慢性便秘的診斷及檢查方法

慢性便秘（chronicconstipation,CC）可由多種疾病引起，其診斷首先需檢查有無引起便秘的器質(zhì)性疾病及藥物因素，在CC中約有一半為功能性疾病引起。與CC相關(guān)的功能性疾病包括功能性便秘、功能性排便障礙及便秘型腸易激綜合征。便秘的診斷一、病史及體格檢查二、實驗室、影像學及內(nèi)鏡檢查三、腸道動力及肛門直腸功能的檢測四、CC的分型五、與CC相關(guān)的功能性疾病的診斷標準一、病史及體格檢查病史中應注意詢問便秘癥狀的特點（包括便意、便次、排便費力以及糞便性狀等）、伴隨癥狀、基礎疾病、藥物因素以及有無警報征象等，同時要注意患者的飲食結(jié)構(gòu)、對疾病的認知程度和心理狀態(tài)等。病史及體格檢查肛門直腸指檢有助于排除肛門直腸器質(zhì)性疾病，同時有助于了解肛門括約肌和恥骨直腸肌的功能。應常規(guī)進行糞便常規(guī)及隱血檢查。對年齡>40歲、伴有警報征象者應進行必要的實驗室檢查、影像學檢查和結(jié)腸鏡，以明確便秘是否為器質(zhì)性疾病所致。病史及體格檢查警報征象包括便血、糞便隱血陽性、貧血、消瘦、腹部包塊、明顯腹痛、有結(jié)直腸息肉史以及結(jié)直腸腫瘤家族史。二、實驗室、影像學及內(nèi)鏡檢查對疑有系統(tǒng)性疾病如甲狀腺疾病、糖尿病、結(jié)締組織病等導致便秘的患者，應進行相關(guān)生化檢查。對年>40歲和有警報征象者，為排除腫瘤、炎癥性腸病等器質(zhì)性疾病可進行結(jié)腸鏡、結(jié)腸氣鋇對比造影檢查，重度便秘疑有假性腸梗阻者應拍攝X線腹部平片。三、腸道動力及肛門直腸功能的檢測在排除器質(zhì)性疾病的基礎上，對CC患者可根據(jù)羅馬Ⅲ標準進行診斷，并進行初步治療，經(jīng)2~4周治療無效患者可考慮進行腸道動力及肛門直腸功能檢測。腸道動力肛門直腸功能檢測能科學評估腸道及肛門直腸功能，對了解CC的病理生理機制、患者分型、選擇合適的治療手段均有重要意義。（1）、胃腸道傳輸實驗：常用不透X線標志物（如直徑1mm、長10mm的標志物20個），隨同標準餐頓服，于48h時拍攝X線腹部平片1張，如48h大部分標志物在乙狀結(jié)腸以上，可在72h時再拍攝一張。根據(jù)標志物的分布及排出率，判斷是否存在結(jié)腸慢傳輸、出口梗阻。亦有一次性攝入標志物。如果>20%的標志物潴留在結(jié)腸，提示傳輸延緩。標志物聚集在遠端提示排便障礙，在典型的慢性傳輸型便秘中，幾乎所有的標志物都潴留在結(jié)腸中，而且在左半結(jié)腸和右半結(jié)腸都可以看到標志物。該方法簡易、價廉、安全，但評價方法不一致，建議開展該檢查時應建立自己的正常值標準。（2）肛門直腸壓力測定：肛門直腸測壓可研究肛門直腸運動，特別是內(nèi)、外括約肌功能，包括括約肌部位及長度、高壓區(qū)及松弛發(fā)射等。臨床上通過肛門直腸測壓，可了解肛門直腸壓力、直腸感覺、肛門節(jié)制能力等與痔、肛裂、肛瘺、排便失禁、便秘、直腸脫垂、先天性巨結(jié)腸、直腸孤立性潰瘍綜合征及會陰下降綜合征的關(guān)系，指導上述疾病的診治，同時肛門直腸測壓還可用于指導生物反饋治療，判斷肛門直腸疾病手術(shù)療效。先天性巨結(jié)腸為病變腸段神經(jīng)節(jié)細胞缺乏，而呈痙攣狀態(tài)，蠕動消失，近端結(jié)腸擴張。肛門直腸測壓可發(fā)現(xiàn)直腸肛門抑制性發(fā)射小時，即直腸容量增加時，內(nèi)括約肌不能發(fā)射行松弛。老年性便秘，肛門直腸測壓可表現(xiàn)為，靜息壓力降低，最大收縮壓力下降。功能性排便障礙患者，排便時，肛門外括約肌和（或）恥骨直腸肌矛盾性收縮，引起排便的直腸容量閾值增高。（3）、其他檢查：排糞造影能動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化，如有無直腸脫垂、內(nèi)套疊、直腸前突等。球囊逼出實驗反映了肛門直腸對球囊的排出能力，可用于功能性排便障礙的篩查，但排出球囊與排便的意義并不完全一致。肛門測壓結(jié)合內(nèi)超聲檢查能顯示肛門括約肌有無局部張麗缺陷和解剖異常，為手術(shù)定位提供線索。會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便秘是肌源或神經(jīng)源性。四、CC的分型臨床實踐過程中可以根據(jù)病史、體格檢查、實驗室檢查和腸道及直腸肛門功能檢測對便秘患者進行分型。正常傳輸型CC患者可有典型的臨床癥狀，但體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸傳輸實驗正常。慢傳輸型CC患者，結(jié)腸傳輸實驗延長，盆底功能檢查正常。出口梗阻型CC患者，臨床表現(xiàn)為功能性排便障礙，患者常有排便費力，即便在排軟便時也存在排便困難，常常需要手法幫助排便，肛門直腸壓力測定可見肛門括約肌壓力增加或排便時矛盾運動，排糞造影、盆底功能檢查亦可見異常?；旌闲虲C具備慢傳輸型和出口梗阻型異常表現(xiàn)。便秘型腸易激綜合征患者常有腹痛或腹部不適，并隨排便改善。已知藥物誘發(fā)、有明確器質(zhì)性疾病或代謝性疾病患者合并的CC為器質(zhì)性便秘。五、與CC相關(guān)的功能性疾病的診斷標準在排除器質(zhì)性疾病導致的便秘后可根據(jù)羅馬標準判斷CC所屬功能性疾病的類型。功能性便秘診斷標準：病程至少6個月，近3個月滿足以下診斷標準。1、必須包括下列2條或2條以上，至少25%的排便感到費力；至少25%的排便為干球便或硬便；至少25%的排便有不盡感；至少25%的排便有肛門直腸梗阻/堵塞感；至少25%的排便需要手法輔助（如用手指協(xié)助排便、盆底支持）；每周排便<3次。2、不用通便藥時很少出險稀便。3、不符合腸易激綜合征的診斷標準。功能性排便障礙診斷標準：病程至少6個月，近3個月滿足以下診斷標準。1、患者必須滿足功能性便秘的診斷標準。2、在反復嘗試排便過程中