心血管急診護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)操作指南一、前言心血管急癥具有起病急驟、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、死亡率高的特點(diǎn)，有效的急診護(hù)理干預(yù)是改善患者預(yù)后、降低死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本指南旨在規(guī)范心血管急診護(hù)理流程，明確各環(huán)節(jié)護(hù)理要點(diǎn)與標(biāo)準(zhǔn)操作，為急診護(hù)理人員提供科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)用的行動(dòng)指引，以期最大限度保障患者安全，提高搶救成功率。本指南適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診科及心血管重癥監(jiān)護(hù)相關(guān)護(hù)理人員。二、快速評(píng)估與初步處理（Time-SensitiveCare）（一）即刻識(shí)別與分診（Triage）1.接診優(yōu)先：對(duì)于主訴胸痛、胸悶、呼吸困難、暈厥、心悸伴大汗、面色蒼白、肢端濕冷等疑似心血管急癥的患者，應(yīng)立即啟動(dòng)急診優(yōu)先流程，迅速將患者安置于搶救區(qū)域。2.快速問診：簡(jiǎn)明扼要詢問病史，重點(diǎn)包括：癥狀發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)、部位、程度、放射痛、誘因及緩解因素；既往有無高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病等病史；近期用藥史（尤其是抗凝、抗血小板藥物及降壓藥）及過敏史。3.初步判斷：結(jié)合主訴及生命體征，初步判斷病情危重程度，如疑似急性冠脈綜合征（ACS）、急性心力衰竭（AHF）、惡性心律失常、高血壓急癥、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等，立即通知醫(yī)生。（二）生命體征監(jiān)測(cè)與維持1.心電監(jiān)護(hù)：立即連接十二導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、ST-T段變化，對(duì)于胸痛患者，應(yīng)在入院后盡快完成首份ECG（目標(biāo)時(shí)間內(nèi)完成），并由具備資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員解讀。2.氧療：評(píng)估血氧飽和度（SpO?），若SpO?<90%或存在呼吸困難、低氧血癥表現(xiàn)，立即給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持SpO?在94%-98%。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者，可適當(dāng)調(diào)整目標(biāo)氧飽和度。3.建立靜脈通路：迅速建立至少一條大口徑靜脈通路（通常選擇前臂或肘前靜脈），以備急救用藥及容量復(fù)蘇。避免選擇下肢靜脈（尤其懷疑主動(dòng)脈夾層時(shí)）。4.血壓監(jiān)測(cè)：常規(guī)進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或疑似嚴(yán)重疾?。ㄈ缧菘恕⒅鲃?dòng)脈夾層）患者，應(yīng)考慮動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)。5.體溫與意識(shí)狀態(tài)評(píng)估：同時(shí)評(píng)估患者體溫及意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分），作為病情嚴(yán)重程度的參考。三、針對(duì)性評(píng)估與干預(yù)（一）急性胸痛/疑似急性冠脈綜合征（ACS）護(hù)理1.疼痛評(píng)估：使用疼痛評(píng)估量表（如NRS）評(píng)估疼痛程度，密切觀察疼痛變化。2.心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：對(duì)于高度懷疑ACS患者，若首份ECG正常，應(yīng)根據(jù)病情在規(guī)定時(shí)間內(nèi)復(fù)查ECG，并與之前對(duì)比。3.遵醫(yī)囑給藥：*抗血小板治療：如無禁忌證，遵醫(yī)囑立即給予負(fù)荷劑量的抗血小板藥物（阿司匹林等），注意觀察有無出血傾向。*抗凝治療：根據(jù)醫(yī)囑給予抗凝藥物（如普通肝素、低分子肝素），嚴(yán)格掌握劑量、給藥途徑及時(shí)間，監(jiān)測(cè)凝血功能及有無出血。*止痛治療：對(duì)于劇烈胸痛患者，遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如嗎啡），注意觀察呼吸抑制等副作用。4.做好介入術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)于擬行急診PCI的患者，迅速完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括抽血送檢（血常規(guī)、凝血功能、心肌標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能等）、備皮、碘過敏試驗(yàn)（如需要）、更換手術(shù)衣褲、取下活動(dòng)義齒及金屬飾品等。（二）急性心力衰竭（AHF）護(hù)理1.體位安置：協(xié)助患者取半臥位或坐位，雙下肢下垂，以減輕心臟前負(fù)荷。2.氧療與呼吸支持：根據(jù)缺氧程度調(diào)整氧療方式，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。3.病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率、SpO?、尿量、意識(shí)狀態(tài)、肺部啰音變化，觀察有無心律失常、心源性休克等并發(fā)癥。4.遵醫(yī)囑給藥：*利尿劑：如呋塞米，準(zhǔn)確記錄尿量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，尤其是血鉀。*血管擴(kuò)張劑：如硝酸酯類藥物，嚴(yán)格控制滴速，密切監(jiān)測(cè)血壓變化，防止低血壓。*正性肌力藥物：如需要，遵醫(yī)囑使用，注意監(jiān)測(cè)心率、心律及血壓。5.保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)并協(xié)助患者有效咳嗽排痰，必要時(shí)吸痰。（三）嚴(yán)重心律失常護(hù)理1.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：密切觀察心律、心率變化，準(zhǔn)確識(shí)別各類心律失常，特別是室顫、室速、三度房室傳導(dǎo)阻滯等惡性心律失常。2.做好急救準(zhǔn)備：搶救車內(nèi)除顫儀、搶救藥品（如腎上腺素、胺碘酮、利多卡因等）處于備用狀態(tài)。3.配合緊急處理：一旦發(fā)生室顫或無脈性室速，立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行電除顫，并配合進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR）。對(duì)于其他嚴(yán)重心律失常，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)抗心律失常藥物，嚴(yán)格掌握劑量和給藥速度，觀察療效及不良反應(yīng)。4.病因治療配合：協(xié)助查找并糾正導(dǎo)致心律失常的誘因，如電解質(zhì)紊亂、心肌缺血、藥物影響等。（四）高血壓急癥護(hù)理1.血壓監(jiān)測(cè)：每5-15分鐘測(cè)量一次血壓，直至血壓降至安全范圍并穩(wěn)定。2.安靜休息：保持環(huán)境安靜，避免不良刺激，減輕患者緊張情緒。3.遵醫(yī)囑降壓：根據(jù)醫(yī)囑選擇合適的降壓藥物（如硝普鈉、硝酸甘油等），采用靜脈給藥方式，嚴(yán)格控制降壓速度和幅度，避免血壓驟降導(dǎo)致重要臟器缺血。通常初始階段（數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)）血壓控制目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。4.病情觀察：密切觀察患者有無頭痛、頭暈、視物模糊、胸痛、呼吸困難等癥狀，警惕高血壓腦病、急性左心衰、急性腎衰等并發(fā)癥。四、病情監(jiān)測(cè)與記錄1.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、心電示波、SpO?、意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、尿量等，根據(jù)病情變化調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率。2.癥狀觀察：密切觀察患者胸痛、胸悶、呼吸困難等主要癥狀的緩解情況或加重跡象。3.用藥觀察：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑給藥，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，特別是血管活性藥物、抗心律失常藥物、抗凝藥物等。4.并發(fā)癥預(yù)防與觀察：警惕心源性休克、急性肺水腫、嚴(yán)重心律失常、出血、栓塞等并發(fā)癥的早期征象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。5.護(hù)理記錄：及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地記錄病情變化、所執(zhí)行的診療護(hù)理措施、用藥情況及患者反應(yīng)，遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”原則。五、溝通與協(xié)作1.醫(yī)護(hù)溝通：對(duì)于危重患者，采用結(jié)構(gòu)化溝通模式（如SBAR）向醫(yī)生匯報(bào)病情，確保信息傳遞準(zhǔn)確、高效。2.護(hù)患溝通：用通俗易懂的語言向患者及家屬簡(jiǎn)要解釋病情、治療措施及注意事項(xiàng)，緩解其緊張焦慮情緒，爭(zhēng)取配合。在進(jìn)行有創(chuàng)操作或特殊檢查前，履行告知義務(wù)，尊重患者知情權(quán)。3.團(tuán)隊(duì)協(xié)作：與其他護(hù)理人員、藥師、技師等保持良好協(xié)作，確保各項(xiàng)檢查、治療、護(hù)理措施無縫銜接。在多學(xué)科會(huì)診或轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，明確各自職責(zé)，保障患者安全。4.轉(zhuǎn)運(yùn)溝通：如需將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至CCU、手術(shù)室或介入中心，應(yīng)提前與接收科室溝通，確認(rèn)接收準(zhǔn)備情況，轉(zhuǎn)運(yùn)前再次評(píng)估患者生命體征及攜帶物品（如病歷、藥品、搶救設(shè)備），途中密切觀察病情，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。六、護(hù)理人員自身要求1.專業(yè)素養(yǎng)：具備扎實(shí)的心血管急癥?？浦R(shí)，熟悉各類心血管急癥的臨床表現(xiàn)、急救流程及護(hù)理要點(diǎn)。2.技能熟練：熟練掌握心肺復(fù)蘇、電除顫、氣管插管配合、靜脈穿刺、心電監(jiān)護(hù)儀及呼吸機(jī)等急救設(shè)備的操作。3.應(yīng)急能力：保持高度的責(zé)任心和敏銳的觀察力，能快速識(shí)別病情變化，沉著冷靜應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。4.人文關(guān)懷：尊重患者，理解患者及家屬的心理需求，提供必要的心理支持和人文關(guān)懷。5.持續(xù)學(xué)習(xí)：積極參加專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流，不斷更新知識(shí)儲(chǔ)備，掌握最新的急救指南和護(hù)理技術(shù)。七、總結(jié)心血管急診護(hù)理