杓狀會厭褶惡性腫瘤的護理個案杓狀會厭褶惡性腫瘤屬于頭頸部喉咽癌的一種特殊類型，因病變部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰喉腔、氣道及吞咽通道，患者常出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀，治療及護理難度較大。本個案通過對1例杓狀會厭褶鱗癌患者的全程護理，總結(jié)疾病護理要點，為臨床同類病例的護理提供參考。一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，62歲，已婚，退休工人，因“進行性吞咽困難3月余，加重伴聲音嘶啞1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧形鼰熓?0年，平均每日20支，飲酒史35年，平均每日飲白酒約150ml；否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認藥物過敏史；家族中無惡性腫瘤病史。（二）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽固體食物時梗阻感，伴輕微咽痛，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，自行服用“咽炎片”后癥狀無緩解。2個月前吞咽困難加重，進食半流質(zhì)食物亦感不暢，偶有進食后嗆咳，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行喉鏡檢查提示“杓狀會厭褶黏膜粗糙、隆起”，取活檢病理提示“鱗狀上皮重度不典型增生”，予“抗炎、對癥治療”（具體藥物不詳）后癥狀仍進行性加重。1周前出現(xiàn)聲音嘶啞，呈持續(xù)性，進食流質(zhì)食物時嗆咳明顯，伴體重下降約5kg，為求進一步診治來我院，門診以“杓狀會厭褶病變性質(zhì)待查”收入院。（三）入院評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，身高172cm，體重58kg，體重指數(shù)19.6kg/m2，營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002）評分為3分，存在中度營養(yǎng)風(fēng)險?；颊呱裰厩宄裎?，表情焦慮，對疾病預(yù)后擔憂。2.?？圃u估：咽喉部檢查示咽部黏膜輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，間接喉鏡下可見右側(cè)杓狀會厭褶處有一約2.5cm×2.0cm大小的菜花樣腫物，表面破潰、覆少許膿性分泌物，觸之易出血，右側(cè)聲帶活動受限，聲門閉合不全。吞咽功能評估：洼田飲水試驗Ⅳ級，即患者飲水時頻繁嗆咳，不能全部咽下；吞咽功能分級（dysphagiaoutcomeandseverityscale，DOS）為5級，存在嚴重吞咽障礙。聲音嘶啞評估：聲音嘶啞分級（GRBAS）為G3R3B3A3S3，即重度聲音嘶啞，伴明顯粗糙、氣息、無力及緊張感。3.輔助檢查：①喉鏡活檢病理（2025年3月8日，外院）：（右側(cè)杓狀會厭褶）鱗狀細胞癌，中分化；②頸部增強CT（2025年3月9日，我院）：右側(cè)杓狀會厭褶區(qū)見軟組織腫塊影，大小約2.8cm×2.2cm，邊界不清，增強掃描呈不均勻強化，侵犯右側(cè)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁，右側(cè)頸部Ⅱ、Ⅲ區(qū)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大約1.5cm×1.0cm，邊界清，增強掃描呈環(huán)形強化；喉軟骨未見明顯破壞；③胸部CT（2025年3月9日，我院）：雙肺紋理清晰，未見明顯占位性病變，縱隔淋巴結(jié)無腫大；④腹部超聲（2025年3月9日，我院）：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常；⑤血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；⑥生化檢查：白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，總蛋白65g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，肌酐75μmol/L，血糖5.6mmol/L；⑦凝血功能：凝血酶原時間12.5s，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35s。4.心理社會評估：患者文化程度為初中，對疾病認知程度較低，入院后因吞咽困難、聲音嘶啞及對癌癥的恐懼，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，SAS量表評分65分，屬中度焦慮；患者家屬對其關(guān)心程度高，但同樣對疾病預(yù)后感到擔憂，希望得到詳細的病情解釋及護理指導(dǎo)。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽困難、腫瘤消耗、進食減少有關(guān)；2.有窒息的風(fēng)險與吞咽障礙導(dǎo)致誤吸、腫瘤阻塞氣道有關(guān)；3.急性疼痛與腫瘤侵犯咽喉部黏膜、潰瘍形成有關(guān)；4.焦慮與疾病性質(zhì)、治療效果不確定、癥狀困擾有關(guān)；5.聲音嘶啞與腫瘤侵犯聲帶、聲帶活動受限有關(guān)；6.有皮膚黏膜完整性受損的風(fēng)險與后續(xù)放療可能導(dǎo)致口腔黏膜損傷、皮膚反應(yīng)有關(guān)；7.知識缺乏與對疾病治療方案、護理要點、康復(fù)知識不了解有關(guān)。（二）護理目標1.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白維持在35g/L以上，前白蛋白維持在200mg/L以上，體重穩(wěn)定或每周增加0.5-1kg；2.患者住院期間無窒息、誤吸發(fā)生；3.患者疼痛評分控制在3分以下（NRS評分法）；4.患者焦慮情緒緩解，SAS量表評分降至50分以下；5.患者及家屬掌握聲音嘶啞的護理方法，聲音嘶啞程度未進一步加重；6.患者放療期間皮膚黏膜損傷程度控制在Ⅰ-Ⅱ級，無嚴重感染發(fā)生；7.患者及家屬能復(fù)述疾病治療方案、護理要點及康復(fù)知識，掌握自我護理技能。（三）護理計劃要點1.營養(yǎng)支持護理：根據(jù)吞咽功能評估結(jié)果，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，逐步過渡飲食，定期監(jiān)測營養(yǎng)指標；2.呼吸道管理：密切觀察呼吸情況，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，必要時協(xié)助吸痰，預(yù)防窒息誤吸；3.疼痛管理：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，定期評估疼痛程度，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案；4.心理護理：加強與患者及家屬的溝通，提供心理支持，緩解焦慮情緒；5.聲音嘶啞護理：指導(dǎo)患者聲帶休息，避免過度用聲，給予咽喉部護理；6.放療準備及并發(fā)癥預(yù)防：放療前做好皮膚準備及健康宣教，放療期間密切觀察皮膚黏膜反應(yīng)，及時給予護理干預(yù)；7.健康宣教：分階段向患者及家屬講解疾病知識、治療過程、護理要點及康復(fù)注意事項。三、護理過程與干預(yù)措施（一）營養(yǎng)支持護理入院后第1天，根據(jù)洼田飲水試驗Ⅳ級結(jié)果，為防止誤吸，遵醫(yī)囑給予禁食水，同時留置鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。選擇能全力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（每100ml含能量450kJ），初始劑量為500ml/d，溫度控制在37-40℃，以20ml/h的速度持續(xù)泵入，觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)。入院后第2天，患者未出現(xiàn)胃腸道不適，將腸內(nèi)營養(yǎng)劑量增至800ml/d，速度調(diào)整為30ml/h。入院后第3天，劑量增至1000ml/d，速度40ml/h。每周監(jiān)測血常規(guī)、生化指標及體重變化，入院后第7天復(fù)查白蛋白33g/L，前白蛋白190mg/L，體重58.5kg，較入院時增加0.5kg。入院后第10天，患者吞咽困難癥狀稍有緩解，洼田飲水試驗評估為Ⅲ級，遵醫(yī)囑嘗試經(jīng)口進食稠粥，每次50ml，每日3次，進食時采取坐位，細嚼慢咽，護士在旁觀察有無嗆咳。進食后協(xié)助患者漱口，清潔口腔，同時減少腸內(nèi)營養(yǎng)劑量至800ml/d。入院后第14天，患者經(jīng)口進食無嗆咳，洼田飲水試驗Ⅱ級，將腸內(nèi)營養(yǎng)劑量減至500ml/d，增加經(jīng)口進食量，給予軟食，如軟面條、雞蛋羹、肉末等，保證每日總能量攝入約1800kcal。入院后第21天，復(fù)查白蛋白36g/L，前白蛋白210mg/L，體重60kg，營養(yǎng)狀況明顯改善，遵醫(yī)囑拔除鼻胃管，完全經(jīng)口進食軟食。（二）呼吸道管理密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每4小時監(jiān)測1次血氧飽和度，維持在95%以上。指導(dǎo)患者進行有效咳嗽訓(xùn)練，方法為：患者取坐位，身體前傾，深吸氣后屏氣3-5秒，然后張口用力咳嗽2-3次，利用腹肌力量將痰液咳出。每日協(xié)助患者翻身拍背4次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。患者住院期間曾于入院后第5天出現(xiàn)進食少量水后嗆咳，隨即出現(xiàn)呼吸急促，血氧飽和度降至92%，護士立即協(xié)助患者取坐位，給予拍背，鼓勵患者咳嗽，咳出少量白色黏痰后，呼吸逐漸平穩(wěn)，血氧飽和度恢復(fù)至96%。此后加強對患者進食的管理，嚴格控制進食速度及量，進食后30分鐘內(nèi)避免平臥。備齊吸痰用物、氣管切開包等急救物品于床旁，確保急救設(shè)備處于完好狀態(tài)。住院期間患者未發(fā)生窒息。（三）疼痛管理采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時評估患者疼痛程度，入院時患者咽痛評分為5分，呈持續(xù)性鈍痛，影響睡眠。遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次，服藥后30分鐘評估疼痛程度，降至3分。入院后第3天，患者疼痛評分升至4分，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，給予鹽酸羥考酮緩釋片10mg，每12小時1次，服藥后疼痛評分降至2分，睡眠質(zhì)量改善。同時配合非藥物鎮(zhèn)痛措施，如播放患者喜歡的輕音樂，指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘；用溫鹽水含漱，每日4次，緩解咽喉部黏膜刺激。密切觀察鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，患者服用鹽酸羥考酮緩釋片期間出現(xiàn)輕度便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml，每日1次，同時指導(dǎo)患者多飲水，多進食富含膳食纖維的食物，如芹菜、香蕉等，便秘癥狀逐漸緩解。住院期間患者疼痛評分持續(xù)控制在3分以下。（四）心理護理入院后第1天，護士主動與患者及家屬溝通，詳細介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及住院規(guī)章制度，減輕患者的陌生感。針對患者的焦慮情緒，耐心傾聽其訴求，向患者講解杓狀會厭褶惡性腫瘤的治療進展及成功案例，增強患者治療信心。與家屬共同制定心理支持計劃，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。入院后第3天，邀請心理醫(yī)生會診，為患者進行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者運用正念減壓法緩解焦慮。每日與患者交流不少于30分鐘，了解其心理狀態(tài)變化，及時給予干預(yù)。入院后第7天，患者SAS量表評分降至55分，焦慮情緒有所緩解。入院后第14天，患者能主動與護士交流治療感受，SAS量表評分降至45分，中度焦慮轉(zhuǎn)為輕度焦慮。（五）聲音嘶啞護理指導(dǎo)患者嚴格臥床休息，避免過度用聲，減少說話次數(shù)，必要時采用手勢或書寫方式交流。給予霧化吸入治療，生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg，每日2次，每次15分鐘，以減輕聲帶水腫。告知患者避免吸煙、飲酒及進食辛辣刺激性食物，減少咽喉部刺激。每周進行聲音嘶啞GRBAS分級評估，入院后第7天評估為G2R2B2A2S2，聲音嘶啞程度較前減輕；入院后第14天評估為G1R1B1A1S1，輕度聲音嘶啞。患者及家屬掌握了聲音嘶啞的護理方法，能自覺遵守聲帶休息的要求。（六）放療護理患者于入院后第22天開始行根治性放療，放療方案為：采用調(diào)強放療技術(shù)，總劑量66Gy，分33次完成，每周5次。放療前護理：協(xié)助患者完成放療定位，向患者及家屬講解放療的目的、方法、療程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如皮膚反應(yīng)、口腔黏膜炎、乏力等，指導(dǎo)患者放療期間保持照射野皮膚清潔干燥，避免摩擦、抓撓，穿寬松柔軟的棉質(zhì)衣物；口腔護理方面，指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙，每日4次，飯后用漱口液（0.9%生理鹽水+康復(fù)新液）含漱，每次含漱3-5分鐘。放療期間護理：①皮膚反應(yīng)護理：放療第5次后，患者右側(cè)頸部照射野皮膚出現(xiàn)紅斑，伴輕微瘙癢，給予比亞芬乳膏外涂，每日2次，指導(dǎo)患者避免日曬、冷熱刺激，皮膚反應(yīng)控制在Ⅰ級。放療第15次后，皮膚出現(xiàn)干性脫屑，繼續(xù)使用比亞芬乳膏，同時加強皮膚護理，避免使用刺激性護膚品，皮膚反應(yīng)未進一步加重。②口腔黏膜炎護理：放療第10次后，患者出現(xiàn)口腔黏膜輕度充血、疼痛，進食時加重，NRS疼痛評分2分，給予口腔護理每日2次，使用康復(fù)新液含漱每日6次，飲食給予溫涼、細軟的食物，避免過熱、過硬及辛辣刺激性食物。放療第20次后，口腔黏膜炎加重，出現(xiàn)散在潰瘍，NRS疼痛評分3分，遵醫(yī)囑給予利多卡因膠漿外涂，每日3次，同時給予維生素B2片10mg口服，每日3次，口腔黏膜炎逐漸好轉(zhuǎn)。③乏力護理：放療期間患者出現(xiàn)輕度乏力，指導(dǎo)患者合理安排休息與活動，保證每日睡眠時間不少于8小時，適當進行床上活動，如肢體伸展運動，每日2次，每次20分鐘，乏力癥狀未影響日常生活。（七）健康宣教采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等多種方式進行健康宣教，內(nèi)容包括：①疾病知識：向患者及家屬講解杓狀會厭褶惡性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；②飲食指導(dǎo)：強調(diào)高蛋白、高熱量、高維生素飲食的重要性，指導(dǎo)患者根據(jù)吞咽功能恢復(fù)情況調(diào)整飲食種類，避免進食過快、過燙；③用藥指導(dǎo)：告知患者各類藥物的用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項，如鎮(zhèn)痛藥物需按時服用，不可隨意增減劑量；④放療后護理：指導(dǎo)患者放療后3個月內(nèi)避免照射野皮膚暴曬，保持口腔衛(wèi)生，定期進行口腔檢查；⑤復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后第1個月、第3個月、第6個月需返院復(fù)查喉鏡、頸部CT及腫瘤標志物等，如有吞咽困難加重、聲音嘶啞加劇、呼吸困難等癥狀需及時就診；⑥生活方式指導(dǎo)：鼓勵患者戒煙戒酒，保持規(guī)律作息，避免過度勞累，適當進行體育鍛煉，增強機體免疫力。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化營養(yǎng)支持方案：根據(jù)患者吞咽功能評估結(jié)果，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方式，從完全腸內(nèi)營養(yǎng)到經(jīng)口進食過渡順利，有效改善了患者的營養(yǎng)狀況，為放療的順利進行奠定了基礎(chǔ)。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，嚴格控制營養(yǎng)液的溫度、速度及劑量，密切觀察胃腸道反應(yīng)，患者未出現(xiàn)嚴重的胃腸道并發(fā)癥。2.多維度疼痛管理：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效控制了患者的疼痛程度，同時密切觀察鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，針對出現(xiàn)的便秘癥狀給予及時干預(yù)，提高了患者的舒適度。3.全程心理干預(yù)：從患者入院開始，持續(xù)給予心理支持，聯(lián)合家屬及心理醫(yī)生共同參與心理護理，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.吞咽功能訓(xùn)練介入較晚：患者入院后主要關(guān)注營養(yǎng)支持及并發(fā)癥