徐州市人民醫(yī)院病案內(nèi)涵質(zhì)量與編碼準(zhǔn)確性檢查試題一、單選題（每題2分，共20題）1.病案內(nèi)涵質(zhì)量的核心指標(biāo)不包括以下哪項(xiàng)？A.病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范性B.診斷符合率C.治療措施合理性D.患者隱私保護(hù)2.以下哪種情況不屬于病案書(shū)寫(xiě)中的邏輯錯(cuò)誤？A.診斷與主訴不符B.診療記錄與病程記錄矛盾C.檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)一致D.出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容缺失3.ICD-10編碼中，"J45.90"代表哪種疾??？A.支氣管哮喘急性發(fā)作B.慢性阻塞性肺氣腫C.支氣管擴(kuò)張伴感染D.肺炎4.病案首頁(yè)填寫(xiě)的"手術(shù)名稱"應(yīng)遵循哪種原則？A.使用通俗口語(yǔ)描述B.與手術(shù)記錄內(nèi)容一致C.僅記錄主刀醫(yī)生操作D.按患者自述填寫(xiě)5.以下哪項(xiàng)不屬于病案質(zhì)量評(píng)審的"三基"內(nèi)容？A.基本要素完整性B.基本格式規(guī)范性C.基本術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化D.基本費(fèi)用合理性6.病案編碼中，"N20"代表哪種疾??？A.腎盂腎炎B.腎小球腎炎C.尿道感染D.前列腺炎7.病程記錄中，每日病程記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求是？A.患者入院當(dāng)日B.次日8:00前完成C.病情變化當(dāng)日D.出院前1天8.病案首頁(yè)填寫(xiě)的"住院天數(shù)"計(jì)算方式是？A.按實(shí)際住院日數(shù)計(jì)算B.包括節(jié)假日不計(jì)C.僅計(jì)算工作日D.含手術(shù)當(dāng)天不計(jì)9.ICD-10編碼中，"F32.9"代表哪種疾?。緼.重度抑郁癥B.雙相情感障礙C.焦慮癥D.睡眠障礙10.病案質(zhì)量評(píng)審中，"診斷符合率"的計(jì)算公式是？A.(符合診斷病案數(shù)/總病案數(shù))×100%B.(主要診斷病案數(shù)/總病案數(shù))×100%C.(符合ICD編碼病案數(shù)/總病案數(shù))×100%D.(符合臨床路徑病案數(shù)/總病案數(shù))×100%二、多選題（每題3分，共10題）1.病案內(nèi)涵質(zhì)量的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括哪些？A.診斷符合率B.治療措施合理性C.病程記錄完整性D.編碼準(zhǔn)確性E.醫(yī)療費(fèi)用合理性2.以下哪些屬于病案書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)邏輯錯(cuò)誤？A.診斷與檢查結(jié)果矛盾B.診療計(jì)劃與實(shí)際操作不符C.病程記錄與出院小結(jié)內(nèi)容重復(fù)D.主訴與現(xiàn)病史描述不一致E.手術(shù)記錄與麻醉記錄內(nèi)容缺失3.ICD-10編碼中，"K21.9"代表哪種疾?。緼.胃潰瘍B.十二指腸潰瘍C.慢性胃炎D.胃食管反流病E.胃黏膜脫垂4.病案首頁(yè)填寫(xiě)的"主要診斷"應(yīng)遵循哪些原則？A.首次出現(xiàn)的診斷B.導(dǎo)致患者就醫(yī)的最主要原因C.治療效果最顯著的診斷D.ICD-10編碼中編碼值最小的診斷E.住院期間持續(xù)存在的診斷5.病程記錄中，哪些內(nèi)容必須每日記錄？A.患者病情變化B.治療措施調(diào)整C.檢查結(jié)果回報(bào)D.患者主訴E.醫(yī)護(hù)人員簽名6.病案質(zhì)量評(píng)審中，"治療措施合理性"的評(píng)審要點(diǎn)包括哪些？A.治療方案與疾病嚴(yán)重程度匹配B.藥物使用符合規(guī)范C.手術(shù)指征明確D.治療效果與預(yù)期一致E.治療費(fèi)用與病情相符7.ICD-10編碼中，"R05"代表哪些癥狀？A.咳嗽B.喘息C.呼吸困難D.咳痰E.發(fā)熱8.病案首頁(yè)填寫(xiě)的"手術(shù)名稱"應(yīng)包含哪些要素？A.手術(shù)部位B.手術(shù)方式C.手術(shù)性質(zhì)D.手術(shù)入路E.手術(shù)時(shí)間9.病程記錄中，哪些內(nèi)容屬于必須記錄的要素？A.患者生命體征B.神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果C.藥物使用情況D.病情評(píng)估E.醫(yī)護(hù)人員簽名10.病案質(zhì)量評(píng)審中，"編碼準(zhǔn)確性"的評(píng)審要點(diǎn)包括哪些？A.診斷編碼與臨床診斷一致B.手術(shù)編碼與手術(shù)記錄匹配C.介入操作編碼與操作記錄相符D.編碼值選擇準(zhǔn)確E.編碼順序合理三、判斷題（每題2分，共10題）1.病案首頁(yè)填寫(xiě)的"入院日期"應(yīng)與患者實(shí)際入院時(shí)間完全一致。（×）2.病程記錄中，出院當(dāng)日無(wú)需書(shū)寫(xiě)病程記錄。（×）3.ICD-10編碼中，"Z00.0"代表健康檢查。（√）4.病案質(zhì)量評(píng)審中，"診斷符合率"越高越好。（×）5.病程記錄中，記錄時(shí)間必須精確到分鐘。（×）6.病案首頁(yè)填寫(xiě)的"手術(shù)名稱"可以由患者家屬填寫(xiě)。（×）7.ICD-10編碼中，"E11.9"代表糖尿病并發(fā)癥。（×）8.病案質(zhì)量評(píng)審中，"治療措施合理性"主要評(píng)估治療效果。（×）9.病程記錄中，必須詳細(xì)記錄所有醫(yī)囑執(zhí)行情況。（√）10.病案首頁(yè)填寫(xiě)的"醫(yī)療費(fèi)用"應(yīng)與實(shí)際收費(fèi)一致。（√）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述病案內(nèi)涵質(zhì)量的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)及其意義。2.簡(jiǎn)述ICD-10編碼中，"F"章節(jié)與"R"章節(jié)的主要區(qū)別。3.簡(jiǎn)述病案首頁(yè)填寫(xiě)的"主要診斷"應(yīng)遵循的原則。4.簡(jiǎn)述病程記錄中每日病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求。5.簡(jiǎn)述病案質(zhì)量評(píng)審中，"編碼準(zhǔn)確性"的評(píng)審要點(diǎn)。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合徐州市人民醫(yī)院的實(shí)際情況，論述提升病案內(nèi)涵質(zhì)量的具體措施。2.結(jié)合臨床實(shí)際案例，分析病案編碼中常見(jiàn)錯(cuò)誤及其原因，并提出改進(jìn)建議。答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：病案內(nèi)涵質(zhì)量的核心指標(biāo)包括病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、診斷符合率、治療措施合理性等，而患者隱私保護(hù)屬于病案管理要求，不屬于內(nèi)涵質(zhì)量指標(biāo)。2.C解析：檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)一致屬于正常記錄，其他選項(xiàng)均屬于病案書(shū)寫(xiě)中的邏輯錯(cuò)誤。3.A解析：J45.90代表支氣管哮喘急性發(fā)作，其他選項(xiàng)對(duì)應(yīng)不同的疾病編碼。4.B解析：手術(shù)名稱應(yīng)與手術(shù)記錄內(nèi)容一致，其他選項(xiàng)均不符合規(guī)范。5.D解析：病案質(zhì)量評(píng)審的"三基"內(nèi)容包括基本要素完整性、基本格式規(guī)范性、基本術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化，基本費(fèi)用合理性屬于經(jīng)濟(jì)管理范疇。6.A解析：N20代表腎盂腎炎，其他選項(xiàng)對(duì)應(yīng)不同的疾病編碼。7.C解析：每日病程記錄應(yīng)在病情變化當(dāng)日完成，其他選項(xiàng)不符合規(guī)范。8.A解析：住院天數(shù)按實(shí)際住院日數(shù)計(jì)算，其他選項(xiàng)均不符合規(guī)范。9.A解析：F32.9代表重度抑郁癥，其他選項(xiàng)對(duì)應(yīng)不同的疾病編碼。10.B解析：診斷符合率的計(jì)算公式是主要診斷病案數(shù)與總病案數(shù)的比值，其他選項(xiàng)均不符合規(guī)范。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D、E解析：病案內(nèi)涵質(zhì)量的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括診斷符合率、治療措施合理性、病程記錄完整性、編碼準(zhǔn)確性、醫(yī)療費(fèi)用合理性等。2.A、B、C、D、E解析：以上均屬于病案書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)邏輯錯(cuò)誤。3.A、B、C、D、E解析：K21.9代表慢性胃炎，其他選項(xiàng)對(duì)應(yīng)不同的疾病編碼。4.A、B解析：主要診斷應(yīng)首次出現(xiàn)的診斷，且導(dǎo)致患者就醫(yī)的最主要原因，其他選項(xiàng)不符合規(guī)范。5.A、B、C、D、E解析：每日病程記錄必須記錄患者病情變化、治療措施調(diào)整、檢查結(jié)果回報(bào)、患者主訴等，并需醫(yī)護(hù)人員簽名。6.A、B、C、D、E解析：治療措施合理性主要評(píng)估治療方案與疾病嚴(yán)重程度匹配、藥物使用符合規(guī)范、手術(shù)指征明確、治療效果與預(yù)期一致、治療費(fèi)用與病情相符等。7.A、B、C、D、E解析：R05代表咳嗽、喘息、呼吸困難、咳痰、發(fā)熱等癥狀。8.A、B、C、D、E解析：手術(shù)名稱應(yīng)包含手術(shù)部位、方式、性質(zhì)、入路、時(shí)間等要素。9.A、B、C、D、E解析：每日病程記錄必須記錄患者生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果、藥物使用情況、病情評(píng)估等，并需醫(yī)護(hù)人員簽名。10.A、B、C、D、E解析：編碼準(zhǔn)確性主要評(píng)估診斷編碼與臨床診斷一致、手術(shù)編碼與手術(shù)記錄匹配、介入操作編碼與操作記錄相符、編碼值選擇準(zhǔn)確、編碼順序合理等。三、判斷題答案與解析1.×解析：入院日期應(yīng)與患者實(shí)際入院時(shí)間基本一致，允許存在微小誤差。2.×解析：出院當(dāng)日仍需書(shū)寫(xiě)病程記錄，總結(jié)患者病情變化及出院情況。3.√解析：Z00.0確實(shí)代表健康檢查。4.×解析：診斷符合率應(yīng)與實(shí)際情況相符，過(guò)高或過(guò)低均需分析原因。5.×解析：記錄時(shí)間精確到分鐘并非必須，按實(shí)際時(shí)間記錄即可。6.×解析：手術(shù)名稱應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)，不得由患者家屬填寫(xiě)。7.×解析：E11.9代表糖尿病，其他并發(fā)癥需根據(jù)具體情況進(jìn)行編碼。8.×解析：治療措施合理性主要評(píng)估治療方案的合理性與規(guī)范性，而非治療效果。9.√解析：每日病程記錄必須詳細(xì)記錄所有醫(yī)囑執(zhí)行情況。10.√解析：醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)與實(shí)際收費(fèi)一致，不得出現(xiàn)漏費(fèi)或多收費(fèi)情況。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.病案內(nèi)涵質(zhì)量的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)及其意義病案內(nèi)涵質(zhì)量的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：診斷符合率、治療措施合理性、病程記錄完整性、編碼準(zhǔn)確性、醫(yī)療費(fèi)用合理性等。意義：診斷符合率反映臨床診療水平；治療措施合理性體現(xiàn)醫(yī)療規(guī)范性；病程記錄完整性確保信息連續(xù)性；編碼準(zhǔn)確性影響醫(yī)保結(jié)算；醫(yī)療費(fèi)用合理性體現(xiàn)資源利用效率。2.ICD-10編碼中，"F"章節(jié)與"R"章節(jié)的主要區(qū)別"F"章節(jié)代表精神行為障礙，主要描述精神癥狀和診斷；"R"章節(jié)代表癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常發(fā)現(xiàn)，主要描述患者表現(xiàn)。區(qū)別在于前者為疾病診斷，后者為臨床表現(xiàn)。3.病案首頁(yè)填寫(xiě)的"主要診斷"應(yīng)遵循的原則主要診斷應(yīng)首次出現(xiàn)的診斷，且導(dǎo)致患者就醫(yī)的最主要原因。需根據(jù)患者主要癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果確定，不得隨意選擇。4.病程記錄中每日病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求每日病程記錄應(yīng)在病情變化當(dāng)日完成，記錄患者病情變化、治療措施調(diào)整、檢查結(jié)果回報(bào)、患者主訴等，并需醫(yī)護(hù)人員簽名。5.病案質(zhì)量評(píng)審中，"編碼準(zhǔn)確性"的評(píng)審要點(diǎn)編碼準(zhǔn)確性主要評(píng)估診斷編碼與臨床診斷一致、手術(shù)編碼與手術(shù)記錄匹配、介入操作編碼與操作記錄相符、編碼值選擇準(zhǔn)確、編碼順序合理等。五、論述題答案與解析1.結(jié)合徐州市人民醫(yī)院的實(shí)際情況，論述提升病案內(nèi)涵質(zhì)量的具體措施（1）加強(qiáng)培訓(xùn)：定期組織病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病案意識(shí)。（2）完善制度：制定病案質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，明確獎(jiǎng)懲機(jī)制。（3）技術(shù)支持：引入電子病歷系統(tǒng)，規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)流程。（4）定期評(píng)審：開(kāi)展病案質(zhì)量月活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并改進(jìn)。（5）反饋機(jī)制：建立病案質(zhì)量