醫(yī)院電子病歷書寫規(guī)范及案例電子病歷作為現(xiàn)代醫(yī)療活動的核心載體，其規(guī)范化書寫直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)患溝通乃至醫(yī)療糾紛的防范。一份高質(zhì)量的電子病歷，不僅是對患者病情的客觀、完整記錄，更是醫(yī)療決策的重要依據(jù)和醫(yī)學(xué)科研的寶貴資料。本文旨在結(jié)合臨床實踐，闡述電子病歷書寫的核心規(guī)范，并通過案例分析，為臨床醫(yī)師提供實用的參考。一、電子病歷書寫的基本原則電子病歷書寫首先應(yīng)遵循《病歷書寫基本規(guī)范》等國家及行業(yè)相關(guān)法規(guī)要求，并在此基礎(chǔ)上，充分利用電子信息化的優(yōu)勢，同時警惕其潛在風(fēng)險。1.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范：這是所有病歷書寫的金標(biāo)準(zhǔn)。電子病歷雖易修改，但“客觀真實”是底線，任何虛構(gòu)、篡改都是絕對禁止的。“及時”性在電子病歷中尤為重要，患者的病情變化、檢查結(jié)果、處理措施應(yīng)在第一時間錄入?！巴暾毙砸蟛贿z漏重要信息，“規(guī)范”性則體現(xiàn)在術(shù)語使用、格式編排等方面。2.邏輯性與連貫性：病歷記錄應(yīng)體現(xiàn)疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的邏輯過程，各項檢查結(jié)果、診斷、治療措施之間應(yīng)有合理的內(nèi)在聯(lián)系。避免前后矛盾、記錄脫節(jié)。3.重點突出與詳略得當(dāng)：圍繞患者的主要病癥和診療關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行詳細記錄，避免流水賬式的堆砌。對鑒別診斷有意義的陰性癥狀和體征也應(yīng)記錄。4.專業(yè)性與可讀性統(tǒng)一：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡（電子錄入）清晰易辨，語句通順，標(biāo)點正確。既要體現(xiàn)專業(yè)性，也要讓其他醫(yī)務(wù)人員能夠準(zhǔn)確理解。5.保護患者隱私：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的權(quán)限管理，醫(yī)務(wù)人員需嚴格遵守保密規(guī)定，不得隨意泄露患者信息。二、電子病歷書寫的核心內(nèi)容規(guī)范（一）基本信息錄入患者基本信息是病歷的“臉面”，必須準(zhǔn)確無誤。包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式、過敏史（務(wù)必詳細、準(zhǔn)確，過敏藥物名稱及反應(yīng)需明確）、既往史、個人史、家族史等。電子病歷中，應(yīng)充分利用模板，但模板內(nèi)容需根據(jù)患者實際情況逐項核對、修改，避免“模板化”導(dǎo)致的信息失真。例如，“既往史”部分，不能簡單勾選“無特殊”，對于高血壓、糖尿病等慢性病，需記錄其診斷時間、治療方案、控制情況。（二）主訴主訴是促使患者就診的最主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。要求：*精煉準(zhǔn)確：一般不超過20個字。*癥狀+時間：清晰描述。*避免使用診斷術(shù)語（除非患者因明確診斷的慢性病復(fù)診）。*能導(dǎo)出第一診斷。示例：“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”（好）；“肺部感染3天”（不佳，直接使用診斷）。（三）現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病歷的核心，應(yīng)詳細記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療經(jīng)過及目前情況。*起病情況：時間、地點、誘因、初發(fā)癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間。*主要癥狀特點：按發(fā)生的先后順序，詳細描述每一主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加劇因素，以及伴隨癥狀。*病情發(fā)展與演變：癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，有無加重、緩解，緩解方式等。*診治經(jīng)過：發(fā)病后至本次就診前，在其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查、診斷（需注明機構(gòu)名稱及檢查日期）、治療措施（藥物名稱、劑量、用法、療程）及療效反應(yīng)。尤其注意記錄重要的陰性檢查結(jié)果。*目前情況：就診時患者的主要痛苦和不適，一般情況（飲食、睡眠、大小便、體重變化等）。書寫時，應(yīng)圍繞主訴展開，按時間順序描述，避免跳躍和混亂。使用“患者于X天前無明顯誘因下出現(xiàn)……”、“隨后出現(xiàn)……”、“為求進一步診治來我院”等語句引導(dǎo)，使敘述條理清晰。（四）體格檢查按系統(tǒng)順序進行，全面、細致、準(zhǔn)確記錄。*一般狀況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神狀態(tài)、體位、步態(tài)等。*皮膚黏膜、淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺臟、心臟、血管）、腹部（肝、脾等）、肛門直腸外生殖器（根據(jù)病情需要）、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。*陽性體征必須詳細記錄，有鑒別意義的陰性體征也應(yīng)記錄。*術(shù)語規(guī)范，如“雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音”，而非“肺部沒事”。（五）輔助檢查記錄與本次疾病相關(guān)的實驗室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖、內(nèi)鏡等結(jié)果。*注明檢查日期、機構(gòu)名稱。*結(jié)果描述應(yīng)客觀，可引用關(guān)鍵數(shù)據(jù)，重要報告可粘貼或摘要錄入。*對異常結(jié)果應(yīng)有初步判斷或提示。*電子病歷中，應(yīng)盡可能實現(xiàn)檢查結(jié)果的結(jié)構(gòu)化導(dǎo)入，減少人工錄入錯誤。（六）診斷診斷應(yīng)包括：*主要診斷：對患者健康危害最大、花費醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。*次要診斷：其他并存的、與主要診斷相關(guān)或無關(guān)的疾病。*并發(fā)癥和合并癥。*診斷名稱應(yīng)規(guī)范，使用ICD編碼對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱。（七）診療計劃根據(jù)診斷結(jié)果，制定具體的診療措施。*檢查計劃：進一步需完善的檢查項目及目的。*治療計劃：包括藥物治療（藥物名稱、劑量、用法、頻次、途徑）、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等。*護理計劃：主要的護理級別、護理要點。*病情監(jiān)測計劃：需重點觀察的癥狀、體征、實驗室指標(biāo)等。*診療計劃應(yīng)具有針對性和可操作性。（八）病程記錄病程記錄是反映患者住院期間病情變化、診療過程和醫(yī)師思維活動的動態(tài)記錄。*首次病程記錄：入院后8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。這是對接診醫(yī)師臨床思維能力的直接體現(xiàn)。*日常病程記錄：根據(jù)病情和醫(yī)囑要求的頻次記錄。病?；颊唠S時記錄，病重患者至少每日一次，病情穩(wěn)定患者至少3日一次。記錄內(nèi)容包括患者當(dāng)日病情變化、檢查結(jié)果分析、上級醫(yī)師查房意見、診療措施變更及理由、向患者及家屬告知的重要事項等。*上級醫(yī)師查房記錄：科主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師查房時的指示性意見，對病情的分析、診斷的修正、治療方案的調(diào)整等。*疑難病例討論記錄、會診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄等均需嚴格按照規(guī)范要求書寫。電子病歷的病程記錄易出現(xiàn)“復(fù)制粘貼”導(dǎo)致的“克隆病歷”或“張冠李戴”現(xiàn)象，這是絕對禁止的。每次記錄都應(yīng)是對患者當(dāng)前情況的真實反映和醫(yī)師獨立思考的體現(xiàn)。（九）醫(yī)囑醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的診療指令。*醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)明確、具體：藥物名稱、劑量、用法、頻次、時間、途徑；檢查項目名稱、目的；護理級別、飲食種類等。*醫(yī)囑必須有據(jù)可查，與病程記錄中的病情分析和診療計劃相符。*電子醫(yī)囑錄入后需仔細核對，確認無誤后方可提交執(zhí)行。*停止醫(yī)囑或更改醫(yī)囑時，應(yīng)注明理由。三、電子病歷的電子操作規(guī)范1.身份認證與權(quán)限管理：醫(yī)務(wù)人員必須使用自己的用戶名和密碼登錄電子病歷系統(tǒng)，嚴禁轉(zhuǎn)借或共用賬號。系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)職稱、崗位設(shè)置不同權(quán)限。2.及時錄入與提交：各項記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成并提交，避免長時間處于“草稿”狀態(tài)或未及時提交導(dǎo)致信息丟失或延誤。3.修改規(guī)范：電子病歷的修改應(yīng)遵循“痕跡管理”原則。修改時應(yīng)注明修改日期、時間及修改人，并保留原記錄。嚴禁擅自刪除、篡改已提交的病歷內(nèi)容。因筆誤等原因需要修改時，應(yīng)在原記錄旁注明“修正”或“補充”，并說明理由。4.簽名規(guī)范：電子簽名應(yīng)符合《電子簽名法》要求，具有與手寫簽名同等的法律效力。各項記錄完成后，醫(yī)師必須進行電子簽名。實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)由本院帶教醫(yī)師審核、修改并簽名。5.模板使用規(guī)范：合理使用模板可以提高效率，但模板內(nèi)容必須根據(jù)患者具體情況進行個體化修改和補充，嚴禁不加修改地直接套用，避免“模板化”、“同質(zhì)化”病歷。6.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)：醫(yī)院信息部門應(yīng)確保電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)的定期備份和安全存儲，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。四、電子病歷書寫常見問題與案例分析案例一：主訴與現(xiàn)病史不匹配，關(guān)鍵信息缺失問題描述：患者主訴：“右上腹疼痛1周”?，F(xiàn)病史：“患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，呈持續(xù)性，無放射痛，伴惡心，無嘔吐。在家自服‘胃藥’（具體不詳），效果不佳，今日來我院就診?！眴栴}分析：1.主訴為“右上腹疼痛”，但現(xiàn)病史中僅描述為“腹痛”，未明確部位是否為右上腹。2.疼痛的性質(zhì)（如脹痛、絞痛、隱痛）、程度（如VAS評分）、誘發(fā)及緩解因素等關(guān)鍵信息缺失。3.“胃藥”具體名稱、劑量、用法不詳，影響對前期診療的判斷。修正示例：患者主訴：“右上腹持續(xù)性脹痛1周，加重伴惡心2天”?，F(xiàn)病史：“患者1周前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛，程度尚可忍受（VAS評分約3-4分），無向肩背部放射，與飲食無明顯關(guān)系，伴噯氣。自行口服‘奧美拉唑膠囊’（具體劑量及用法不詳）3天，癥狀無明顯緩解。2天前上述腹痛加重，VAS評分升至5-6分，伴惡心，無嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無黃疸，無腹瀉、黑便。為求進一步診治，今日來我院門診，門診以‘腹痛原因待查’收入院。患者自發(fā)病以來，精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化?！卑咐翰〕逃涗浐唵沃貜?fù)，缺乏分析與思考問題描述：某患者因“社區(qū)獲得性肺炎”入院，連續(xù)3天的病程記錄大致相同：“患者今日精神尚可，仍有咳嗽、咳痰，無發(fā)熱。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音。繼續(xù)目前抗感染、止咳化痰治療，密切觀察病情變化?！眴栴}分析：1.未詳細描述咳嗽、咳痰的性質(zhì)、量、顏色等變化，無法判斷病情是好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定還是進展。2.未記錄當(dāng)日檢查結(jié)果（如血常規(guī)、CRP變化）及其對治療效果的評估。3.缺乏對當(dāng)前治療方案的分析和調(diào)整依據(jù)，顯得醫(yī)師思維停滯。修正示例（假設(shè)第3天，血常規(guī)示白細胞及CRP較前下降）：“患者今日精神較前好轉(zhuǎn)，仍有咳嗽，咳少量黃白色粘痰，較入院時痰液粘稠度減輕，量減少。無發(fā)熱，無胸悶、氣促。查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕性啰音，較昨日減少。今日復(fù)查血常規(guī)示：WBC8.5×10^9/L，N%70%，CRP25mg/L（入院時WBC12.3×10^9/L，N%85%，CRP68mg/L），提示感染有所控制。目前患者抗感染治療有效，繼續(xù)予‘阿莫西林克拉維酸鉀’抗感染，‘氨溴索’化痰及對癥支持治療。囑患者多飲水，協(xié)助拍背排痰。密切觀察體溫及痰液性質(zhì)變化?！卑咐后w格檢查記錄不規(guī)范，遺漏重要陰性體征問題描述：患者因“頭痛待查”入院，體格檢查中神經(jīng)系統(tǒng)檢查記錄為：“神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常?！眴栴}分析：“未見異常”過于籠統(tǒng)，未體現(xiàn)檢查過程和具體項目，無法判斷醫(yī)師是否進行了全面細致的檢查。對于以頭痛為主要表現(xiàn)的患者，神經(jīng)系統(tǒng)檢查尤為重要。修正示例：“神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，精神可，言語流利。記憶力、定向力、計算力正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙側(cè)額紋對稱，鼻唇溝無變淺，口角無歪斜。伸舌居中。四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射對稱引出。雙側(cè)Babinski征、Chaddock征陰性。頸軟，無抵抗，Kernig征、Brudzinski征陰性。”五、電子病歷書寫的法律與安全考量電子病歷具有法律效力，是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)保支付、司法取證的重要依據(jù)。1.真實性是生命線：任何虛假記錄都可能導(dǎo)致嚴重的法律后果。2.完整性規(guī)避風(fēng)險：詳細、完整的記錄能更好地證明診療行為的合理性和必要性。對于病情告知、風(fēng)險溝通等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)有書面記錄并盡可能讓患者或其家屬簽字確認。3.及時性與規(guī)范性：未在規(guī)定時間內(nèi)完成記錄（如首次病程記錄），或記錄不規(guī)范，都可能在糾紛中處于不利地位。4.數(shù)據(jù)安全與隱私保護：醫(yī)院需建立健全電子病歷系統(tǒng)的安全防護體系，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失或被非法篡改。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守保密紀(jì)律。六、總結(jié)與展望電子病歷書寫規(guī)范是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)之一，它不僅是對醫(yī)療行