微的胃部不適，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日1次，癥狀緩解。未出現(xiàn)血糖升高、血壓明顯波動(dòng)等其他不良反應(yīng)。（七）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解風(fēng)濕性多肌痛的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后等知識(shí)，提高患者及家屬對疾病的認(rèn)識(shí)。告知患者風(fēng)濕性多肌痛易復(fù)發(fā)，需長期堅(jiān)持治療和定期復(fù)查。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙限酒?？刂企w重，避免超重加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。3.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免過度勞累和受涼。注意保暖，尤其是在季節(jié)交替和寒冷天氣時(shí)，及時(shí)添加衣物，避免寒冷刺激誘發(fā)病情加重。保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)過大。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后需定期復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括血沉、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血壓等，以便醫(yī)生根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。出院后第1個(gè)月每周復(fù)查1次，第2-3個(gè)月每2周復(fù)查1次，病情穩(wěn)定后每月復(fù)查1次。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者經(jīng)過2周的住院治療和護(hù)理干預(yù)后，病情得到明顯改善。出院時(shí)，患者雙側(cè)肩頸、髖部肌肉疼痛基本消失，VAS疼痛評分降至2分；晨僵癥狀消失，能夠獨(dú)立完成各項(xiàng)日?；顒?dòng)，Barthel指數(shù)評分提高至85分，達(dá)到輕度依賴；睡眠質(zhì)量良好，PSQI評分降至5分，每日睡眠時(shí)長達(dá)到7-8小時(shí)；焦慮情緒消失，能夠以積極樂觀的心態(tài)面對疾?。换颊呒凹覍僬莆樟孙L(fēng)濕性多肌痛的疾病知識(shí)、治療藥物的用法及自我護(hù)理方法，用藥依從性良好；未發(fā)生糖皮質(zhì)激素相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。出院后1個(gè)月隨訪，患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，能夠正常進(jìn)行日常生活和輕微的戶外活動(dòng)。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者的具體病情和身體狀況，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃和功能鍛煉計(jì)劃，遵循循序漸進(jìn)的原則，使患者的軀體活動(dòng)能力逐步得到恢復(fù)，提高了護(hù)理效果。2.多維度疼痛管理：采用藥物治療與非藥物治療相結(jié)合的多維度疼痛管理方法，不僅有效緩解了患者的疼痛癥狀，還減少了藥物的用量和不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.