表面擴散性黑色素瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，52歲，漢族，已婚，退休教師，于2025年3月10日因“發(fā)現(xiàn)左足跟部色素斑疹進行性增大3年，破潰1月”入院?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。家族史：父親患有肺癌（2018年去世），母親體健，子女均健康，否認家族性皮膚病及腫瘤病史?；颊呷粘Ｉ钜?guī)律，無吸煙、飲酒史，平素性格開朗，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好，能承擔本次治療費用。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無意間發(fā)現(xiàn)左足跟部有一約0.5cm×0.6cm大小的黑色色素斑疹，無明顯瘙癢、疼痛等不適，未予重視。此后斑疹逐漸增大，顏色加深，邊界變得不規(guī)則。1月前患者發(fā)現(xiàn)該斑疹表面出現(xiàn)破潰，伴有少量滲液，無明顯出血，自行涂抹“紅霉素軟膏”后滲液稍有減少，但破潰處未愈合，為求進一步診治來我院就診。門診行左足跟部皮損活檢術(shù)，病理回報提示：（左足跟部）表面擴散性黑色素瘤，Clark分級Ⅲ級，Breslow厚度2.8mm，伴潰瘍形成，可見少量淋巴細胞浸潤。門診以“左足跟部表面擴散性黑色素瘤”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重無明顯變化。（三）體格檢查T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高162cm，體重65kg，BMI：24.8kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，左足跟部可見一約2.0cm×2.5cm大小的黑色潰瘍性皮損，邊界不規(guī)則，邊緣隆起，表面有少量淡黃色滲液，觸之質(zhì)地較硬，無明顯壓痛，周圍皮膚無紅腫、發(fā)熱。雙側(cè)足背動脈搏動良好，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潛血（-），白細胞（-）。糞常規(guī)+潛血：未見異常。生化全項：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.1mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.3ng/mL，均在正常參考值范圍內(nèi)。2.影像學檢查：胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔未見積液。腹部+盆腔增強CT：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常，雙腎及腎上腺未見占位性病變，子宮及附件未見異常，腹腔及盆腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，未見腹水。全身骨掃描：全身骨骼顯像清晰，未見明顯骨代謝異常增高或減低區(qū)，提示骨轉(zhuǎn)移可能性低。頭顱MRI：腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常信號影，腦室系統(tǒng)無擴張，腦溝、腦裂無增寬，中線結(jié)構(gòu)居中，未見顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。3.病理檢查：左足跟部皮損活檢標本：鏡下可見腫瘤細胞呈巢狀、片狀分布，細胞異型性明顯，核大深染，核仁明顯，可見核分裂象，腫瘤累及真皮淺層至中層（Clark分級Ⅲ級），測量Breslow厚度為2.8mm，伴潰瘍形成，間質(zhì)內(nèi)可見少量淋巴細胞浸潤。免疫組化：S-100（+），HMB-45（+），Melan-A（+），Ki-67指數(shù)約15%，CK（-），LCA（-）。（五）心理社會評估患者入院后通過與護士溝通交流，表現(xiàn)出對疾病的擔憂和恐懼，擔心腫瘤會發(fā)生轉(zhuǎn)移，影響生命安全，同時對手術(shù)治療的效果及術(shù)后恢復(fù)情況存在顧慮?；颊弑硎倦m然家庭支持良好，但想到自己可能需要接受多次治療，且治療過程中可能出現(xiàn)疼痛、并發(fā)癥等，情緒較為焦慮，夜間睡眠偶有失眠?；颊呶幕潭容^高，能夠主動查閱相關(guān)疾病資料，但對疾病的認知仍存在片面性，如認為黑色素瘤是“不治之癥”，對治療的信心不足。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損：與左足跟部黑色素瘤破潰、滲液有關(guān)。2.焦慮：與對疾病預(yù)后、手術(shù)治療效果及術(shù)后恢復(fù)的擔憂有關(guān)。3.知識缺乏：與對表面擴散性黑色素瘤的疾病知識、治療方案及術(shù)后護理要點不了解有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：手術(shù)切口感染、皮瓣壞死、淋巴水腫、疼痛等。5.恐懼：與擔心腫瘤轉(zhuǎn)移及治療過程中的痛苦有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）（1）患者左足跟部破潰處滲液減少，創(chuàng)面保持清潔干燥，無明顯感染跡象。（2）患者焦慮情緒得到緩解，能夠主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質(zhì)量改善。（3）患者能夠了解表面擴散性黑色素瘤的基本疾病知識及本次入院的治療計劃。2.中期目標（手術(shù)前至術(shù)后1周）（1）患者順利完成手術(shù)治療，手術(shù)切口無感染、滲血、滲液等情況。（2）患者術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評分≤3分。（3）患者掌握術(shù)后患肢護理的要點，能夠配合進行功能鍛煉。（4）患者焦慮、恐懼情緒明顯減輕，對疾病治療的信心增強。3.長期目標（術(shù)后1周至出院及出院后）（1）患者手術(shù)切口順利愈合，無皮瓣壞死、淋巴水腫等并發(fā)癥發(fā)生。（2）患者能夠熟練掌握出院后的自我護理方法，包括創(chuàng)面護理、患肢保護、功能鍛煉等。（3）患者能夠正確認識疾病，保持積極樂觀的心態(tài)，積極配合后續(xù)治療及隨訪。（4）患者生活質(zhì)量得到提高，能夠逐漸恢復(fù)正常的日常生活和社交活動。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.皮膚完整性維護每日協(xié)助患者進行左足跟部創(chuàng)面護理，操作前嚴格執(zhí)行無菌操作原則，戴無菌手套。先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除表面的滲液及壞死組織，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚（以創(chuàng)面為中心，直徑15cm范圍），最后用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，保持創(chuàng)面清潔干燥。每日更換敷料1-2次，如敷料被滲液浸濕及時更換。觀察創(chuàng)面情況，記錄滲液的顏色、性質(zhì)、量及創(chuàng)面邊緣皮膚的顏色、溫度等，如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲液增多、顏色變?yōu)槟撔?、周圍皮膚紅腫發(fā)熱等感染跡象，及時報告醫(yī)生處理。指導患者穿寬松、柔軟、透氣的鞋襪，避免左足跟部受壓、摩擦，防止創(chuàng)面進一步損傷。2.心理護理主動與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮、恐懼的原因。向患者詳細講解表面擴散性黑色素瘤的疾病知識，包括病因、病理類型、治療方法及預(yù)后等，糾正患者對疾病的錯誤認知，告知患者早期診斷和規(guī)范治療對提高治愈率的重要性。介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平及成功治療的案例，增強患者對治療的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。根據(jù)患者的興趣愛好，指導其進行適當?shù)姆潘苫顒?，如聽音樂、閱讀等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。3.知識宣教采用一對一講解、發(fā)放健康宣教手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬進行術(shù)前知識宣教。內(nèi)容包括：手術(shù)的目的、方法、手術(shù)時間、麻醉方式及術(shù)前注意事項（如禁食禁水時間、皮膚準備、腸道準備等）；術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施；術(shù)后患肢護理、功能鍛煉的方法及重要性。針對患者提出的問題，耐心給予解答，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫獠⒄莆障嚓P(guān)知識，積極配合術(shù)前準備工作。4.術(shù)前準備（1）完善術(shù)前各項檢查，如血常規(guī)、生化全項、凝血功能、傳染病篩查、心電圖、胸片等，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求。（2）皮膚準備：術(shù)前1天協(xié)助患者進行全身清潔沐浴，然后對手術(shù)區(qū)域（左下肢及會陰部）進行備皮，備皮時動作輕柔，避免損傷皮膚，備皮后用溫水清洗干凈，并用碘伏消毒手術(shù)區(qū)域皮膚。（3）腸道準備：術(shù)前1天晚餐給予流質(zhì)飲食，晚8點口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道清潔，指導患者多飲水，促進排便，直至排出物為清水樣。術(shù)前晚12點后禁食禁水，防止麻醉時嘔吐、誤吸。（4）術(shù)前遵醫(yī)囑給予抗生素皮試，如皮試陰性，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑靜脈輸注抗生素預(yù)防感染。（5）術(shù)前指導患者練習床上排便、排尿，避免術(shù)后因體位改變導致尿潴留、便秘。（6）術(shù)前測量患者生命體征，評估患者精神狀態(tài)，如無異常，送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測患者術(shù)后返回病房，安置于舒適的臥位，給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄1次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1-2小時記錄1次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等，如發(fā)現(xiàn)生命體征異常（如血壓下降、心率加快、血氧飽和度降低等），及時報告醫(yī)生處理。2.手術(shù)切口護理患者行左足跟部黑色素瘤擴大切除+皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)后切口用無菌敷料覆蓋，并用彈力繃帶適當加壓包扎，以減少切口滲血、滲液，促進皮瓣成活。觀察切口敷料有無滲血、滲液，記錄滲血、滲液的顏色、性質(zhì)、量，如敷料被浸濕及時更換。觀察皮瓣的顏色、溫度、感覺及毛細血管充盈情況，正常情況下皮瓣顏色紅潤，溫度與周圍皮膚相近，感覺正常，毛細血管充盈時間≤2秒。如發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色蒼白或青紫、溫度降低、感覺麻木、毛細血管充盈時間延長等皮瓣缺血壞死的跡象，及時報告醫(yī)生處理。保持切口周圍皮膚清潔干燥，避免污染切口。遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈輸注，預(yù)防切口感染。3.疼痛護理術(shù)后疼痛是患者常見的不適癥狀，及時評估患者的疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛，分值0-10分，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛。術(shù)后6小時內(nèi)每小時評估1次疼痛，6小時后每2-4小時評估1次。根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的止痛措施：疼痛評分≤3分，給予心理疏導、分散注意力等非藥物止痛方法，如與患者聊天、聽舒緩的音樂等；疼痛評分4-6分，遵醫(yī)囑給予口服止痛藥（如布洛芬緩釋膠囊）；疼痛評分≥7分，遵醫(yī)囑給予靜脈注射止痛藥（如地佐辛注射液）。觀察止痛效果及藥物不良反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，及時報告醫(yī)生處理。指導患者采取舒適的臥位，避免壓迫手術(shù)切口，減輕疼痛。4.患肢護理術(shù)后將左下肢抬高，高于心臟水平20-30cm，以促進靜脈回流，減輕患肢腫脹。指導患者保持患肢于功能位，避免過度屈曲、伸展或旋轉(zhuǎn)患肢，防止皮瓣移位。觀察患肢腫脹情況，每日測量患肢踝周徑，并與健側(cè)對比，記錄測量結(jié)果。如發(fā)現(xiàn)患肢腫脹明顯加重，及時報告醫(yī)生處理。鼓勵患者進行患肢遠端的功能鍛煉，如足趾的屈伸活動，術(shù)后第1天開始，每次10-15分鐘，每日3-4次，逐漸增加鍛煉時間和強度，促進患肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和血栓形成。5.飲食護理術(shù)后6小時如患者無惡心、嘔吐等不適，可給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等；術(shù)后第1天給予半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等；術(shù)后第2-3天逐漸過渡到普通飲食。飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，多進食富含蛋白質(zhì)、維生素及膳食纖維的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜、水果等，以促進切口愈合和身體恢復(fù)。避免進食辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，避免進食油膩、生冷食物，防止引起胃腸道不適。指導患者少量多餐，細嚼慢咽，養(yǎng)成良好的飲食習慣。6.并發(fā)癥預(yù)防與護理（1）切口感染：嚴格執(zhí)行無菌操作，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察切口有無紅、腫、熱、痛及滲液等感染跡象，如發(fā)現(xiàn)感染及時處理。（2）皮瓣壞死：密切觀察皮瓣的血運情況，保持皮瓣敷料適當加壓包扎，避免皮瓣受壓、移位，如發(fā)現(xiàn)皮瓣缺血壞死跡象及時報告醫(yī)生處理。（3）淋巴水腫：術(shù)后指導患者進行患肢功能鍛煉，避免患肢長時間下垂、負重，避免穿過緊的衣物，如發(fā)現(xiàn)患肢腫脹明顯及時處理。（4）深靜脈血栓形成：鼓勵患者早期進行患肢功能鍛煉，如足趾屈伸、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等，必要時遵醫(yī)囑給予抗凝藥物（如低分子肝素鈣注射液），觀察患者有無下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴張等深靜脈血栓形成的跡象，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（三）出院護理1.出院指導（1）創(chuàng)面護理：指導患者出院后繼續(xù)保持手術(shù)切口清潔干燥，避免沾水，直至切口完全愈合。每日觀察切口情況，如發(fā)現(xiàn)切口紅腫、滲液、裂開等異常情況，及時來院就診。術(shù)后14天來院拆線，拆線后避免搔抓、摩擦切口部位皮膚。（2）患肢護理：指導患者出院后繼續(xù)抬高患肢，避免患肢過度負重、受壓，穿寬松、柔軟的鞋襪。堅持進行患肢功能鍛煉，如足趾屈伸、踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等，逐漸增加鍛煉強度，促進患肢功能恢復(fù)。避免在患肢進行靜脈穿刺、測量血壓等操作。（3）飲食指導：指導患者保持均衡飲食，繼續(xù)進食富含蛋白質(zhì)、維生素及膳食纖維的食物，避免進食辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。（4）生活指導：指導患者保持規(guī)律的作息時間，避免過度勞累，保證充足的睡眠。保持心情舒暢，避免情緒波動過大。適當進行戶外活動，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)，但避免劇烈運動。（5）后續(xù)治療與隨訪：告知患者術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果可能需要進行輔助治療（如免疫治療、靶向治療等），具體治療方案遵醫(yī)囑。指導患者定期隨訪，隨訪時間：術(shù)后第1-2年每3個月隨訪1次，第3-5年每6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、血常規(guī)、生化全項、腫瘤標志物、胸部CT、腹部超聲等，以便及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象。2.心理支持出院前再次與患者及家屬溝通，了解患者的心理狀態(tài)，給予鼓勵和支持。告知患者出院后如有心理問題可隨時與科室醫(yī)護人員聯(lián)系，也可尋求心理醫(yī)生的幫助。鼓勵患者家屬繼續(xù)給予患者情感支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極面對生活。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.皮膚護理精細化：針對患者左足跟部破潰創(chuàng)面，采用生理鹽水沖洗+碘伏消毒+無菌紗布覆蓋的護理方法，嚴格執(zhí)行無菌操作，每日密切觀察創(chuàng)面情況，及時更換敷料，有效保持了創(chuàng)面的清潔干燥，預(yù)防了創(chuàng)面感染，為手術(shù)創(chuàng)造了良好的條件。2.心理護理個性化：根據(jù)患者的文化程度、心理狀態(tài)等特點，采用多種心理干預(yù)方法，如疾病知識講解、成功案例分享、放松訓練等，針對性地緩解了患者的焦慮、恐懼情緒，增強了患者對治療的信心，提高了患者的治療依從性。3.康復(fù)指導系統(tǒng)化：從術(shù)前到術(shù)后再到出院，制定了系統(tǒng)化的康復(fù)指導計劃，包括術(shù)前的功能鍛煉指導、術(shù)后的切口護理、患肢護理、疼痛護理指導及出院后的自我護理指導等，使患者及家屬能夠全面掌握康復(fù)知識和技能，促進了患者的術(shù)后恢復(fù)。（二）護理不足1.疼痛評估的及時性有待提高：術(shù)后雖然按照規(guī)定時間評估患者的疼痛程度，但在患者出現(xiàn)疼痛變化時，未能做到立即評估并給予相應(yīng)的止痛措施，導致部分患者疼痛緩解不及時。2.對患者家屬的健康教育不夠全面：在護理過程中