中醫(yī)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，急診病歷書寫時限為：A.1小時內(nèi)B.2小時內(nèi)C.30分鐘內(nèi)D.即時完成2.下列關(guān)于中醫(yī)主訴的描述，正確的是：A.主訴應(yīng)包含癥狀、體征及持續(xù)時間，字?jǐn)?shù)不超過20字B.主訴可使用“上感”“胃炎”等西醫(yī)病名C.主訴需體現(xiàn)中醫(yī)辨證要素，如“氣滯血瘀”D.主訴為患者就診的主要痛苦或不適，可合并同類癥狀3.中醫(yī)病歷中“舌脈”記錄的正確要求是：A.僅記錄舌象或脈象其中一項(xiàng)即可B.舌象需分舌質(zhì)、舌苔描述，脈象需具體到單脈或復(fù)合脈C.舌脈記錄可簡化為“舌淡紅，苔薄白，脈弦”D.舌脈屬于四診中的“聞診”內(nèi)容4.住院病歷中“現(xiàn)病史”的書寫不包括：A.發(fā)病誘因及起病情況B.既往手術(shù)史C.病情演變過程（包括癥狀的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及加重緩解因素）D.本次就診前的診療經(jīng)過（包括中醫(yī)辨證、用藥及療效）5.中醫(yī)辨證分析的核心內(nèi)容是：A.描述患者的生活習(xí)慣B.結(jié)合四診資料，分析病因、病位、病性及病機(jī)轉(zhuǎn)化C.記錄輔助檢查結(jié)果D.總結(jié)西醫(yī)疾病診斷依據(jù)6.病歷書寫中，中醫(yī)病名的規(guī)范要求是：A.可使用民間俗稱（如“吊線風(fēng)”）B.需采用《中醫(yī)疾病分類與代碼》（GB/T15657-1995）中的規(guī)范名稱C.允許中西醫(yī)病名混用（如“中風(fēng)（腦梗死）”）D.中醫(yī)病名后無需標(biāo)注西醫(yī)病名7.關(guān)于病歷修改的規(guī)定，錯誤的是：A.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨B.上級醫(yī)師修改時需注明修改日期并簽名C.已完成錄入打印的病歷不得修改D.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名8.中醫(yī)處方中“煎服法”的正確書寫是：A.“水煎服”B.“每日1劑，水煎400ml，分2次溫服”C.“按常法煎煮”D.“早晚各服1次”9.住院病歷中“首次病程記錄”應(yīng)當(dāng)在患者入院后幾小時內(nèi)完成：A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時10.下列屬于中醫(yī)“四診”中“問診”內(nèi)容的是：A.觀察舌苔顏色B.詢問飲食睡眠情況C.觸摸腹部是否有壓痛D.聽診腸鳴音二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。每題至少有2個正確選項(xiàng)，多選、少選、錯選均不得分）1.中醫(yī)病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范B.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，需計算機(jī)打印的病歷需符合存檔要求C.中醫(yī)術(shù)語需規(guī)范，西醫(yī)術(shù)語可使用縮寫（如“BP”代表血壓）D.病歷中的日期、時間采用24小時制記錄2.門（急）診病歷的內(nèi)容應(yīng)包括：A.就診時間、科別、患者姓名、性別、年齡B.主訴、現(xiàn)病史（簡要）、既往史（必要時）C.四診摘要（舌脈、陽性體征）D.中醫(yī)病名、證型、治法、處方及煎服法3.住院病歷中“既往史”需記錄的內(nèi)容有：A.既往健康狀況B.傳染病史及預(yù)防接種史C.手術(shù)、外傷、輸血史D.食物及藥物過敏史4.中醫(yī)辨證分析應(yīng)包含的要素有：A.病因（外感、內(nèi)傷等）B.病位（臟腑、經(jīng)絡(luò)等）C.病性（寒、熱、虛、實(shí)等）D.病機(jī)轉(zhuǎn)化（如由表入里、由實(shí)轉(zhuǎn)虛）5.病歷中“體格檢查”的書寫要求包括：A.按系統(tǒng)順序記錄陽性體征及有鑒別意義的陰性體征B.中醫(yī)特色體征（如舌象、脈象、經(jīng)絡(luò)腧穴壓痛）需單獨(dú)描述C.血壓、心率等生命體征需準(zhǔn)確記錄D.可簡化為“心肺腹未見異?！?.關(guān)于中醫(yī)處方書寫，正確的是：A.中藥飲片需按“君、臣、佐、使”順序排列B.劑量需使用法定計量單位（如“g”），不得使用“兩”“錢”C.特殊煎法（如先煎、后下、烊化）需在藥名后標(biāo)注D.處方醫(yī)師簽名需與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格一致7.下列屬于病歷書寫“禁止行為”的是：A.偽造、篡改病歷B.遺漏關(guān)鍵陽性體征（如“舌紫暗”記錄為“舌淡紅”）C.使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原記錄D.上級醫(yī)師未審核簽名直接歸檔8.中醫(yī)“現(xiàn)病史”需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容有：A.發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急B.癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度及演變C.與本病有關(guān)的其他疾病情況（如糖尿病患者的血糖控制）D.本次就診前在外院的檢查結(jié)果（如CT、血常規(guī)）9.住院病歷中“病程記錄”的內(nèi)容包括：A.患者自覺癥狀、體征變化B.輔助檢查結(jié)果及分析C.上級醫(yī)師查房意見（需記錄姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)）D.調(diào)整治療方案的理由及依據(jù)10.中醫(yī)病歷中“西醫(yī)診斷”的書寫要求是：A.需符合《國際疾病分類》（ICD-10）規(guī)范B.與中醫(yī)病名并列書寫時，中醫(yī)病名在前，西醫(yī)病名在后（如“中風(fēng)；腦梗死”）C.多個西醫(yī)診斷需按主次順序排列（主要診斷在前）D.未明確的西醫(yī)診斷可寫“待查”（如“腹痛待查”）三、判斷題（每題2分，共20分。正確劃“√”，錯誤劃“×”）1.主訴可以是患者敘述的癥狀、體征，也可以是檢查結(jié)果（如“發(fā)現(xiàn)血糖升高3個月”）。（）2.中醫(yī)病歷中，“舌淡紅，苔薄白，脈弦”屬于四診中的“望診”和“切診”記錄。（）3.門（急）診病歷中，若患者拒絕進(jìn)行某項(xiàng)檢查（如心電圖），無需記錄。（）4.住院患者的“日常病程記錄”至少每日記錄1次，病?；颊咝桦S時記錄，病重患者至少每2天記錄1次。（）5.中醫(yī)處方中，“炙甘草10g”屬于規(guī)范書寫（注明炮制方法）。（）6.病歷中“初步診斷”需包括中醫(yī)病名、證型及西醫(yī)診斷，若西醫(yī)診斷不明確可暫不寫。（）7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，經(jīng)帶教醫(yī)師修改后，僅需帶教醫(yī)師簽名，實(shí)習(xí)醫(yī)師無需簽名。（）8.中醫(yī)“辨證分析”中可引用經(jīng)典文獻(xiàn)（如“《傷寒論》云：‘太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒’”）以增強(qiáng)說服力。（）9.病歷中的日期應(yīng)使用“2024年5月10日”，不得簡寫為“24/5/10”。（）10.患者因“反復(fù)胃脘痛1年，加重1周”就診，現(xiàn)病史中需記錄1年來疼痛的性質(zhì)、發(fā)作頻率及既往治療情況。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述中醫(yī)病歷中“主訴”的書寫要求及常見錯誤。2.舉例說明中醫(yī)“現(xiàn)病史”與“既往史”的區(qū)別。3.中醫(yī)“辨證分析”應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？請結(jié)合“咳嗽（風(fēng)熱犯肺證）”舉例說明。4.簡述中醫(yī)病歷修改的規(guī)范流程及注意事項(xiàng)。五、案例分析題（10分）請仔細(xì)閱讀以下模擬病歷，指出其中存在的5處以上錯誤，并按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行修改?；颊邚垺痢?，男，45歲，2024年3月15日就診。主訴：胃痛2天?，F(xiàn)病史：患者2天前吃火鍋后出現(xiàn)胃痛，在家自服“胃藥”（具體不詳），效果不好，今天來診。既往史：有“高血壓”史，平時吃“降壓藥”。四診神清，精神可，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。劍突下壓痛（+）。辨證分析：患者因飲食不節(jié)致胃痛，屬實(shí)證。診斷：胃痛；高血壓。處理：中藥處方：黃連10g，吳茱萸3g，陳皮10g，木香6g，甘草6g。水煎服。醫(yī)師簽名：王××答案一、單項(xiàng)選擇題1.D（急診病歷需即時完成）2.D（主訴為主要痛苦，可合并同類癥狀；A錯誤，無字?jǐn)?shù)限制；B錯誤，不可用西醫(yī)病名；C錯誤，主訴不體現(xiàn)證型）3.B（舌象分舌質(zhì)、舌苔，脈象具體；C未體現(xiàn)細(xì)節(jié)；D舌脈屬望診、切診）4.B（既往手術(shù)史屬于既往史）5.B（結(jié)合四診分析病因、病位、病性及病機(jī)）6.B（需用規(guī)范中醫(yī)病名；A錯誤，民間俗稱不規(guī)范；C錯誤，中醫(yī)病名后可括號注西醫(yī)病名；D錯誤，可標(biāo)注）7.C（已打印病歷可修改，但需保留原記錄并簽名）8.B（需具體說明劑量、煎量、服用次數(shù)；A、C、D不規(guī)范）9.B（首次病程記錄需入院8小時內(nèi)完成）10.B（詢問飲食睡眠屬問診；A屬望診；C屬觸診；D屬聽診）二、多項(xiàng)選擇題1.ABD（C錯誤，西醫(yī)術(shù)語需規(guī)范，縮寫需通用且注明）2.ABCD（門急診病歷需包含基本信息、主訴、現(xiàn)病史、四診、診斷及處理）3.ABCD（既往史涵蓋健康狀況、傳染病、手術(shù)、過敏史）4.ABCD（辨證分析需包含病因、病位、病性、病機(jī)轉(zhuǎn)化）5.ABC（D錯誤，需具體描述，不可簡化）6.ACD（B錯誤，中藥劑量可使用“g”或傳統(tǒng)單位，但需統(tǒng)一）7.ABCD（均屬于禁止行為）8.ABD（C屬于現(xiàn)病史中的“相關(guān)疾病情況”，需記錄）9.ABCD（病程記錄涵蓋癥狀變化、檢查分析、上級查房、治療調(diào)整）10.ACD（B錯誤，并列時中醫(yī)病名后括號注西醫(yī)病名，如“中風(fēng)（腦梗死）”）三、判斷題1.√（主訴可包含癥狀、體征或檢查結(jié)果）2.√（舌象屬望診，脈象屬切診）3.×（需記錄患者拒絕檢查的情況及簽名）4.×（病危患者需隨時記錄，病重至少每日1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次）5.√（注明炮制方法符合規(guī)范）6.×（初步診斷需包括中醫(yī)病名、證型及西醫(yī)診斷，西醫(yī)不明確需寫“待查”）7.×（實(shí)習(xí)醫(yī)師和帶教醫(yī)師均需簽名）8.√（引用經(jīng)典可增強(qiáng)辨證依據(jù)）9.√（日期需完整書寫，避免簡寫）10.√（現(xiàn)病史需記錄疾病全過程）四、簡答題1.主訴書寫要求：①反映患者就診的主要痛苦（癥狀、體征或檢查結(jié)果）及持續(xù)時間；②語言簡潔，重點(diǎn)突出；③避免使用病名或證型；④多個癥狀需按發(fā)生順序排列，同類癥狀合并。常見錯誤：①遺漏時間（如“胃痛”）；②使用病名（如“胃炎發(fā)作3天”）；③癥狀描述模糊（如“身體不適1周”）；④順序混亂（如“咳嗽5天，發(fā)熱2天”應(yīng)寫為“發(fā)熱2天，咳嗽5天”）。2.現(xiàn)病史與既往史的區(qū)別：現(xiàn)病史是本次疾病從起病到就診前的詳細(xì)過程（包括誘因、癥狀演變、診療經(jīng)過等）；既往史是患者過去健康狀況及疾病史（與本次疾病無直接關(guān)聯(lián)的疾病）。舉例：患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰1月，加重伴發(fā)熱3天”就診，現(xiàn)病史需記錄1月來咳嗽的性質(zhì)、痰量、治療情況及3天來發(fā)熱的體溫變化；既往史需記錄“2010年曾患肺結(jié)核（已治愈）”“有青霉素過敏史”等與本次咳嗽無直接關(guān)聯(lián)的疾病。3.辨證分析核心內(nèi)容：①病因（如外感風(fēng)熱、飲食內(nèi)傷）；②病位（如肺、胃）；③病性（如熱證、實(shí)證）；④病機(jī)轉(zhuǎn)化（如風(fēng)熱犯肺，肺失宣肅）。舉例“咳嗽（風(fēng)熱犯肺證）”：患者因外感風(fēng)熱之邪，邪犯肺衛(wèi)，肺失宣肅，肺氣上逆而發(fā)為咳嗽；病位在肺，病性屬熱、屬實(shí)；癥見咳嗽頻劇、痰黃黏稠、咽痛、舌尖紅、苔薄黃、脈浮數(shù)，符合風(fēng)熱犯肺證。4.病歷修改規(guī)范：①書寫中錯字用雙線劃改，保留原記錄；②修改人需簽名并注明修改日期；③已打印病歷修改時，需在原記錄旁標(biāo)注修改內(nèi)容，修改人簽名；④上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷需全面審核，重點(diǎn)修改錯誤或遺漏；⑤禁止刮、粘、涂等掩蓋原記錄的行為；⑥修改后需保持病歷的完整性和可讀性。五、案例分析題錯誤及修改：（1）主訴不完整：原“胃痛2天”遺漏癥狀性質(zhì)（如“灼痛”“脹痛”），應(yīng)改為“胃脘灼痛2天”。（2）現(xiàn)病史過于簡略：未記錄疼痛性質(zhì)（灼痛/脹痛）、程度（輕/中/重）、伴隨癥狀（如反酸、惡心）、自服“胃藥”的具體名稱及療效（如“自服奧美拉唑2次，疼痛未緩解”）。修改后：“患者2天前進(jìn)食辛辣火鍋后出現(xiàn)胃脘灼痛，呈持續(xù)性，無放射，伴反酸、惡心，無嘔吐，自服奧美拉唑2次（每次20mg），疼痛未緩解，今日來診?！保?）既往史不規(guī)范：未記錄高血壓病程（如“發(fā)現(xiàn)高血壓5年”）、血壓控制情況（如“平時服用氨氯地平5mg/日，血壓控制在130/80mmHg左右”）及是否規(guī)律服藥。修改后：“既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓5年，規(guī)律服用氨氯地平5mg/日，血壓控制可（130/80mmHg左右）；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；無食物及藥物過敏史?！保?）四診摘要遺漏關(guān)鍵信息：未記錄望診（如面色）、聞診（如口氣）、問診（如飲食、睡眠）的相關(guān)內(nèi)容。修改后：“四診神清，精神可，面色略紅，口氣略臭；舌質(zhì)紅，苔黃膩；脈滑數(shù)；胃脘部（劍突下）壓痛（+），無反跳痛；飲食減少，睡眠欠安，小便黃，大便秘結(jié)2日未行。”（5）辨證分析不完整：未結(jié)合四診資料具體分析病因、病位、病性及病機(jī)。修改后：“辨證分析：患者因飲食不節(jié)，過食辛辣，釀生濕熱，阻滯中焦，胃失和降，故發(fā)為胃痛；病位在胃，病性屬濕熱實(shí)證；舌