撫州市人民醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)、審核與拒付處理案例題一、單選題（每題2分，共20題）1.撫州市人民醫(yī)院的參保職工張某，因感冒住院治療，住院期間產(chǎn)生費(fèi)用共計(jì)1.2萬(wàn)元。根據(jù)撫州市醫(yī)保政策，張某個(gè)人需自付的比例為（）。A.10%B.15%C.20%D.25%2.患者李某因高血壓在撫州市人民醫(yī)院門診開藥，醫(yī)保報(bào)銷比例為70%。若該藥品屬于乙類目錄，李某自付金額為200元，則該藥品的原價(jià)為多少？A.200元B.285.71元C.300元D.342.85元3.撫州市醫(yī)保政策規(guī)定，住院期間使用基本醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目，患者需全部自付?；颊咄跄匙≡浩陂g因病情需要使用某項(xiàng)自費(fèi)項(xiàng)目，其費(fèi)用為5000元，王某需支付多少？A.5000元B.4500元C.3000元D.2500元4.撫州市人民醫(yī)院的參保職工趙某，因突發(fā)腦出血住院治療，住院期間產(chǎn)生總費(fèi)用3萬(wàn)元。根據(jù)醫(yī)保政策，若趙某符合三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，其報(bào)銷比例約為（）。A.60%B.70%C.80%D.90%5.患者孫某在撫州市人民醫(yī)院門診就醫(yī)，醫(yī)生開具的處方包含甲類藥品和乙類藥品，總費(fèi)用為800元。若甲類藥品費(fèi)用為400元，乙類藥品費(fèi)用為400元，孫某自付比例分別為60%和70%，孫某需自付多少？A.400元B.440元C.480元D.520元6.撫州市醫(yī)保政策規(guī)定，異地就醫(yī)備案后，參保職工在異地醫(yī)院住院的報(bào)銷比例與本地住院相同?；颊咤X某在廣東省某醫(yī)院住院，其報(bào)銷比例為70%，則錢某在異地住院期間產(chǎn)生的總費(fèi)用5萬(wàn)元，醫(yī)?？蓤?bào)銷多少？A.35000元B.40000元C.45000元D.50000元7.撫州市人民醫(yī)院的參保職工周某，因慢性病在門診開藥，藥品費(fèi)用為1500元。根據(jù)醫(yī)保政策，若該藥品屬于丙類目錄，周某需自付多少？A.1500元B.1050元C.750元D.450元8.患者吳某在撫州市人民醫(yī)院住院期間使用某項(xiàng)醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目，費(fèi)用為1000元。根據(jù)醫(yī)保政策，吳某需自付的比例為10%，則吳某需支付多少？A.100元B.200元C.300元D.400元9.撫州市醫(yī)保政策規(guī)定，門診慢性病患者的報(bào)銷上限為每年1萬(wàn)元?；颊哙嵞衬衬暌蛱悄虿≡陂T診開藥，累計(jì)費(fèi)用為12000元，醫(yī)?？蓤?bào)銷多少？A.7000元B.8000元C.9000元D.10000元10.撫州市人民醫(yī)院的參保職工馮某，因意外傷害住院治療，住院期間產(chǎn)生費(fèi)用2萬(wàn)元。根據(jù)醫(yī)保政策，若馮某符合意外傷害報(bào)銷條件，其報(bào)銷比例約為（）。A.50%B.60%C.70%D.80%二、多選題（每題3分，共10題）1.撫州市醫(yī)保政策規(guī)定，以下哪些情形需要辦理異地就醫(yī)備案？（）A.參保職工因工作調(diào)動(dòng)到外地長(zhǎng)期居住B.參保職工因旅游在外地就醫(yī)C.參保職工因子女探親在外地就醫(yī)D.參保職工因突發(fā)疾病在外地緊急就醫(yī)2.撫州市人民醫(yī)院的參保職工在門診就醫(yī)時(shí)，以下哪些藥品屬于醫(yī)保乙類目錄？（）A.某品牌降壓藥B.某品牌感冒藥C.某品牌消炎藥D.某品牌腫瘤治療藥3.撫州市醫(yī)保政策規(guī)定，以下哪些診療項(xiàng)目屬于基本醫(yī)保報(bào)銷范圍？（）A.住院期間的常規(guī)檢查B.門診慢性病用藥C.異地就醫(yī)住院治療D.醫(yī)保目錄內(nèi)的手術(shù)費(fèi)4.患者在撫州市人民醫(yī)院住院期間，以下哪些情況可能導(dǎo)致醫(yī)保拒付？（）A.使用醫(yī)保目錄外的藥品B.超出報(bào)銷上限的藥品費(fèi)用C.因非疾病原因住院D.未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案5.撫州市醫(yī)保政策規(guī)定，以下哪些情形屬于門診特殊??？（）A.糖尿病B.高血壓C.腫瘤D.腎病6.撫州市人民醫(yī)院的參保職工在住院期間，以下哪些費(fèi)用不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍？（）A.醫(yī)保目錄外的藥品費(fèi)B.超出報(bào)銷限額的自理費(fèi)用C.住院期間的護(hù)理費(fèi)D.醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目費(fèi)7.撫州市醫(yī)保政策規(guī)定，異地就醫(yī)備案后，以下哪些費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷？（）A.住院期間的床位費(fèi)B.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)C.醫(yī)保目錄內(nèi)的檢查費(fèi)D.超出報(bào)銷上限的自理費(fèi)用8.患者在撫州市人民醫(yī)院門診就醫(yī)時(shí)，以下哪些情況可能導(dǎo)致醫(yī)保拒付？（）A.未使用醫(yī)?？ńY(jié)算B.超出慢性病用藥限額C.使用非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品D.因非疾病原因開藥9.撫州市醫(yī)保政策規(guī)定，以下哪些情形屬于意外傷害？（）A.交通事故受傷B.高空墜落受傷C.意外燙傷D.自殺未遂受傷10.撫州市人民醫(yī)院的參保職工在住院期間，以下哪些情況需要提供額外證明材料？（）A.異地就醫(yī)備案B.門診慢性病開藥C.使用醫(yī)保目錄外藥品D.意外傷害住院三、判斷題（每題2分，共10題）1.撫州市醫(yī)保政策規(guī)定，參保職工在異地就醫(yī)時(shí)，報(bào)銷比例與本地住院相同。（√）2.撫州市人民醫(yī)院的參保職工在門診開藥，若藥品費(fèi)用超過2000元，則需全部自付。（×）3.撫州市醫(yī)保政策規(guī)定，住院期間使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，個(gè)人需自付10%。（√）4.撫州市醫(yī)保政策規(guī)定，異地就醫(yī)備案后，參保職工在異地醫(yī)院住院的報(bào)銷比例高于本地住院。（×）5.撫州市人民醫(yī)院的參保職工在住院期間，若使用醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目，則需全部自付。（√）6.撫州市醫(yī)保政策規(guī)定，門診慢性病患者的報(bào)銷上限為每年5000元。（×）7.撫州市醫(yī)保政策規(guī)定，參保職工因工作調(diào)動(dòng)到外地，需立即辦理異地就醫(yī)備案。（√）8.撫州市人民醫(yī)院的參保職工在住院期間，若使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，報(bào)銷比例為70%。（√）9.撫州市醫(yī)保政策規(guī)定，異地就醫(yī)備案后，參保職工在異地醫(yī)院門診開藥的報(bào)銷比例與本地相同。（√）10.撫州市醫(yī)保政策規(guī)定，參保職工因意外傷害住院治療，報(bào)銷比例為50%。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述撫州市醫(yī)保政策中異地就醫(yī)備案的流程。2.簡(jiǎn)述撫州市人民醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)、審核與拒付處理的基本流程。3.簡(jiǎn)述撫州市醫(yī)保政策中門診慢性病的報(bào)銷范圍和條件。4.簡(jiǎn)述撫州市醫(yī)保政策中意外傷害的報(bào)銷范圍和條件。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.案例一：患者李某，撫州市參保職工，因突發(fā)腦出血在廣東省某醫(yī)院住院治療，住院期間產(chǎn)生總費(fèi)用8萬(wàn)元。根據(jù)撫州市醫(yī)保政策，異地就醫(yī)備案后，報(bào)銷比例為60%。李某個(gè)人賬戶余額為2萬(wàn)元，需自付多少？若李某未辦理異地就醫(yī)備案，需自付多少？2.案例二：患者王某，撫州市參保職工，因高血壓在門診開藥，藥品費(fèi)用為3000元。根據(jù)醫(yī)保政策，若該藥品屬于乙類目錄，王某自付比例為70%。若王某的門診慢性病用藥已超出當(dāng)年報(bào)銷上限（1萬(wàn)元），還需自付多少？答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：撫州市醫(yī)保政策規(guī)定，參保職工住院期間個(gè)人需自付20%。2.B解析：乙類藥品需先自付一定比例，剩余部分再由醫(yī)保報(bào)銷。200元為自付金額的30%，原價(jià)為200÷0.3≈285.71元。3.A解析：基本醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目需全部自付，王某需支付5000元。4.B解析：三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例為70%。5.C解析：甲類藥品自付比例為60%，乙類藥品自付比例為70%。自付金額為（400×0.6）+（400×0.7）=240+280=480元。6.A解析：異地就醫(yī)備案后，報(bào)銷比例與本地相同，醫(yī)保可報(bào)銷5萬(wàn)元×70%=35000元。7.A解析：丙類藥品需全部自付，周某需支付1500元。8.B解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目自付比例為10%，吳某需支付1000元×10%=100元。9.D解析：門診慢性病報(bào)銷上限為1萬(wàn)元，超出部分不報(bào)銷，醫(yī)?？蓤?bào)銷10000元。10.C解析：意外傷害報(bào)銷比例為70%。二、多選題答案與解析1.A、D解析：長(zhǎng)期居住和突發(fā)疾病需要備案，旅游和探親不屬于備案范圍。2.A、C、D解析：乙類目錄通常包括部分品牌藥、消炎藥和腫瘤治療藥，感冒藥多為甲類或丙類。3.A、B、C、D解析：常規(guī)檢查、慢性病用藥、異地住院治療和手術(shù)費(fèi)均屬于報(bào)銷范圍。4.A、B、C、D解析：自費(fèi)藥品、超限費(fèi)用、非疾病住院和未備案均可能導(dǎo)致拒付。5.A、B、D解析：糖尿病、腎病和腫瘤屬于門診特殊病，高血壓部分地區(qū)也納入特殊病管理。6.A、B、D解析：自費(fèi)藥品、超限自理費(fèi)用和自費(fèi)診療項(xiàng)目不屬于報(bào)銷范圍。7.A、B、C解析：床位費(fèi)通常不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，但住院期間的檢查費(fèi)和藥品費(fèi)可報(bào)銷。8.B、C、D解析：超限用藥、非定點(diǎn)藥品和因非疾病原因開藥可能導(dǎo)致拒付。9.A、B、C解析：意外傷害包括交通事故、高空墜落和意外燙傷，自殺未遂不屬于意外傷害。10.A、B、C解析：異地就醫(yī)備案、慢性病開藥和自費(fèi)藥品需要額外證明材料。三、判斷題答案與解析1.√解析：異地就醫(yī)備案后，報(bào)銷比例與本地相同。2.×解析：乙類藥品需先自付一定比例，剩余部分再由醫(yī)保報(bào)銷。3.√解析：住院期間使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，個(gè)人需自付10%。4.×解析：異地就醫(yī)報(bào)銷比例通常與本地相同或略低。5.√解析：自費(fèi)診療項(xiàng)目需全部自付。6.×解析：門診慢性病報(bào)銷上限為每年1萬(wàn)元。7.√解析：工作調(diào)動(dòng)需立即備案。8.√解析：住院期間使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，報(bào)銷比例為70%。9.√解析：異地就醫(yī)門診開藥報(bào)銷比例與本地相同。10.×解析：意外傷害報(bào)銷比例為50%-70%，具體比例視政策而定。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.異地就醫(yī)備案流程：-參保職工需提前通過“撫州市醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”或醫(yī)院醫(yī)保辦辦理備案手續(xù)。-提供相關(guān)證明材料，如工作調(diào)動(dòng)證明、長(zhǎng)期居住證明等。-備案成功后，可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。2.醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)、審核與拒付處理流程：-申報(bào)：醫(yī)院醫(yī)保辦收集患者費(fèi)用清單及相關(guān)材料。-審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核費(fèi)用是否符合報(bào)銷范圍。-拒付處理：若不符合報(bào)銷條件，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)出具拒付通知書，并說(shuō)明拒付原因。3.門診慢性病報(bào)銷范圍和條件：-報(bào)銷范圍：符合醫(yī)保目錄的藥品和診療項(xiàng)目。-報(bào)銷條件：需經(jīng)醫(yī)生確診，并按規(guī)定備案。-報(bào)銷上限：每年1萬(wàn)元。4.意外傷害報(bào)銷范圍和條件：-報(bào)銷范圍：意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。-報(bào)銷條件：需提供意外事故證明，如交通事故責(zé)任認(rèn)定