臍帶脫垂臨床處理規(guī)范臍帶脫垂是產(chǎn)科臨床中極為兇險的急癥之一，若處理不及時或不當(dāng)，將嚴(yán)重威脅胎兒生命，導(dǎo)致新生兒窒息甚至死亡。因此，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員必須對其保持高度警惕，熟練掌握其危險因素、臨床表現(xiàn)、診斷要點及緊急處理流程，以最大限度改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。本規(guī)范旨在為臨床實踐提供系統(tǒng)性指導(dǎo)。一、定義與分類臍帶脫垂指胎膜破裂后，臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內(nèi)甚至露于外陰部。若胎膜未破，而臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，稱為臍帶先露，亦稱隱性臍帶脫垂。臍帶先露在胎膜破裂后極易發(fā)展為臍帶脫垂。二、危險因素多種因素可增加臍帶脫垂的發(fā)生風(fēng)險，臨床工作中應(yīng)予以重點關(guān)注：1.胎先露異常：是最常見的危險因素，如臀先露（尤其是足先露）、肩先露、復(fù)合先露等，因胎先露不能與骨盆入口嚴(yán)密銜接，留有空隙。2.頭盆不稱與胎頭高?。禾ヮ^未入盆或入盆不良，骨盆入口與胎頭之間存在間隙。3.臍帶因素：臍帶過長（相對或絕對）、臍帶附著異常等。4.羊水過多：羊膜腔內(nèi)壓力高，破膜時羊水流出速度快，易將臍帶沖出。5.胎膜早破：尤其是在胎先露未銜接時，破膜后臍帶更易脫出。6.人工破膜或自然破膜時：若破膜瞬間羊水大量涌出，可能將臍帶一并沖出。7.其他：如早產(chǎn)、多胎妊娠（第一胎娩出后）、子宮畸形等。三、臨床表現(xiàn)與診斷（一）臨床表現(xiàn)1.胎心變化：這是臍帶脫垂最主要也是最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。破膜后突然出現(xiàn)胎心減速，不規(guī)則，嚴(yán)重時可出現(xiàn)胎心完全消失。也可表現(xiàn)為胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)頻繁的變異減速，且變異減速的程度深、持續(xù)時間長、恢復(fù)緩慢。2.陰道檢查：可觸及條索狀、有搏動的組織，即為臍帶。若臍帶搏動減弱或消失，提示胎兒嚴(yán)重缺氧，情況危急。3.部分患者可能主訴陰道內(nèi)有異物感，但此癥狀非特異性。（二）診斷臍帶脫垂的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和陰道檢查：1.病史與誘因：存在上述危險因素，破膜后突然出現(xiàn)胎心異常。2.陰道檢查：這是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。在無菌操作下進(jìn)行陰道檢查，若在宮頸管內(nèi)或陰道口觸及有搏動的條索狀物，即可確診。檢查時動作應(yīng)輕柔，避免過度刺激臍帶導(dǎo)致血管痙攣或受壓加重。3.輔助檢查：超聲檢查有時可在胎先露旁或前方探及臍帶影像，但在緊急情況下，不應(yīng)依賴超聲檢查而延誤陰道檢查和處理。四、處理原則與步驟臍帶脫垂一旦確診，需爭分奪秒進(jìn)行處理，核心目標(biāo)是立即解除臍帶受壓，盡快娩出胎兒，以挽救胎兒生命。（一）立即緩解臍帶受壓1.體位改變：立即讓孕婦取頭低臀高位（Trendelenburg體位）或膝胸臥位，利用重力作用使胎先露退出骨盆腔，減少對臍帶的壓迫。膝胸臥位可能更有效，但需注意孕婦的耐受性。2.抬高臀部：可在孕婦臀部下方墊置軟墊，抬高臀部約15-30厘米。3.陰道內(nèi)上推胎先露：由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生或助產(chǎn)士在無菌操作下，將手指伸入陰道，輕輕上推胎先露部，持續(xù)解除臍帶受壓，直至胎兒娩出。此操作需持續(xù)進(jìn)行，切勿輕易將手取出。操作過程中應(yīng)避免過度用力，防止臍帶進(jìn)一步脫垂或損傷。（二）持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)立即行持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測胎心變化，評估胎兒宮內(nèi)狀況。（三）盡快娩出胎兒，終止妊娠根據(jù)宮口擴張程度、胎先露位置、胎兒情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件，迅速決定分娩方式：1.剖宮產(chǎn)術(shù)：一旦確診臍帶脫垂，若宮口未開全，胎先露高浮，短時間內(nèi)無法經(jīng)陰道分娩，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，這是搶救胎兒最迅速有效的方法。*術(shù)前準(zhǔn)備：在緩解臍帶受壓的同時，立即啟動急診剖宮產(chǎn)流程?？焖偻晟菩g(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、導(dǎo)尿、抽血化驗（血常規(guī)、凝血功能、交叉配血等，根據(jù)實際情況簡化）。*麻醉選擇：原則上選擇全身麻醉，以爭取時間，快速開始手術(shù)。若孕婦情況允許且麻醉醫(yī)生技術(shù)熟練，也可考慮硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，但需確保不延誤手術(shù)時間。*手術(shù)要點：手術(shù)切口應(yīng)足夠大，力求以最快速度娩出胎兒。胎兒娩出后，立即評估新生兒狀況，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。2.陰道助產(chǎn)：僅適用于宮口已開全、胎頭已降至盆底、胎頭骨質(zhì)部分已達(dá)坐骨棘平面以下（S+3或更低），且無頭盆不稱，預(yù)計能在數(shù)分鐘內(nèi)通過產(chǎn)鉗或胎頭吸引器娩出胎兒的情況。此情況相對少見，需由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)生判斷和操作。在助產(chǎn)過程中，仍需有人持續(xù)上推胎先露，避免臍帶受壓加重。3.其他情況：對于肩先露或臀先露伴臍帶脫垂，除非宮口開全且助產(chǎn)條件成熟，否則均應(yīng)首選剖宮產(chǎn)。（四）新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備無論何種分娩方式，均需提前通知新生兒科醫(yī)生到場，做好充分的新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備，包括人員、設(shè)備和藥品。（五）其他注意事項1.吸氧：可給予孕婦高流量面罩吸氧，改善母兒氧供。2.避免不必要的操作：如灌腸、肛查等，以免加重臍帶受壓。3.通知相關(guān)科室：除新生兒科外，必要時通知麻醉科、血庫等，確保多學(xué)科協(xié)作。4.記錄：詳細(xì)記錄事件發(fā)生時間、處理措施、胎心變化、手術(shù)開始及胎兒娩出時間、新生兒Apgar評分等。五、預(yù)防措施臍帶脫垂的預(yù)防至關(guān)重要，應(yīng)貫穿于整個孕期及產(chǎn)程管理中：1.加強孕期保?。憾ㄆ诋a(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正胎位異常（如臀位、橫位）。對高危孕婦（如羊水過多、多胎妊娠、臍帶異常等）應(yīng)加強管理。2.謹(jǐn)慎人工破膜：對胎先露未銜接、胎位異常、羊水過多的孕婦，人工破膜應(yīng)格外謹(jǐn)慎。破膜前應(yīng)行陰道檢查，了解胎先露情況及有無臍帶先露。破膜時應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行，采用高位破膜，使羊水緩慢流出，避免臍帶被羊水沖出。破膜后立即聽胎心。3.胎膜早破的管理：胎膜早破孕婦應(yīng)臥床休息，抬高臀部，減少臍帶脫垂風(fēng)險。避免不必要的肛查和陰道檢查。密切監(jiān)測胎心變化。4.內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)及外倒轉(zhuǎn)術(shù)：行此類操作時應(yīng)在手術(shù)室條件下進(jìn)行，做好緊急剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，并注意操作輕柔，術(shù)后密切監(jiān)測胎心。結(jié)語臍帶脫垂是產(chǎn)科急癥，病情兇險，預(yù)后