風濕性心臟病的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者姓名：張某，性別：女，年齡：48歲，職業(yè)：農民，婚姻狀況：已婚，育有1子1女，文化程度：小學?；颊咭颉胺磸托貝?、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”于2025年9月10日09:00入院。入院時神志清楚，精神欠佳，自主體位，查體合作。入院診斷：風濕性心臟瓣膜病，二尖瓣狹窄（重度），主動脈瓣關閉不全（中度），心功能Ⅲ級（NYHA分級），肺部感染。（二）主訴反復胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周。（三）現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，當時未予重視，未行系統(tǒng)診治。此后上述癥狀反復發(fā)作，逐漸加重，活動耐量逐漸下降，日?；顒尤绱┮?、洗漱即可誘發(fā)胸悶、氣促。1周前患者因受涼后出現(xiàn)胸悶、氣促明顯加重，夜間不能平臥，需高枕臥位，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無痰中帶血，同時出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關節(jié)以下，伴乏力、食欲減退。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“風濕性心臟瓣膜病，心功能不全”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，體重近1周增加約3kg。（四）既往史患者幼年時（約8歲）曾患“風濕熱”，表現(xiàn)為發(fā)熱、關節(jié)腫痛，當時在當?shù)蒯t(yī)院治療后好轉（具體治療不詳）。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結核等傳染病史。否認手術、外傷史。否認輸血史。否認食物、藥物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。（五）個人史與家族史生于原籍，無長期外地居住史。否認吸煙、飲酒史。否認粉塵、毒物接觸史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期3-5天，末次月經(jīng)2025年8月25日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。家族中無類似疾病患者，否認遺傳性疾病史。（六）體格檢查T：37.8℃，P：112次/分，R：26次/分，BP：105/65mmHg，SpO?：92%（自然狀態(tài)下）。身高158cm，體重62kg，BMI：24.8kg/m2。一般情況：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌不明顯，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，周身淺表淋巴結未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜輕度充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部：頸軟無抵抗，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側呼吸動度一致，呼吸急促，雙肺叩診呈清音。雙肺聽診可聞及散在濕性啰音，以雙肺底明顯，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外1.5cm，搏動范圍約2.5cm×2.5cm，未觸及震顫。心界向左下擴大，心率112次/分，心律齊，心音強弱不等？不，心律齊，第一心音強弱不等是房顫的表現(xiàn)，此患者心律齊，所以第一心音減弱，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及舒張期嘆氣樣雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形。雙下肢膝關節(jié)以下凹陷性水腫，壓之2秒恢復。四肢關節(jié)無紅腫、畸形，活動自如，雙足背動脈搏動可觸及。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（七）輔助檢查1.心電圖（2025年9月10日）：竇性心動過速，心率110次/分，電軸左偏，左心室肥厚伴勞損，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導聯(lián)ST段壓低0.05-0.1mV，T波倒置）。2.心臟超聲（2025年9月10日）：左房內徑45mm（正常參考值＜36mm），左室內徑58mm（正常參考值＜55mm），右房內徑38mm（正常參考值＜35mm），右室內徑25mm（正常參考值＜25mm），室間隔厚度11mm（正常參考值8-11mm），左室后壁厚度10mm（正常參考值8-11mm），EF值48%（正常參考值50%-70%）。二尖瓣瓣葉增厚、粘連，開放受限，瓣口面積1.0cm2（重度狹窄），跨瓣壓差28mmHg；主動脈瓣瓣葉增厚、鈣化，關閉欠佳，反流面積3.5cm2（中度關閉不全）；三尖瓣少量反流。3.胸部X線片（2025年9月10日）：心影呈“梨形心”改變，左房、左室增大，肺門影濃，肺紋理增多、增粗，雙肺中下野可見片絮狀模糊影，提示肺部感染伴肺淤血。4.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：12.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），N：82%（正常參考值50%-70%），L：15%（正常參考值20%-40%），Hb：120g/L（正常參考值110-150g/L），PLT：230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。生化檢查：ALT：45U/L（正常參考值0-40U/L），AST：42U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素：18μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素：6μmol/L（正常參考值0-6μmol/L），尿素氮：6.5mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），肌酐：85μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），血鉀：3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉：135mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），氯：98mmol/L（正常參考值96-108mmol/L），血糖：5.2mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），總蛋白：65g/L（正常參考值60-80g/L），白蛋白：35g/L（正常參考值35-50g/L）。心肌酶譜：CK：120U/L（正常參考值26-140U/L），CK-MB：15U/L（正常參考值0-24U/L），肌鈣蛋白I：0.05ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml，輕度升高）。BNP：850pg/ml（正常參考值＜100pg/ml，明顯升高）。凝血功能：PT：12.5秒（正常參考值11-14秒），APTT：35秒（正常參考值25-35秒），TT：16秒（正常參考值11-16秒），F(xiàn)IB：3.5g/L（正常參考值2-4g/L）。風濕因子：RF：15IU/ml（正常參考值0-20IU/ml），抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）：800IU/ml（正常參考值0-240IU/ml，明顯升高）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與肺淤血、肺部感染有關。2.心輸出量減少與瓣膜病變導致心臟結構和功能異常有關。3.活動無耐力與心功能不全、氧供不足有關。4.有感染的危險與機體抵抗力下降、肺部感染未控制有關。5.體液過多與心功能不全導致體循環(huán)淤血有關。6.焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心預后有關。7.知識缺乏與對疾病的病因、治療、護理及預防復發(fā)知識不了解有關。（二）護理目標1.患者胸悶、氣促癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在95%以上，肺部啰音減少或消失。2.患者心功能得到改善，心率、血壓維持在正常范圍，BNP水平下降。3.患者活動耐力逐漸提高，能夠完成日常生活活動，無明顯乏力感。4.患者感染得到控制，體溫恢復正常，血常規(guī)、炎癥指標降至正常范圍。5.患者雙下肢水腫消退，體重恢復至發(fā)病前水平，液體出入量平衡。6.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護理。7.患者及家屬掌握疾病的相關知識，能夠說出疾病的病因、治療方法、護理要點及預防復發(fā)的措施。（三）護理措施1.氣體交換受損的護理措施（1）體位護理：給予患者半坐臥位或端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕肺部淤血。協(xié)助患者定時翻身、拍背，促進痰液排出。（2）氧療護理：給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，密切監(jiān)測SpO?變化，根據(jù)SpO?調整氧流量，維持SpO?在95%以上。觀察患者吸氧后的反應，如胸悶、氣促癥狀是否緩解。（3）病情觀察：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難加重、發(fā)紺等情況。監(jiān)測生命體征，尤其是體溫、心率、血壓的變化。觀察痰液的顏色、性質、量，及時記錄。（4）呼吸功能鍛煉：在患者病情穩(wěn)定后，指導患者進行腹式呼吸和有效咳嗽咳痰訓練，以改善肺通氣功能。2.心輸出量減少的護理措施（1）病情監(jiān)測：密切監(jiān)測心率、血壓、心律變化，每1-2小時測量一次并記錄。觀察患者有無頭暈、乏力、暈厥等低心輸出量的表現(xiàn)。監(jiān)測心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。定期復查心臟超聲、BNP等指標，評估心功能改善情況。（2）用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管等藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應。①強心藥物：如地高辛，每次0.125mg，每日一次口服。服藥前監(jiān)測心率，若心率＜60次/分，應暫停服藥并及時報告醫(yī)生。觀察患者有無惡心、嘔吐、黃綠視等洋地黃中毒的表現(xiàn)。②利尿藥物：如呋塞米20mg，每日一次靜脈注射。注射后觀察患者的尿量變化，定期復查電解質，防止低鉀血癥、低鈉血癥等電解質紊亂。③擴血管藥物：如硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，速度為10μg/min，根據(jù)血壓調整滴速。觀察患者有無頭痛、頭暈、血壓下降等不良反應。（3）休息與活動：囑患者絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕心臟負擔。待病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，從床上活動開始，過渡到床邊站立、行走等，避免劇烈運動。3.活動無耐力的護理措施（1）評估活動耐力：每日評估患者的活動耐力情況，記錄患者能夠完成的活動類型和持續(xù)時間。根據(jù)患者的活動耐力制定個性化的活動計劃。（2）循序漸進增加活動量：從床上翻身、四肢活動開始，逐漸過渡到坐起、床邊站立、行走等?；顒舆^程中密切觀察患者的反應，如出現(xiàn)胸悶、氣促、心率加快等癥狀，應立即停止活動，休息片刻。（3）協(xié)助生活護理：為患者提供必要的生活協(xié)助，如穿衣、洗漱、進食等，減少患者的體力消耗。將常用物品放在患者易于取放的位置，方便患者使用。（4）營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，保證患者營養(yǎng)攝入，增強機體抵抗力，改善活動耐力。4.有感染的危險的護理措施（1）病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的體溫變化，每4小時測量一次體溫并記錄。觀察患者有無咳嗽、咳痰加重、胸痛等肺部感染癥狀。定期復查血常規(guī)、C反應蛋白等炎癥指標。（2）抗感染治療護理：嚴格遵醫(yī)囑給予抗生素治療，如頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次。保證抗生素按時、足量輸入，觀察藥物的療效和不良反應。（3）呼吸道護理：鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，以稀釋痰液。協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。保持室內空氣新鮮，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘，室內溫度保持在22-24℃，濕度保持在50%-60%。（4）預防交叉感染：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，加強手衛(wèi)生，護理患者前后認真洗手。限制探視人員，避免過多人員探視導致交叉感染。5.體液過多的護理措施（1）體位護理：抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕水腫。（2）飲食護理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以下。限制液體攝入量，每日液體攝入量根據(jù)患者的尿量、水腫情況及心功能狀態(tài)而定，一般控制在1000-1500ml以內。（3）病情監(jiān)測：每日測量患者的體重，固定時間、固定衣物、固定秤，觀察體重變化情況。記錄24小時液體出入量，保持液體出入量平衡。觀察雙下肢水腫的消退情況，測量下肢周徑并記錄。（4）用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿藥物，觀察藥物的利尿效果和不良反應，如尿量、電解質變化等。6.焦慮的護理措施（1）心理評估：與患者進行溝通交流，了解患者的焦慮程度和原因，給予心理支持。（2）信息支持：向患者及家屬詳細介紹疾病的病因、治療方法、護理要點及預后情況，讓患者了解疾病的相關知識，減輕對疾病的恐懼和擔憂。（3）情感支持：關心體貼患者，耐心傾聽患者的訴說，給予鼓勵和安慰。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持。（4）放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進式肌肉放松等，幫助患者緩解焦慮情緒。7.知識缺乏的護理措施（1）健康教育計劃：根據(jù)患者及家屬的文化程度和接受能力，制定個性化的健康教育計劃。（2）疾病知識教育：向患者及家屬講解風濕性心臟病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等知識，讓患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程。（3）治療知識教育：講解常用藥物的名稱、用法、劑量、作用及不良反應，告知患者按時服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。介紹手術治療的適應證、禁忌證、手術方式及術前術后護理要點，為患者后續(xù)治療做好準備。（4）護理知識教育：指導患者及家屬掌握體位護理、氧療護理、飲食護理、活動護理等家庭護理要點。告知患者如何觀察病情變化，如出現(xiàn)胸悶、氣促加重、水腫明顯、發(fā)熱等情況時應及時就醫(yī)。（5）預防復發(fā)教育：向患者強調預防風濕熱復發(fā)的重要性，告知患者注意保暖，避免受涼，預防呼吸道感染。指導患者定期復查，遵醫(yī)囑服用預防性藥物，如長效青霉素。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-3天）患者入院時胸悶、氣促明顯，呼吸26次/分，SpO?92%，雙肺底可聞及散在濕性啰音。立即給予半坐臥位，鼻導管吸氧2L/min，監(jiān)測生命體征每1小時一次。遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，注射后1小時患者尿量約300ml，胸悶、氣促癥狀略有緩解。給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注抗感染治療，地高辛0.125mg口服強心治療。入院第2天，患者體溫37.5℃，心率100次/分，呼吸22次/分，SpO?94%，雙肺底濕性啰音較前減少。尿量24小時約1500ml，雙下肢水腫較前減輕。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予上述藥物治療，同時監(jiān)測電解質，血鉀3.7mmol/L，血鈉136mmol/L，氯99mmol/L，電解質基本正常。協(xié)助患者進行床上翻身、四肢活動，指導患者進行腹式呼吸訓練。入院第3天，患者體溫37.2℃，心率95次/分，呼吸20次/分，SpO?96%，雙肺底濕性啰音明顯減少。尿量24小時約1800ml，雙下肢水腫消退至踝關節(jié)以下?；颊呔駹顟B(tài)較前好轉，食欲略有增加。遵醫(yī)囑將氧流量調整為1L/min，繼續(xù)觀察病情變化。（二）病情穩(wěn)定期護理（入院第4-7天）入院第4天，患者體溫36.8℃，心率88次/分，呼吸18次/分，SpO?97%，雙肺底濕性啰音消失。復查血常規(guī)：WBC：8.5×10?/L，N：65%，L：25%，炎癥指標恢復正常。遵醫(yī)囑停用頭孢曲松鈉抗感染治療。指導患者床邊站立，活動時間5分鐘，患者無明顯不適。入院第5天，患者心率85次/分，血壓110/70mmHg，BNP降至450pg/ml?；颊呖稍诖策呅凶?0分鐘，無胸悶、氣促癥狀。給予低鹽、高蛋白飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以下，液體攝入量控制在1500ml以內。繼續(xù)給予地高辛0.125mg口服，呋塞米20mg每日一次口服。入院第6天，患者體重較入院時下降2kg，雙下肢水腫完全消退。協(xié)助患者進行室內活動，活動時間15分鐘，患者活動耐力逐漸提高。與患者及家屬進行溝通，了解患者的焦慮情緒，向其介紹疾病的治療進展和預后情況，患者焦慮情緒明顯緩解。入院第7天，患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，活動耐力明顯改善，可獨立完成日常生活活動。復查心臟超聲：EF值升至55%，二尖瓣跨瓣壓差降至20mmHg，主動脈瓣反流面積降至2.5cm2。遵醫(yī)囑繼續(xù)服用地高辛、呋塞米等藥物，準備出院。（三）出院前護理（入院第8天）對患者及家屬進行全面的健康教育，內容包括：疾病知識、用藥指導、飲食護理、活動護理、預防復發(fā)及定期復查等。指導患者按時服用地高辛0.125mg每日一次，呋塞米20mg每日一次，螺內酯20mg每日一次。告知患者服藥期間注意監(jiān)測心率、尿量及有無不良反應。飲食上繼續(xù)堅持低鹽、高蛋白、易消化飲食，避免暴飲暴食?；顒由现饾u增加活動量，避免劇烈運動和過度勞累。注意保暖，避免受涼，預防呼吸道感染，定期復查心電圖、心臟超聲、BNP、電解質等指標，如有不適及時就醫(yī)。患者及家屬表示掌握了疾病的相關知識，能夠積極配合后續(xù)治療和護理。四、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點1.入院初期能夠及時采取有效的急救措施，如體位護理、氧療、藥物治療等，迅速緩解患者的胸悶、氣促癥狀，為后續(xù)治療贏得了時間。2.病情觀察細致全面，能夠密切監(jiān)測患者的生命體征、癥狀變化、實驗室檢查及影像學檢查結果，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，調整治療方案。3.用藥護理嚴格規(guī)范，能夠準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察藥物的療效和不良反應，確保用藥