金華市人民醫(yī)院疑難輸血病例多學(xué)科會(huì)診發(fā)言評(píng)估一、單選題（共10題，每題2分）1.患者男性，62歲，因消化道大出血入院，Hb45g/L，PLT28×10^9/L。既往有高血壓病史，腎功能不全（eGFR30ml/min/1.73m2）。初步輸血方案首選？A.濃縮紅細(xì)胞+血小板+新鮮冰凍血漿（FFP）B.濃縮紅細(xì)胞+血小板C.濃縮紅細(xì)胞+冷沉淀D.濃縮紅細(xì)胞+血漿替代品2.患者女性，38歲，因再生障礙性貧血入院，Hb65g/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.5×10^9/L。輸注血制品后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，外周血涂片見大量血小板聚集。最可能的診斷是？A.細(xì)菌感染B.輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）C.輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）D.血小板輸注反應(yīng)3.患者男性，45歲，因脾破裂行急診手術(shù)，術(shù)中輸注O型RhD陰性血400ml后出現(xiàn)急性溶血性輸血反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室檢查提示直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAT）陽性。最可能的抗體類型是？A.anti-AB.anti-BC.anti-DD.anti-Kell4.患者女性，70歲，因慢性腎功能衰竭行血液透析，Hb78g/L。因透析中出血需輸血，但患者存在抗體篩查陽性。首選的替代治療是？A.濃縮紅細(xì)胞+FFPB.血漿替代品（如人血白蛋白）C.促紅細(xì)胞生成素（EPO）+鐵劑D.冷沉淀+血小板5.患者男性，50歲，因急性白血病化療后感染，Hb58g/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.2×10^9/L。為預(yù)防出血，輸注血小板的閾值應(yīng)為？A.≤20×10^9/LB.≤30×10^9/LC.≤40×10^9/LD.≤50×10^9/L6.患者女性，65歲，因骨肉瘤行化療，Hb70g/L。輸注濃縮紅細(xì)胞后出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，胸部CT提示雙肺滲出。最可能的并發(fā)癥是？A.輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）B.溶血性輸血反應(yīng)C.循環(huán)超負(fù)荷D.肺栓塞7.患者男性，55歲，因肝硬化門脈高壓行脾切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)難以控制的出血。實(shí)驗(yàn)室檢查PT30秒，INR5.0。首選的止血措施是？A.輸注濃縮紅細(xì)胞B.輸注FFPC.輸注冷沉淀D.肝素抗凝8.患者女性，28歲，因特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）需輸血，但多次輸血后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)?？贵w篩查顯示IgG抗體陽性。最可能的處理是？A.立即停止輸血，使用糖皮質(zhì)激素B.加大輸血?jiǎng)┝緾.使用免疫抑制劑D.輸注輻照紅細(xì)胞9.患者男性，40歲，因車禍?zhǔn)軅?，Hb50g/L，PLT15×10^9/L。為快速提升血容量，首選的輸血制品是？A.濃縮紅細(xì)胞B.血漿替代品C.全血D.血小板10.患者女性，30歲，因自體免疫性溶血性貧血（AIHA）需輸血，但存在不規(guī)則抗體。為避免輸血反應(yīng)，應(yīng)選擇？A.O型RhD陰性血+洗滌紅細(xì)胞B.O型RhD陽性血+FFPC.交叉配血相合的血液D.暫不輸血，等待抗體鑒定二、多選題（共5題，每題3分）1.患者男性，60歲，因肺癌化療后骨髓抑制，Hb65g/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.0×10^9/L。輸血前需評(píng)估的項(xiàng)目包括？A.血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)B.肝腎功能C.血型及抗體篩查D.感染指標(biāo)（血常規(guī)、CRP）E.循環(huán)血量評(píng)估2.患者女性，45歲，因妊娠合并血小板減少，Hb90g/L，PLT50×10^9/L。輸血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中需特別關(guān)注？A.妊娠期血容量變化B.胎兒溶血風(fēng)險(xiǎn)C.血小板輸注無效D.肝素誘導(dǎo)的血小板減少（HIT）E.抗D抗體產(chǎn)生3.患者男性，70歲，因髖部骨折手術(shù)，術(shù)中輸注大量血制品后出現(xiàn)急性腎功能衰竭?？赡艿牟∫虬?？A.血管內(nèi)溶血B.循環(huán)超負(fù)荷C.紅細(xì)胞凝集D.血漿容量不足E.腎前性因素4.患者女性，50歲，因系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）需輸血，但存在狼瘡抗凝物（LA）。輸血時(shí)需注意？A.選擇輻照紅細(xì)胞B.避免使用肝素C.監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）D.使用新鮮冰凍血漿（FFP）糾正抗凝E.交叉配血時(shí)考慮LA影響5.患者男性，65歲，因消化道出血輸血后出現(xiàn)過敏反應(yīng)。可能的處理措施包括？A.立即停止輸血，肌注腎上腺素B.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素C.使用抗組胺藥物D.輸注洗滌紅細(xì)胞E.預(yù)防性使用抗過敏藥物三、案例分析題（共3題，每題10分）1.病例：患者男性，58歲，因急性化膿性膽囊炎行急診手術(shù)，術(shù)中失血約1500ml。輸注O型RhD陰性血800ml后，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱（T39.2℃），實(shí)驗(yàn)室檢查Hb90g/L，直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAT）陽性，尿潛血陽性。問：（1）可能的診斷是什么？（2）進(jìn)一步檢查需包括哪些？（3）處理措施應(yīng)如何制定？2.病例：患者女性，35歲，因特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）化療后，Hb65g/L，PLT20×10^9/L。首次輸注單采血小板400ml后2小時(shí)，患者出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹，血小板計(jì)數(shù)降至15×10^9/L。問：（1）可能的并發(fā)癥是什么？（2）抗體篩查結(jié)果可能如何？（3）后續(xù)輸血方案應(yīng)如何調(diào)整？3.病例：患者男性，70歲，因慢性腎功能衰竭行血液透析，Hb75g/L。因透析中出血需輸血，但患者存在抗A抗體（IgG）。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示輸注A型紅細(xì)胞后出現(xiàn)遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。問：（1）可能的病因是什么？（2）如何避免類似情況再次發(fā)生？（3）替代治療選項(xiàng)有哪些？答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：患者腎功能不全，需避免輸注過多血漿制品（如FFP），以減少循環(huán)負(fù)荷和電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)。濃縮紅細(xì)胞+血小板可快速糾正貧血和止血，冷沉淀主要用于凝血功能障礙。2.C解析：輸血后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，外周血涂片見血小板聚集，提示TRALI（主要與血漿抗體相關(guān)）。TA-GVHD需皮膚、肝活檢；細(xì)菌感染無血小板聚集表現(xiàn)；輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）以肺損傷為主。3.C解析：急性溶血性輸血反應(yīng)（HATR）多由RhD抗體（anti-D）介導(dǎo)，患者輸入O型RhD陰性血后，自身抗體攻擊供血者紅細(xì)胞。anti-Kell等其他抗體少見且進(jìn)展較慢。4.C解析：患者腎功能衰竭，首選EPO+鐵劑提升自身造血能力，避免長期依賴異體輸血。血漿替代品主要用于容量補(bǔ)充，冷沉淀用于凝血。5.A解析：化療后中性粒細(xì)胞極低（<0.5×10^9/L）伴貧血，輸注血小板閾值應(yīng)為≤20×10^9/L，以預(yù)防感染時(shí)出血。6.A解析：輸血后出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，肺部滲出，符合TRALI特征（主要與血漿抗體相關(guān)）。溶血性輸血反應(yīng)伴腎損傷；循環(huán)超負(fù)荷表現(xiàn)為心衰癥狀；肺栓塞有下肢腫脹等。7.B解析：肝硬化患者門脈高壓易出血，PT延長提示凝血功能障礙，F(xiàn)FP可補(bǔ)充凝血因子。濃縮紅細(xì)胞主要糾正貧血，冷沉淀用于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。8.A解析：ITP患者輸血后發(fā)熱、寒戰(zhàn)，抗體陽性提示供血者血小板被破壞。應(yīng)立即停止輸血，激素可抑制抗體產(chǎn)生。9.A解析：快速提升血容量需補(bǔ)充紅細(xì)胞，血漿替代品主要用于維持膠體滲透壓，全血輸注風(fēng)險(xiǎn)高。10.A解析：AIHA患者存在不規(guī)則抗體，應(yīng)選擇O型RhD陰性洗滌紅細(xì)胞，避免抗體介導(dǎo)的溶血。二、多選題答案與解析1.A,B,C,D,E解析：輸血前需全面評(píng)估，包括血常規(guī)（網(wǎng)織紅細(xì)胞判斷骨髓恢復(fù)）、肝腎功能（避免輸血相關(guān)并發(fā)癥）、血型及抗體篩查（預(yù)防輸血反應(yīng)）、感染指標(biāo)（輸血前后監(jiān)測）、循環(huán)血量（避免過量輸血）。2.A,B,C,E解析：妊娠期血容量增加，需適量輸血；胎兒可能受母體抗體影響；血小板輸注無效常見；抗D抗體可能致新生兒溶血。肝素誘導(dǎo)的血小板減少（HIT）罕見于妊娠。3.A,B,C,E解析：急性腎衰可能與血管內(nèi)溶血（游離血紅蛋白堵塞腎小管）、循環(huán)超負(fù)荷、紅細(xì)胞凝集（低溫輸血）、腎前性因素（血容量不足）相關(guān)。4.A,C,E解析：LA可干擾凝血試驗(yàn)，需選擇輻照紅細(xì)胞（避免TA-GVHD）；監(jiān)測APTT排除LA影響；FFP可補(bǔ)充抗凝物質(zhì)。肝素禁用，交叉配血需特殊處理。5.A,B,C,D解析：過敏反應(yīng)需立即停止輸血（腎上腺素）、抗炎（激素）、抗組胺；洗滌紅細(xì)胞可減少過敏原。預(yù)防性用藥無效。三、案例分析題答案與解析1.（1）診斷：急性溶血性輸血反應(yīng)（HATR），可能伴急性腎衰竭。（2）進(jìn)一步檢查：-紅細(xì)胞抗體譜（確認(rèn)抗D抗體）-游離血紅蛋白、LDH、尿血紅蛋白-腎功能（肌酐、尿素氮）-肝功能（膽紅素）-交叉配血（確認(rèn)抗體來源）（3）處理措施：-立即停止輸血，輸注晶體液擴(kuò)容-監(jiān)測尿量、腎功能，必要時(shí)血液透析-糾正貧血（謹(jǐn)慎輸血，避免加重溶血）-保護(hù)腎功能，避免使用腎毒性藥物2.（1）并發(fā)癥：血小板輸注無效（可能由抗體介導(dǎo)）或過敏反應(yīng)。（2）抗體篩查：可能檢測到抗血小板抗體（IgG）。（3）輸血方案調(diào)整：-使用洗滌紅細(xì)胞（去除供血者血漿抗體）-聯(lián)合免疫抑制劑（如大劑量糖皮質(zhì)激素）-考慮輸注血小板時(shí)配合抗抗體藥物（如IVIG）3