復(fù)發(fā)性胸椎不完全性脫位的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女，45歲，已婚，漢族，某公司行政職員，于2025年3月10日因“反復(fù)胸背部疼痛伴活動(dòng)受限3年，加重1周”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物及食物過敏史。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，以T6-T8椎體區(qū)域?yàn)橹?，呈持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，VAS評分約4-5分。曾在外院就診，行胸椎X線檢查提示“T7椎體輕度向前不完全性脫位”，給予臥床休息、理療及口服非甾體抗炎藥（布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid）治療后癥狀緩解。此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，平均每3-6個(gè)月發(fā)作一次，每次發(fā)作均與勞累、長時(shí)間伏案工作或姿勢不良有關(guān)，經(jīng)保守治療后可緩解。1周前患者因連續(xù)3天加班伏案工作后再次出現(xiàn)胸背部疼痛加重，VAS評分升至7分，伴翻身、彎腰及轉(zhuǎn)體困難，無雙下肢麻木、無力，無大小便功能障礙。為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂來我院就診，門診以“復(fù)發(fā)性T7椎體不完全性脫位”收入骨科病房。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重68kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，痛苦面容，自動(dòng)體位，查體合作。脊柱?？茩z查：脊柱生理曲度存在，T6-T8椎體棘突及椎旁肌肉壓痛（+），叩擊痛（+），無放射痛。頸椎活動(dòng)度正常；胸椎前屈30°，后伸15°，左右側(cè)屈各20°，左右旋轉(zhuǎn)各25°，均因疼痛受限。雙側(cè)肩胛骨下角連線平T7椎體水平，雙側(cè)髂嵴連線平L4椎體水平。雙上肢感覺、運(yùn)動(dòng)及反射正常；雙下肢感覺對稱，肌力V級，膝腱反射、跟腱反射對稱引出，Babinski征（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。（四）輔助檢查1.胸椎X線片（2025年3月10日，我院）：胸椎序列尚可，T7椎體輕度向前移位，椎體前緣壓縮約5%，椎間隙未見明顯狹窄，椎體邊緣可見輕度骨質(zhì)增生，未見明顯骨折征象。2.胸椎CT（2025年3月10日，我院）：T7椎體向前移位約2mm，雙側(cè)椎弓根完整，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙稍變窄，關(guān)節(jié)面毛糙，黃韌帶無明顯肥厚，椎管未見狹窄，脊髓形態(tài)及密度正常。3.胸椎MRI（2025年3月11日，我院）：T7椎體輕度向前脫位，相應(yīng)節(jié)段脊髓無明顯受壓、水腫，脊髓信號均勻，未見異常信號影；T6-T8椎間盤T2WI信號稍減低，未見明顯突出或膨出。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白128g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；血沉15mm/h；C反應(yīng)蛋白8mg/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。（五）心理社會評估患者為公司行政職員，工作壓力較大，長期伏案工作。本次因癥狀復(fù)發(fā)且加重，擔(dān)心疾病預(yù)后及影響工作，出現(xiàn)焦慮情緒，SAS量表評分58分（中度焦慮）?；颊呒彝ブС窒到y(tǒng)良好，丈夫及子女對其關(guān)心體貼，愿意積極配合治療護(hù)理?；颊邔膊∠嚓P(guān)知識了解較少，缺乏正確的姿勢管理及功能鍛煉知識。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛與胸椎脫位導(dǎo)致椎旁肌肉痙攣、關(guān)節(jié)囊受牽拉有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙與疼痛、胸椎穩(wěn)定性下降有關(guān)。3.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及工作受影響有關(guān)。4.知識缺乏缺乏復(fù)發(fā)性胸椎不完全性脫位的病因、預(yù)防、姿勢管理及功能鍛煉知識。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長期臥床、局部皮膚受壓有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效緩解，VAS評分降至3分以下。2.患者軀體活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)，胸椎活動(dòng)度改善，能夠完成日?；顒?dòng)。3.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。4.患者掌握疾病相關(guān)知識、正確的姿勢管理及功能鍛煉方法。5.患者住院期間皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對以上護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定涵蓋疼痛護(hù)理、體位與活動(dòng)護(hù)理、心理護(hù)理、健康宣教、皮膚護(hù)理等方面的綜合護(hù)理措施，分階段實(shí)施，定期評估效果并調(diào)整。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（VAS），每日早晚各評估一次，疼痛劇烈時(shí)隨時(shí)評估，記錄疼痛評分、性質(zhì)、部位及誘發(fā)因素，為疼痛干預(yù)提供依據(jù)。2.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mgpoqd，告知患者藥物的作用機(jī)制、用法用量及可能的不良反應(yīng)（如胃腸道不適、頭暈等），囑患者飯后服用，觀察用藥后疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)。患者用藥3天后VAS評分降至5分，無明顯胃腸道不適。3.物理治療護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)行胸椎牽引治療，采用間歇牽引方式，牽引重量從體重的15%開始（約10kg），逐漸增加至體重的20%（約13kg），每次牽引時(shí)間20分鐘，每日1次。牽引前向患者解釋牽引的目的、方法及注意事項(xiàng)，牽引過程中密切觀察患者有無不適反應(yīng)，如頭暈、惡心、疼痛加重等，如有異常立即停止?fàn)恳Ｍ瑫r(shí)給予紅外線照射治療，照射部位為T6-T8椎體區(qū)域，功率300W，距離30-50cm，每次照射20分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。4.放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，取舒適臥位，閉上眼睛，用鼻緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后用口緩慢呼氣，重復(fù)10-15次，每日3次。同時(shí)播放舒緩的音樂，幫助患者放松身心，減輕疼痛感受。經(jīng)過上述綜合護(hù)理，患者入院7天后VAS評分降至2分，疼痛明顯緩解。（二）體位與活動(dòng)護(hù)理1.臥位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取仰臥位或側(cè)臥位，仰臥位時(shí)在膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，減輕腰椎及胸椎的壓力；側(cè)臥位時(shí)在兩膝之間墊一軟枕，保持脊柱在一條直線上，避免脊柱扭曲。床單位保持平整、干燥、清潔，避免雜物堆積，防止患者翻身時(shí)受壓或損傷。2.翻身護(hù)理：協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)采用軸線翻身法，即一手托住患者肩部，另一手托住臀部，使患者身體整體轉(zhuǎn)動(dòng)，避免軀干扭曲，防止胸椎脫位加重。翻身后及時(shí)整理床單位，調(diào)整患者體位至舒適狀態(tài)。3.起床與臥床指導(dǎo)：指導(dǎo)患者起床時(shí)先取側(cè)臥位，用手臂支撐身體緩慢坐起，再在床邊坐片刻后緩慢站立；臥床時(shí)先站立在床邊，緩慢坐下，再取側(cè)臥位躺下，避免突然用力或體位改變過快。4.活動(dòng)指導(dǎo)：急性期（入院1-3天）囑患者臥床休息，減少活動(dòng)；緩解期（入院4-7天）指導(dǎo)患者進(jìn)行床上腰背肌功能鍛煉，如五點(diǎn)支撐法：仰臥位，雙腿屈膝，雙足踩床，雙手放在身體兩側(cè)，然后用力將臀部抬起，使身體呈拱橋狀，保持3-5秒后放下，每次10-15個(gè)，每日2次。入院1周后，根據(jù)患者恢復(fù)情況，逐漸增加活動(dòng)量，指導(dǎo)患者進(jìn)行站立位腰背肌鍛煉，如后伸運(yùn)動(dòng)：站立位，雙手叉腰，緩慢向后伸展身體，保持2-3秒后恢復(fù)原位，每次10個(gè)，每日2次。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行胸椎伸展訓(xùn)練，如靠墻站立，雙足與肩同寬，背部緊貼墻壁，雙手上舉，緩慢向上伸展，保持3-5秒后放下，每次10個(gè)，每日2次?；顒?dòng)過程中密切觀察患者有無疼痛加重等不適，如有異常立即停止活動(dòng)。5.支具護(hù)理：遵醫(yī)囑為患者佩戴胸椎支具，佩戴前測量患者胸圍及身高，選擇合適型號的支具。佩戴時(shí)協(xié)助患者將支具置于背部，調(diào)整松緊度，以能伸入一指為宜，確保支具固定牢固且不影響呼吸。告知患者支具佩戴時(shí)間，白天活動(dòng)時(shí)佩戴，夜間睡覺時(shí)取下，佩戴期間注意觀察局部皮膚情況，有無壓紅、破損等，定期清潔支具?；颊吲宕髦Ь吆?，胸椎穩(wěn)定性增加，活動(dòng)時(shí)疼痛明顯減輕。（三）心理護(hù)理1.建立良好護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔(dān)憂，對患者的感受表示理解和同情，給予心理支持和安慰。每日抽出一定時(shí)間與患者交談，了解其心理狀態(tài)變化，及時(shí)給予疏導(dǎo)。2.疾病知識宣教：向患者詳細(xì)講解復(fù)發(fā)性胸椎不完全性脫位的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，告知患者本病通過積極的保守治療和正確的護(hù)理干預(yù)，預(yù)后良好，減輕患者對疾病的恐懼和擔(dān)憂。3.家庭支持動(dòng)員：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感上的支持和生活上的照顧，讓患者感受到家庭的溫暖，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。4.放松訓(xùn)練指導(dǎo)：除了深呼吸放松訓(xùn)練外，還指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，逐漸向上至頭部，依次收縮和放松各部位肌肉，每次訓(xùn)練20-30分鐘，每日1次，幫助患者緩解焦慮情緒。經(jīng)過心理護(hù)理，患者入院10天后SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療護(hù)理。（四）健康宣教1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、圖片展示等方式，向患者及家屬普及復(fù)發(fā)性胸椎不完全性脫位的相關(guān)知識，包括病因（如長期姿勢不良、勞累、外傷、脊柱退行性改變等）、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。2.姿勢管理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持正確的坐姿、站姿和臥姿。坐姿：選擇高度合適、有靠背的椅子，保持腰背挺直，肩部放松，頭頸部保持中立位，避免長時(shí)間伏案工作，每工作1小時(shí)起身活動(dòng)5-10分鐘。站姿：保持雙腳與肩同寬，挺胸收腹，頭部抬起，避免含胸駝背。臥姿：選擇硬度適中的床墊，避免過軟或過硬，仰臥位和側(cè)臥位交替進(jìn)行。3.功能鍛煉指導(dǎo)：向患者詳細(xì)示范腰背肌功能鍛煉的方法，如五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法、小燕飛等，告知患者鍛煉的時(shí)間、頻率和注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)鍛煉要循序漸進(jìn)，持之以恒，避免過度勞累或突然用力。出院后繼續(xù)堅(jiān)持功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間。4.日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者避免彎腰搬重物，如需搬物，應(yīng)先蹲下，使物品靠近身體，然后用腿部力量站起，避免彎腰用力。避免長時(shí)間低頭看手機(jī)、電腦，注意頸部保暖，避免受涼。選擇寬松、舒適的衣物，避免穿緊身衣影響脊柱活動(dòng)。5.定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查胸椎X線或CT，了解胸椎復(fù)位情況及穩(wěn)定性，如有不適及時(shí)就診。（五）皮膚護(hù)理1.皮膚評估：每日評估患者皮膚狀況，重點(diǎn)檢查肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突部位的皮膚顏色、溫度、有無壓紅、破損等。2.壓瘡預(yù)防：保持床單位清潔、平整、干燥，及時(shí)更換污染的床單被套。協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。對骨隆突部位進(jìn)行按摩，每日2次，每次5-10分鐘，促進(jìn)局部血液循環(huán)。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，攝入富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，增強(qiáng)皮膚的抵抗力?；颊咦≡浩陂g皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者的疼痛評分和具體情況，采用藥物治療、物理治療、放松療法相結(jié)合的綜合疼痛管理措施，針對性強(qiáng)，效果顯著，患者疼痛得到有效緩解。2.功能鍛煉分階段進(jìn)行：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，分急性期、緩解期制定不同的功能鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)，既保證了鍛煉的安全性，又促進(jìn)了患者軀體活動(dòng)能力的恢復(fù)。3.心理護(hù)理與健康宣教相結(jié)合：在進(jìn)行心理護(hù)理的同時(shí)，加強(qiáng)健康宣教，讓患者在了解疾病知識的基礎(chǔ)上，減輕焦慮情緒，增強(qiáng)自我管理能力，提高治療護(hù)理的依從性。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對患者進(jìn)行了健康宣教，但在宣教過程中，對患者的理解程度和掌握情況評估不夠充分，部分患者對功能鍛煉的細(xì)節(jié)掌握不夠準(zhǔn)確，如五點(diǎn)支撐法的動(dòng)作要領(lǐng)。2.對患者出院后的延續(xù)性護(hù)理關(guān)注不足：目前的護(hù)理措施主要集中在住院期間，對患者出院后的功能鍛煉情況、姿勢管理情況缺乏有效的隨訪和指導(dǎo)，可能影響患者的長期預(yù)后。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者的治療護(hù)理過程中，主要以骨科醫(yī)護(hù)人員為主，與康復(fù)科、營養(yǎng)科等相關(guān)科室的協(xié)作不夠緊密，未能充分發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢，為患者提供更全面的護(hù)理服務(wù)。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康宣教方式：采用“講解-示范-回示教”的方式進(jìn)行健康宣教，確?；颊吣軌驕?zhǔn)確掌握功能鍛煉的方法和姿勢管理的要點(diǎn)。同時(shí)，制作功能鍛煉視頻和圖文手冊，發(fā)放給患者，方便患者出院后隨時(shí)查看和學(xué)習(xí)。定期對患者的健康宣教掌握情況進(jìn)行評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行針對性指導(dǎo)。2.建立延續(xù)性護(hù)理機(jī)制：建立患者出院隨訪檔案，通過電話、微信、線上復(fù)診等方式，對患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，了解患者的功能鍛煉情況、姿勢管理情況、癥狀復(fù)發(fā)情況等，給予及時(shí)的指導(dǎo)和干預(yù)。成立病友互助小組，鼓