復發(fā)性肩關(guān)節(jié)不全脫位的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，某建筑公司木工，于2025年3月10日因“反復右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限3年，加重1周”入院。患者自述3年前在工作中搬運木材時不慎摔倒，右手撐地后出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，當時在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“右肩關(guān)節(jié)不全脫位”，予手法復位、三角巾懸吊固定2周后癥狀緩解。此后3年間，右肩關(guān)節(jié)在抬舉重物、劇烈運動或睡眠姿勢不當時反復出現(xiàn)脫位感，累計發(fā)作12次，每次均需前往醫(yī)院手法復位，復位后疼痛緩解，但活動功能恢復較慢。1周前患者在家中更換燈泡時，右上肢上舉過頭頂后再次出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，自覺關(guān)節(jié)“錯動”感明顯，自行休息后癥狀未緩解，為求進一步診治來我院就診，門診以“右肩關(guān)節(jié)復發(fā)性不全脫位”收入骨科病房。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：反復右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限3年，加重1周。現(xiàn)病史：患者3年前外傷后出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)不全脫位，經(jīng)復位固定后癥狀緩解，但此后反復脫位，平均每3-4個月發(fā)作1次。發(fā)作時主要表現(xiàn)為右肩關(guān)節(jié)疼痛，呈刺痛，疼痛評分（NRS）約6-7分，伴肩關(guān)節(jié)活動受限，以上舉、外展動作明顯，部分情況下可自行緩解，嚴重時需就醫(yī)復位。1周前上舉右上肢后再次發(fā)作，疼痛評分（NRS）8分，肩關(guān)節(jié)主動活動度：前屈60°，外展45°，后伸20°，內(nèi)外旋均受限；被動活動度：前屈90°，外展70°，后伸30°。夜間因疼痛難以入睡，影響日常生活質(zhì)量。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，體重無明顯變化。（三）既往史與個人史既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)史、輸血史，否認藥物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，否認疫區(qū)接觸史。吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日約250ml啤酒，無其他不良嗜好?；橛罚阂鸦?，配偶及子女均健康。家族史：否認家族性遺傳病史。（四）身體評估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高175cm，體重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，步入病房，查體合作。2.?？圃u估：右肩關(guān)節(jié)無明顯腫脹，肩峰下及肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛明顯，可觸及肩關(guān)節(jié)間隙增寬。Dugas征陰性（未完全脫位），恐懼試驗陽性（被動外展90°并內(nèi)旋時患者出現(xiàn)明顯恐懼表情），研磨試驗陰性，撞擊試驗陽性。肩關(guān)節(jié)主動活動度：前屈60°（正常180°），外展45°（正常180°），后伸20°（正常60°），內(nèi)旋30°（正常90°），外旋20°（正常90°）；被動活動度：前屈90°，外展70°，后伸30°，內(nèi)旋45°，外旋30°。右側(cè)三角肌、岡上肌肌力4級（正常5級），其余上肢肌力5級。感覺功能正常，橈動脈搏動良好，末梢血液循環(huán)正常。（五）輔助檢查1.X線檢查：右肩關(guān)節(jié)正位片示肩關(guān)節(jié)間隙稍增寬，肱骨大結(jié)節(jié)無明顯骨質(zhì)增生，肩峰形態(tài)正常，未見骨折征象。2.CT檢查：右肩關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建示：肩關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，無明顯骨質(zhì)缺損，肱骨近端骨質(zhì)未見異常，肩袖間隙增寬，關(guān)節(jié)囊稍顯松弛。3.MRI檢查：右肩關(guān)節(jié)MRI示：岡上肌肌腱連續(xù)性良好，未見明顯撕裂征象；肩胛下肌肌腱止點處信號稍增高，提示輕度損傷；肩關(guān)節(jié)囊松弛，肩袖間隙增寬，盂唇前下方未見明顯撕裂，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量長T2信號影，提示關(guān)節(jié)腔少量積液。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血沉15mm/h，C反應蛋白5mg/L，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.急性疼痛：與肩關(guān)節(jié)不全脫位導致的軟組織損傷、關(guān)節(jié)囊牽拉有關(guān)。2.肩關(guān)節(jié)活動障礙：與疼痛、關(guān)節(jié)囊松弛、肌肉力量減弱有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏復發(fā)性肩關(guān)節(jié)不全脫位的病因、預防復發(fā)及功能鍛煉相關(guān)知識。4.焦慮：與疾病反復發(fā)作、擔心預后及影響工作生活有關(guān)。5.有受傷的風險：與肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差、易再次脫位有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效緩解，疼痛評分（NRS）降至3分以下。2.患者肩關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，出院時主動活動度達到：前屈120°，外展90°，后伸40°，內(nèi)外旋60°；肌力恢復至4+級。3.患者及家屬能掌握復發(fā)性肩關(guān)節(jié)不全脫位的病因、預防復發(fā)措施及正確的功能鍛煉方法，知曉率達90%以上。4.患者焦慮情緒緩解，心理狀態(tài)穩(wěn)定，能積極配合治療護理。5.住院期間及出院后短期內(nèi)無肩關(guān)節(jié)再次脫位發(fā)生。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：①評估疼痛程度：每日定時（早8點、午12點、晚6點、睡前）采用NRS評分法評估患者疼痛情況，并記錄于護理單。②物理止痛：給予右肩關(guān)節(jié)冷敷（急性期48小時內(nèi)），每次15-20分鐘，每日3-4次；48小時后改為熱敷，每次20-30分鐘，每日2-3次。指導患者進行肩關(guān)節(jié)周圍肌肉放松訓練，如深呼吸配合肩部緩慢放松。③藥物止痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如塞來昔布膠囊200mgpobid），觀察藥物療效及不良反應。2.肩關(guān)節(jié)功能鍛煉護理：①急性期（入院1-3天）：指導患者進行腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的主動屈伸訓練，每次10-15分鐘，每日3次；進行肩胛骨穩(wěn)定性訓練，如靠墻站立，雙肘屈曲90°貼墻，緩慢上下移動肘部，每次10組，每日2次。②緩解期（入院4-7天）：在疼痛緩解后，逐步進行肩關(guān)節(jié)被動活動訓練，由護士協(xié)助進行前屈、外展、后伸等動作，每次活動至患者有輕微酸脹感為止，每日2次，每次20分鐘；指導患者進行主動輔助活動訓練，如利用滑輪系統(tǒng)進行肩關(guān)節(jié)前屈、外展訓練，每次10-15分鐘，每日3次。③恢復期（入院8-14天）：加強肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓練，如肩袖肌群訓練（彈力帶外旋、內(nèi)旋訓練），每組15次，每日3組；三角肌訓練（側(cè)平舉、前平舉），每組12次，每日3組；逐步增加訓練強度和難度，避免過度用力。3.健康教育：①疾病知識宣教：向患者及家屬講解復發(fā)性肩關(guān)節(jié)不全脫位的病因（如首次脫位后固定不當、關(guān)節(jié)囊松弛、肌肉力量薄弱等）、臨床表現(xiàn)及預后。②預防復發(fā)指導：告知患者避免肩關(guān)節(jié)過度外展、外旋及上舉動作，如避免提重物、劇烈運動（籃球、羽毛球等）、睡眠時避免壓迫患側(cè)肩部；指導患者在日常生活中注意保護肩關(guān)節(jié)，如穿衣服時先穿患側(cè)，脫衣服時后脫患側(cè)。③功能鍛煉指導：詳細示范各功能鍛煉動作，確?；颊哒莆談幼饕I(lǐng)，告知鍛煉的重要性及注意事項，避免鍛煉不當導致再次脫位。④用藥指導：告知患者藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應，如塞來昔布可能引起胃腸道不適，指導患者飯后服用，如有不適及時告知醫(yī)護人員。4.心理護理：①與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因。②向患者介紹成功治愈的案例，增強其治療信心。③鼓勵患者家屬給予情感支持，多關(guān)心、安慰患者，緩解其心理壓力。④指導患者采用放松技巧，如聽音樂、看報紙、與病友交流等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕焦慮情緒。5.安全護理：①病房環(huán)境管理：保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，防止患者滑倒。②活動指導：告知患者在肩關(guān)節(jié)未穩(wěn)定前，避免單獨進行劇烈活動或危險動作，必要時需有人協(xié)助。③病情觀察：密切觀察患者肩關(guān)節(jié)活動情況及有無脫位跡象，如出現(xiàn)疼痛突然加劇、活動受限明顯加重等情況，及時報告醫(yī)生處理。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（1-3天）患者入院時精神萎靡，因疼痛導致睡眠差，NRS評分8分。護士首先協(xié)助患者取舒適體位，抬高患側(cè)肩關(guān)節(jié)，避免壓迫。立即給予右肩關(guān)節(jié)冷敷，每次15分鐘，每日4次，并遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服。冷敷后30分鐘評估疼痛情況，NRS評分降至6分。向患者及家屬進行入院宣教，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及住院注意事項。在疼痛評估方面，嚴格按照每日定時評估的計劃執(zhí)行，入院第一天早8點NRS評分8分，午12點冷敷+服藥后降至6分，晚6點為5分，睡前為4分。記錄疼痛變化趨勢，及時與醫(yī)生溝通。在功能鍛煉方面，指導患者進行腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)主動屈伸訓練，患者初始配合度一般，擔心活動會加重疼痛，護士耐心解釋訓練的目的是促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，不會加重病情，并示范動作要領(lǐng)，患者逐漸配合，每次訓練10分鐘，每日3次。同時進行肩胛骨穩(wěn)定性訓練，患者靠墻站立時姿勢不標準，護士在旁協(xié)助調(diào)整，確保雙肘貼墻，每次完成8組，每日2次。心理護理方面，患者表示擔心疾病反復發(fā)作影響工作，作為家庭主要勞動力，經(jīng)濟壓力較大。護士傾聽后，向患者介紹本病的治療方案及預后，告知通過規(guī)范的治療和功能鍛煉，大部分患者可以有效預防復發(fā)，恢復正常工作生活。同時聯(lián)系患者家屬，告知其患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多給予關(guān)心和支持?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，焦慮程度有所減輕。（二）住院中期護理（4-7天）患者疼痛進一步緩解，NRS評分穩(wěn)定在2-3分，睡眠質(zhì)量明顯改善。48小時后改為右肩關(guān)節(jié)熱敷，每次20分鐘，每日3次，熱敷后患者感覺肩關(guān)節(jié)肌肉放松，活動時舒適度增加。遵醫(yī)囑繼續(xù)服用塞來昔布膠囊，未出現(xiàn)胃腸道不適等不良反應。功能鍛煉進入緩解期，開始進行肩關(guān)節(jié)被動活動訓練。護士協(xié)助患者進行肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸動作，動作輕柔緩慢，每次活動至患者有輕微酸脹感即停止。初始前屈被動活動度為90°，外展70°，后伸30°，經(jīng)過3天訓練后，前屈達到110°，外展85°，后伸35°。同時指導患者進行主動輔助活動訓練，利用滑輪系統(tǒng)進行肩關(guān)節(jié)前屈、外展訓練，患者初始操作不熟練，護士手把手指導，確保動作正確，每次訓練15分鐘，每日3次。患者訓練積極性較高，能主動配合完成訓練計劃。健康教育方面，向患者及家屬詳細講解復發(fā)性肩關(guān)節(jié)不全脫位的病因，重點強調(diào)首次脫位后固定不當是導致復發(fā)的重要原因，患者表示之前復位后未嚴格遵醫(yī)囑固定，過早進行體力勞動，今后會注意。同時指導預防復發(fā)的具體措施，如避免提重物超過5kg，避免打羽毛球、籃球等劇烈運動，患者及家屬認真記錄，并表示會嚴格遵守。（三）住院后期護理（8-14天）患者疼痛基本消失，NRS評分維持在1-2分，肩關(guān)節(jié)活動度明顯改善。功能鍛煉進入恢復期，加強肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓練。指導患者進行肩袖肌群訓練，使用彈力帶進行外旋、內(nèi)旋訓練，初始阻力較小，每組15次，每日3組，患者能順利完成。逐漸增加彈力帶阻力，患者表現(xiàn)出良好的耐受性。三角肌訓練方面，進行側(cè)平舉、前平舉訓練，初始側(cè)平舉能達到60°，前平舉達到70°，經(jīng)過一周訓練后，側(cè)平舉達到80°，前平舉達到90°，肌力恢復至4+級。在此期間，護士加強對患者功能鍛煉的監(jiān)督和指導，及時糾正不規(guī)范動作，如患者在進行側(cè)平舉時出現(xiàn)聳肩動作，護士指導其放松頸部肌肉，專注于三角肌發(fā)力，患者很快掌握正確動作。同時告知患者在訓練過程中如出現(xiàn)疼痛加劇，應立即停止訓練，休息后觀察，避免過度訓練導致?lián)p傷。安全護理方面，患者住院期間未出現(xiàn)滑倒、跌倒等意外情況，肩關(guān)節(jié)未發(fā)生再次脫位。護士每日檢查病房環(huán)境，確保無安全隱患，同時提醒患者在活動時注意保護患側(cè)肩關(guān)節(jié)，避免突然用力或過度活動。（四）出院前護理（第15天）患者肩關(guān)節(jié)主動活動度：前屈125°，外展95°，后伸45°，內(nèi)旋65°，外旋60°，肌力恢復至4+級，疼痛NRS評分1分，達到出院標準。護士為患者進行出院指導，包括：①繼續(xù)堅持功能鍛煉，出院后1個月內(nèi)以肌肉力量訓練為主，逐漸增加訓練強度，1個月后可適當進行日常生活活動，但仍需避免劇烈運動和重體力勞動；②定期復查，出院后2周、1個月、3個月到骨科門診復查，復查項目包括肩關(guān)節(jié)X線、活動度及肌力評估；③注意肩關(guān)節(jié)保護，如出現(xiàn)疼痛加劇、活動受限或脫位感，及時就醫(yī)；④保持良好的生活習慣，戒煙限酒，避免熬夜，促進身體恢復。為患者及家屬發(fā)放功能鍛煉指導手冊，再次示范重點鍛煉動作，確保患者及家屬能正確掌握。患者及家屬對本次住院期間的治療護理表示滿意，感謝醫(yī)護人員的精心照顧。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護理干預，取得了較好的護理效果。患者疼痛得到有效緩解，NRS評分從入院時的8分降至出院時的1分；肩關(guān)節(jié)活動度明顯改善，主動活動度基本達到預期目標；患者及家屬掌握了復發(fā)性肩關(guān)節(jié)不全脫位的病因、預防復發(fā)措施及功能鍛煉方法，知曉率達95%；患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療護理；住院期間及出院時未發(fā)生肩關(guān)節(jié)再次脫位及其他并發(fā)癥。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然患者及家屬掌握了基本的疾病知識和護理措施，但在個性化指導方面還不夠深入。例如，患者作為建筑工人，工作中難免需要進行一些肩部活動，如何在工作中具體保護肩關(guān)節(jié)，缺乏更細致的指導。2.功能鍛煉的個性化調(diào)整不夠及時：在功能鍛煉過程中，雖然按照計劃進行了分階段訓練，但對于患者的個體差異考慮不夠。例如，患者在進行肩袖肌群訓練時，對彈力帶阻力的適應速度較快，未能及時調(diào)整阻力，可能影響訓練效果。3.出院后的延續(xù)性護理措施不夠完善：出院后患者需要長期堅持功能鍛煉和肩關(guān)節(jié)保護，目前僅通過定期復查進行監(jiān)督，缺乏有效的遠程指導和隨訪機制，可能導致患者出院后鍛煉依從性下降。（三）改進措施1.深化健康教育內(nèi)容，制定個性化健康教育方案：針對患者的職業(yè)特點，邀請康復師共同為患者制定工作中的肩關(guān)節(jié)保護方案，如指導患者使用輔助工具搬運重物，調(diào)整工作姿勢，避免長時間保持同一姿勢等。同時，制作圖文并茂的職業(yè)防護手冊，發(fā)放給患者，提高其在工作中的自我保護意識。2.加強功能鍛煉的動態(tài)評估與調(diào)整：在功能鍛煉過程中，每日評估患者的訓練效果和耐受情況，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整訓練方案。例如，對于訓練進展較快的患者，適當增加訓練強度和難度；對于耐受較差的患者，減少訓練量或延長訓練間隔時間，確保訓練安全有效。