新疆人民衛(wèi)生

婦產(chǎn)科常見(jiàn)病診療與康復(fù)護(hù)理新進(jìn)展

主編李君

婦科篇

第一章下生殖道炎癥

第一節(jié)外陰及陰道炎癥非特異性外陰炎

【概述】

外陰與尿道、肛門(mén)鄰近，經(jīng)常受到經(jīng)血、陰道分泌物、尿液、糞便的刺激，若不注意皮

膚清潔易引起外陰炎。其次，糖尿病患者糖尿的刺激、糞屢患者糞便的刺激以及尿?qū)一颊吣?/p>

液的長(zhǎng)期浸漬等，此外，穿緊身化纖內(nèi)褲導(dǎo)致局部通透性差、局部潮濕以及經(jīng)期使用衛(wèi)生巾

的刺激，也可引起非特異性外陰炎。若為特異性陰道炎伴發(fā)的外陰炎，則為特異性外陰炎,

不在此范疇。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

(1)病史：糖尿病、尿痰、糞摟史。

(2)癥狀：外陰部瘙癢、疼痛及灼熱感。

婦科檢查：外陰局部充加、腫脹、糜爛，常有?抓痕，有時(shí)呈片狀濕疹，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)膿

皰形成或淺小潰瘍。慢性炎癥可使皮膚增厚、粗糙、軟裂，甚至苔辭樣變。

2.輔助檢查

(1)陰道分泌物生理鹽水懸液檢查滴蟲(chóng)、念珠菌，排除特異性外陰炎。

(2)必要時(shí)宮頸分泌物檢查衣原體、淋菌，排除衣原體感染及淋病。

(3)外陰部潰瘍必要時(shí)做活組織病理檢查。

(4)糖尿病高?；颊弑匾獣r(shí)檢查尿腦及血糖。

【治療方案及原則】

治療原則：保持局部清潔、干燥；局部應(yīng)用抗生素；消除病因。

1.局部清潔可用0.1%碘伏液或1:5000高缽酸鉀液或其他具有清潔作用的溶液坐浴,

每日2次，每次15?30分鐘。此外，可選用中藥水煎熏洗外陰部，每U1?2次。急性期還

可選用微波或紅外線(xiàn)局部物理治療。

2.局部應(yīng)用抗生素坐浴后涂抗生素軟膏或紫草油等。

3.病因治療積極尋找病因，若發(fā)現(xiàn)糖尿病應(yīng)及時(shí)治療糖尿病，若有尿瘦、糞屢應(yīng)及時(shí)行

修補(bǔ)術(shù)。

二、前庭大腺炎、前庭大腺膿腫及前庭大腺囊腫

【概述】

前庭大腺炎多發(fā)生于生育年齡婦女。主要病原體為葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌、腸

球菌。目前，淋病奈瑟菌及沙眼衣原體也已成為常見(jiàn)的病原體。急性炎癥期因腺管口腫脹或

滲出物凝聚而阻塞，膿液不能外流形成膿腫，稱(chēng)前庭大腺膿腫。慢性期膿液逐漸吸收而成為

清晰透明的黏液，稱(chēng)為前庭大掾囊腫。部分前庭大腺囊腫也可因先天性腺管狹窄、前庭大腺

管損傷或腺腔內(nèi)黏液濃稠，分泌物排出不暢，導(dǎo)致囊腫形成，前庭大腺囊腫也可繼發(fā)感染形

成膿腫反復(fù)發(fā)作。

(一)急性前庭大腺炎及前庭大腺膿腫

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床衣現(xiàn)

(1)癥狀：外陰單側(cè)局部疼痛、腫脹，當(dāng)膿腫形成時(shí)疼痛加劇，部分患者可有發(fā)熱或腹股

溝淋巴結(jié)腫大。

(2)婦科檢查：大陰唇下1/3處有硬塊，表面紅腫，壓痛明顯。當(dāng)膿腫形成時(shí)有波動(dòng)感,

當(dāng)膿腫內(nèi)壓力增大時(shí)表皮可自行破潰。

2.輔助檢查有條件者或?qū)π枰?，可在前庭大腺開(kāi)口處或破潰處取膿液做涂片及細(xì)菌

培養(yǎng)。

【治療方案及原則】

治療原則：保持局部清潔.抗生素治療，膿腫形成則切開(kāi)引流。

1.急性前庭大腺炎

(1)保持局部清潔：局部應(yīng)用具有清潔作用的藥物坐浴，必要時(shí)需臥床休息。

(2)應(yīng)用抗生素：可選用廣譜抗生素。

2.前庭大腺膿腫應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，膿液引流后可用抗生素沖洗并放置引流條，術(shù)后根

據(jù)情況決定引流條的放置時(shí)問(wèn)。

(二)前庭大腺囊腫

【診斷要點(diǎn)】

1.病史有急性前庭大腺炎史或有淋病史。

2.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：外陰部墜脹感，性交不適。

(2)婦科檢杳：在一側(cè)大陰唇后部下方有彝性包塊.常向大陰唇外側(cè)突出.無(wú)觸痛。

3.輔助檢查診斷困難時(shí)，局部穿刺可抽出黏液。

【治療方案及原則】

囊腫較小者無(wú)癥狀可隨訪(fǎng)：囊腫較大或反復(fù)急性發(fā)作，宜行前庭大腺囊腫造口術(shù)。

(三)尿道旁腺炎

【概述】

尿道旁腺開(kāi)口于尿道口后壁兩側(cè)，當(dāng)尿道發(fā)生感染時(shí)，致病菌可潛伏于尿道旁腺而致尿

道旁腺炎。致病菌主要為大腸埃希菌、鏈球菌、葡萄球菌和淋病奈瑟菌等。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

(1)病史：有尿道炎病史。

(2)癥狀：尿頻、尿急、尿痛及排尿后尿道灼熱感和疼痛。

(3)婦科檢查：尿道口后壁兩側(cè)腺管開(kāi)口處充血、水腫，用于指按壓有膿性分泌物溢出。

2.輔助檢查

(1)在腺管開(kāi)口處取膿性分泌物做涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，如培養(yǎng)有淋病奈瑟菌或其他致病菌

生長(zhǎng)即可明確診斷。

(2)尿液鏡檢有較多的白細(xì)胞(膿尿)，表示尿路有炎癥。

【治療方案及原則】

1.抗生素治療若為一般紐菌感染，有條件可按細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果給藥，也可根據(jù)經(jīng)

驗(yàn)選擇用藥。若為淋病奈瑟菌感染，則按淋菌性尿道炎治療，可用頭胞類(lèi)抗生素(如頭抱曲松

鈉，見(jiàn)淋菌性宮頸炎)，亦可應(yīng)用大觀霉素(淋必治)2g.一次肌注。

2.治療結(jié)束后需繼續(xù)隨訪(fǎng)，在感染部位再取分泌物做涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，以觀察療效。

三、滴蟲(chóng)性陰道炎

【概述】

滴蟲(chóng)性陰道炎是由陰道毛滴蟲(chóng)感染引起的陰道炎癥?？捎尚越恢苯觽魅?，也可經(jīng)浴池、

盆具、游泳池、衣物及污染的器械等間接傳播。常于月經(jīng)前后發(fā)作。滴蟲(chóng)性陰道炎患者的陰

道pH值升高，一般在5.。?6.5。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

(1)白帶增多，呈黃白稀薄膿性液體，常呈泡沫狀。

(2)外陰瘙癢、灼熱感、疼痛、性交痛。

(3)感染尿道時(shí)，可有尿頻、尿痛甚至血尿。

(4)婦科檢查：陰道及宮頸陰道部黏膜紅腫，常有散在紅色斑點(diǎn)或呈草莓狀，后穹隆有多

量黃白色、黃綠色膿性泡沫狀分泌物。

2.輔助檢查陰道分泌物生理鹽水懸滴法找滴蟲(chóng)。對(duì)可疑患者，若多次懸滴法未能發(fā)現(xiàn)

滴蟲(chóng)時(shí)，有條件的單位可行分泌物滴蟲(chóng)培養(yǎng)。

【治療方案及原則】

因滴蟲(chóng)不僅寄生于陰道，還常侵入尿道或尿道旁腺、前庭大腺，甚至膀胱、腎盂以及男

方的包皮皺褶、尿道或前列腺中,故欲治愈此病，需全身用藥，并FL需同時(shí)治療性伴侶。.主

要治療藥物為甲硝喋。

1.全身用藥

(1)甲硝咄2g,單次口服：或甲硝畔500mg,每日2次，連服7日。

(2)初次治療失敗的患者口..重復(fù)應(yīng)用甲硝喋50()mg,每日2次，連服7日。若治療仍失敗,

則給予甲硝哩2g,每日I次，連服3?5日?？诜幬锏闹斡蕿?0%?95%。

(3)甲硝啤能通過(guò)乳汁排泄,若在哺乳期用藥,用藥期間及用藥后24小時(shí)內(nèi)不宜哺乳。

除甲硝喋治療外，也可選用替硝晚。

2.局部用藥不能耐受口服藥物或不適宜全身用藥者，可選擇陰道局部用藥。

(1)甲硝吧陰道泡騰片200mg,每晚1次，連用7?10日：或0.75%甲硝啤凝膠，每次

5g,每日2次，共7日。

(2)局部用藥前，應(yīng)用具有清潔消毒作用的液體或降低陰道pH的液體沖洗陰道?次，可

減少陰道惡臭分泌物，利于藥物吸收并減輕瘙癢癥狀。

3.預(yù)防及隨訪(fǎng)

(1)治療結(jié)束后，于下次月經(jīng)干凈后復(fù)查分泌物，經(jīng)3次月經(jīng)后復(fù)查滴蟲(chóng)均為陰性者方稱(chēng)

為治愈。

(2)滴蟲(chóng)可通過(guò)性交直接傳染，故夫婦雙方應(yīng)同時(shí)治療，治療期間應(yīng)避免性生活或采用

陰莖套。

(3)注意防止廁所、盆具、浴室、衣物等交叉感染。

四、外陰陰道念珠菌病

【概述】

外陰陰道念珠菌病是常見(jiàn)的外陰陰道炎癥，80%?90%的病原體為白色念珠菌，10%-

20%為光滑念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌等其他念珠菌。酸性環(huán)境適宜念珠菌的生長(zhǎng)，

有念珠菌感染的陰道pH值多在4.0~4.7,通常＜4.5。白色念珠菊為條件致病菌，10%?20%

的非孕婦女及30%的孕婦陰道中有此菌寄生，但并不引起癥狀,常見(jiàn)的發(fā)病誘因有妊娠、糖

尿病、大量應(yīng)用免疫抑制劑及廣譜抗生素、胃腸道念珠菌、穿緊身化纖內(nèi)褲及肥胖，部分患

者無(wú)發(fā)病誘因。外陰陰道念珠菌病主要為內(nèi)源性感染，部分患者可通過(guò)性交直接傳染或通過(guò)

接觸感染的衣物間接傳染。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

(1)外陰瘙癢，外陰、陰道灼痛，還可伴有尿頻、尿痛及性交痛。

(2)陰道分泌物增多，呈白色豆渣樣或凝乳樣。

(3)婦科檢查：外陰局部充血、腫脹，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜表面附有白色塊狀物或被凝

乳狀物覆蓋，擦除后露出紅腫的陰道黏膜面。

2.輔助檢查

(1)涂片法：找芽胞和假菌絲。有假菌絲時(shí)才可報(bào)告為“陽(yáng)性”。

1)陰道分泌物用10%氫氧化鉀或生理鹽水懸滴法鏡檢，此方法有一定的假陰性。

2)革蘭染色檢查。

(2)若有癥狀而多次懸滴法檢查為陰性，或?yàn)轭B固病例，為確診是否為非白色念珠菌感

染，有條件的單位可采用培養(yǎng)法及藥敏試驗(yàn)，以了解菌株類(lèi)型，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇藥物。

(3)對(duì)反復(fù)發(fā)作的頑固病例，可做血糖檢測(cè)，除外糖尿病。

【治療方案及原則】

治療原則：消除誘因，根據(jù)患者情況選擇局部或全身應(yīng)用抗真菌藥物。

1.消除誘因若有糖尿病應(yīng)給予積極治療，及時(shí)停用廣譜抗生素、雌激素及皮質(zhì)類(lèi)固醇激

素。

2.一般處理重者可用硼酸水溶液(3%)沖洗陰道1次，減少陰道分泌物或外陰瘙癢。也

可選用硝酸咪康喋軟膏、3%克霉哇軟膏或復(fù)方康納樂(lè)霜等涂抹外陰。

3.抗真菌藥物可酌情選用下列方案：

(1)局部用藥：可選用卜.列藥物放于陰道內(nèi)：

I)咪康吐栓劑，每晚I粒(200mg),連用7日：或每晚I粒(400mg),連用3日。

2)克霉陛栓劑,每晚1粒(lOOmg).塞入陰道深部,連用7日，或每口早、晚各1粒(lOOmg).

連用3日：或1粒(500mg),單次用藥。

3)制霉菌素栓劑,每晚I粒(10萬(wàn)U),連用10?14日。

(2)全身用藥:可選用氟康嗖150mg,頓服；伊曲康理每次200nlg,每日1次,連用3?5

日：或用一日療法，每日口服400mg,分2次服用。孕婦及哺乳期不宜應(yīng)用口服藥物。

(3)復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的治療：由于外陰陰道念珠菌病容易在月經(jīng)前后復(fù)發(fā)，故治

療后應(yīng)在月經(jīng)前或后復(fù)查陰道分泌物。若患者經(jīng)治療臨床癥狀及體征消失，真菌學(xué)檢查陰性

后乂出現(xiàn)真菌學(xué)證實(shí)的癥狀稱(chēng)為復(fù)發(fā)，若?年內(nèi)發(fā)作4次或以上稱(chēng)為復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌

病。外陰陰道念珠菌病經(jīng)治療后5%?10%復(fù)發(fā)，部分復(fù)發(fā)病例有誘發(fā)因素;但大部分患者

的復(fù)發(fā)機(jī)制不明。對(duì)復(fù)發(fā)病例應(yīng)檢查原因，如是否有糖尿病、應(yīng)用抗生素、應(yīng)用雌激素或留

體激素、穿緊身化纖內(nèi)褲、局部藥物刺激等，消除誘因，并應(yīng)檢杳是否合并其他感染性疾病,

如艾滋病、滴蟲(chóng)性陰道炎、細(xì)菌性陰道病等。復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的治療尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)

范，但主張近期強(qiáng)化治療及6個(gè)月的鞏固治療。在預(yù)防用藥前應(yīng)做真菌培養(yǎng)確診，治療期間

定期復(fù)查(第2周、4周、3個(gè)月及6個(gè)月)，監(jiān)測(cè)療效及藥物副作用，一旦發(fā)現(xiàn)副作用，立即

停藥。

4.預(yù)防及隨訪(fǎng)

(1)外陰陰道念珠菌病可通過(guò)性交傳染，治療期間應(yīng)避免性生活或采用陰莖套。對(duì)反復(fù)復(fù)

發(fā)者，可檢查性伴侶有無(wú)念珠菌龜頭炎，必要時(shí)對(duì)性伴侶同時(shí)進(jìn)行治療。

(2)避免廁所、盆具、毛巾、浴室交叉感染。

(3)孕婦患外陰陰道念珠菌病以局部用藥為宜。

五、細(xì)菌性陰道病

【概述】

細(xì)菌性陰道病為陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的一種混合感染,正常陰道內(nèi)以產(chǎn)生過(guò)氧化氫

的乳桿菌占優(yōu)勢(shì)。細(xì)菌性陰道病時(shí)，陰道內(nèi)產(chǎn)生過(guò)氧化氫的乳桿菌減少而其他細(xì)菌大量繁殖,

主要有加德納菌、動(dòng)彎桿菌、普雷沃菌、紫單胞菌、類(lèi)桿菌、消化鏈球菌等厭氧菌以及人型

支原體，其中以厭氧菌后多，厭氧菌數(shù)量可增加1。。一1000倍。厭氧菌繁殖的同時(shí)可產(chǎn)生胺

類(lèi)物質(zhì)，使陰道分泌物增多并有腥臭味。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

(1)陰道分泌物增多，有魚(yú)腥臭味，性交后加重。

(2)輕度外陰瘙癢或燒灼感。

(3)婦科檢查：陰道內(nèi)見(jiàn)均質(zhì)分泌物，稀薄，常粘附于陰道壁，但粘度很低，用拭子易從

陰道壁擦去，而陰道黏膜無(wú)充血或水腫的炎癥表現(xiàn)。

2.輔助檢查

(1)陰道分泌物pH>4,5o

(2)胺試驗(yàn)陽(yáng)性：將陰道分泌物拭子放在10%氫氧化鉀溶液試管內(nèi)，或?qū)㈥幍婪置谖锱c

10%氫氧化鉀溶液放在載玻片上混合，可引出胺臭味。

(3)陰道分泌物鏡檢查找線(xiàn)索細(xì)胞：取少許分泌物放在玻片上，加?滴生理鹽水混合，高

倍顯微鏡下尋找線(xiàn)索細(xì)胞。線(xiàn)索細(xì)胞即陰道脫落的表層細(xì)胞，于細(xì)胞邊緣貼附顆粒狀物即各

種厭氧菌，尤其是加德納菌，細(xì)胞邊緣不清。

3.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)下列4項(xiàng)中有3項(xiàng)陽(yáng)性，即可臨床診斷為細(xì)菌性陰道病。

(1)均質(zhì)、稀薄、白色的陰道分泌物。

(2)陰道pH值>4.5。

(3)胺臭味試驗(yàn)陽(yáng)性。

(4)線(xiàn)索細(xì)胞陽(yáng)性(必備項(xiàng)目)。

有條件的單位可參考革蘭染色Nugent診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【治療方案及原則】

治療原則：選用抗厭氧菌藥物，主要有甲硝口坐、克林霉素。可選擇口服藥物及局部藥物

治療，口服藥物與局部用藥療效相似。應(yīng)用甲硝哇期間及停藥24小時(shí)之內(nèi)禁止飲酒。

I.全身用藥甲硝咬50€mg,每日2次，口服，共7日；或甲硝陛2g,單次口服。也可

選用克林霉素300mg,每日2次，連服7日。

2.局部用藥2%克林霉素軟膏陰道涂布，每次5g,每晚I次，連用7日；或0.75%甲

硝畔軟膏(膠)，每次5g,每日2次，共7日。

六、老年性陰道炎

【概述】

老年性陰道炎見(jiàn)于自然絕經(jīng)及卵巢去勢(shì)后婦女，是由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低,

陰道黏膜抵抗力減弱，致病菌易于侵入而引起的陰道炎。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史絕經(jīng)、卵巢手術(shù)史、有關(guān)疾病史或盆腔放射治療史等。

2.臨床表現(xiàn)

(1)陰道分泌物增多，多呈淡黃色，感染嚴(yán)重時(shí)白帶可呈膿性或膿血性，有臭味。

(2)外陰瘙癢、灼熱感，可伴有性交痛。

(3)婦科檢查見(jiàn)陰道黏膜皺裳消失，上皮菲薄，黏膜充血，表面有散在的小出血點(diǎn)或點(diǎn)狀

出血斑。嚴(yán)重者偶見(jiàn)淺表潰瘍。

3.輔助檢查

(1)陰道涂片底層細(xì)胞多，清潔度差。

(2)取陰道分泌物檢查排除滴蟲(chóng)及念珠菌感染。

【治療方案及原則】

治療原則：增加陰道抵抗力及抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.增加陰道抵抗力針對(duì)病因給予雌激素制劑，可局部給藥，也可全身給藥。

(1)局部用藥：應(yīng)用雌激素的陰道制劑，或妊馬雌酮軟膏局部涂抹，每日2次，也可選用

其他含行雌激素的制劑(雌二醉Ez或雌三醇E3)局部應(yīng)用。

(2)全身用藥：可口服含E2制劑，小劑量維持2?3個(gè)月。對(duì)同時(shí)需要性激素替代治療的

患者，可給予妊馬雌酮、利維愛(ài)等其他雌激素制劑。

2.抑制細(xì)菌生長(zhǎng)

(1)1%乳酸或0.5%醋酸液或3%硼酸液沖洗陰道，增加陰道酸度，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。

(2)應(yīng)用抗生素如甲硝理230mg或諾氟沙星100mg或其他抗生素，放于陰道深部，每Fl1

次,7?10日為一個(gè)療程。

3.治療注意點(diǎn)

(1)有血性白帶或少量不規(guī)則陰道出血的患者，應(yīng)除外子宮頸、子宮體惡性腫瘤。

(2)若行激素替代治療，應(yīng)先按照激素替代治療的要求進(jìn)行險(xiǎn)查，合格者方可應(yīng)用，治療

期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，定期復(fù)杳。若有乳腺癌或子宮內(nèi)膜癌病史則慎用。

七、嬰幼兒陰道炎

【概述】

嬰幼兒陰道炎常與外陰炎并存，多見(jiàn)于1-5歲幼女。因嬰幼兒的解剖特點(diǎn)及嬰幼兒的

陰道環(huán)境與成人不同，細(xì)菌容易侵入，導(dǎo)致陰道炎癥。常見(jiàn)的病原體有大腸埃希菌及葡萄球

菌、鏈球菌等。其他有淋病奈瑟菌、滴蟲(chóng)、白色念珠菌等。病原體常通過(guò)患病母親或保育員

的手、衣物、毛巾、浴盆等間接傳播，也可因外陰不潔或直接接觸污物而引起，或由陰道異

物所致。

【診斷要點(diǎn)】

I.病史有接觸污物史或有陰道異物史。

2.臨床表現(xiàn)

(1)陰道分泌物增多，患兒因外陰癢痛而哭鬧不安，常用手抓外陰。

(2)部分患兒伴有泌尿系統(tǒng)感染，出現(xiàn)尿急、尿頻、尿病。

(3)若有小陰唇粘連，排尿時(shí)尿流變細(xì)或分道。

(4)婦科檢查：

1)外陰紅腫，前庭黏膜充血、水腫,有膿性分泌物自陰道口流出。

2)病變嚴(yán)重者可見(jiàn)小陰唇相互粘連，嚴(yán)重者甚至可致陰道閉鎖。對(duì)有小陰唇粘連者，應(yīng)

注意與外生殖器畸形鑒別。

3)用小指做肛門(mén)指診檢查，注意有無(wú)陰道異物，如有血性分泌物應(yīng)排除生殖道惡性腫

瘤。任何陰道排出物均應(yīng)送病理檢查。

3.輔助檢查

(1)用細(xì)棉拭子或吸管取分泌物找滴蟲(chóng)、真菌、蟒蟲(chóng)卵。

(2)分泌物涂片革蘭染色查找致病菌。

(3)必要時(shí)取分泌物做細(xì)菌、衣原體、淋病奈瑟菌等培養(yǎng)，并做藥敏試驗(yàn)。

【治療方案及原則】

治療原則：保持外陰清潔.對(duì)癥處理，應(yīng)用抗生素。

1.可用1:500()吠喃西咻溶液或1:5000高缽酸鉀溶液或其他具有清潔作用的溶液坐浴.

每日1次，保持外陰清潔、干燥。

2.對(duì)癥處理去除病因，若有陰道異物應(yīng)取出。有蟒蟲(chóng)者，給予驅(qū)蟲(chóng)治

療。小陰唇粘連者外涂雌激素軟膏后多可松解，嚴(yán)重者應(yīng)分離粘連，

并涂以抗生素軟膏。

3.針對(duì)病原體選擇相應(yīng)的口服抗生素治療，或用吸管將抗生素溶液

滴入陰道。

第二節(jié)宮頸炎癥

一、急性子宮頸炎

【概述】

宮頸炎癥包括宮頸陰道部及宮頸管黏膜炎癥。引起陰道炎癥的病原體如滴蟲(chóng)、念珠菌等

均可引起宮頸陰道部炎癥，此部分內(nèi)容見(jiàn)相關(guān)陰道炎癥。臨床多見(jiàn)的急性宮頸炎是宮頸管黏

膜炎。急性宮頸炎主要由性傳播疾病的病原體淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致，也可由葡萄球

菌、鏈球菌、腸球菌所引起。前者所致者也稱(chēng)為黏液膿性宮頸炎，其臨床特點(diǎn)是子宮頸管或

宮頸管棉拭子標(biāo)本上肉眼見(jiàn)到膿性或黏液膿性分泌物，用棉拭子擦拭宮頸管時(shí)容易誘發(fā)宮

頸管內(nèi)出血：后者常見(jiàn)于感染性流產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、宮頸損傷或陰道異物并發(fā)感染。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

(1)病史：有產(chǎn)褥感染、流生后感染或陰道內(nèi)異物殘留史。淋菌性宮頸炎常有不良性接觸

史。

(2)陰道分泌物增多，可呈黏液膿性或血性分泌物，也可出現(xiàn)經(jīng)間期出血、性交后出血等

癥狀。

(3)外陰瘙癢及灼熱感，伴有腰酸及卜.腹墜痛。

(4)有下泌尿道癥狀，如尿急、尿頻、尿痛。

(5)婦科檢杳見(jiàn)宮頸充血、水腫、黏膜外翻.有膿性分泌物從宮頸管流出。若為淋病奈瑟

菌感染，因尿道旁腺、前庭大掾受累，可見(jiàn)尿道幾、陰道口黏膜充血、水腫以及多量膿性分

泌物。

2.輔助檢查

(1)擦去宮頸表而分泌物后，用小棉拭子插入宮頸管內(nèi)取出，肉眼看到白色棉拭子上有

黃色黏液膿性分泌物。

(2)取宮頸管分泌物涂片做革蘭染色查找白細(xì)胞，光鏡下平均每個(gè)視野有10個(gè)以上多形

核白細(xì)胞。

(3)有條件者做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

(4)對(duì)疑有淋病或衣原體感染者應(yīng)做衣原體及淋病奈瑟菌的相關(guān)檢測(cè)，常用的檢測(cè)方法

除宮頸分泌物涂片行革蘭染色外，還有分泌物培養(yǎng)及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等，詳見(jiàn)性傳播疾

病。

【治療方案及原則】

治療原則：針對(duì)病原體選擇抗生素治療。

1.單純急性淋菌性宮頸炎常用的藥物有第三代頭抱菌素、喳諾酮類(lèi)及大觀霉素，目

前主張大劑量、單次給藥。由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原體感染，因此，若為淋苗性宮頸

炎，治療時(shí)除選用抗淋病奈瑟菌的藥物外，同時(shí)應(yīng)用抗衣原體感染的藥物。

2.衣原體矮染常用的藥物有四環(huán)素類(lèi)、紅霉素類(lèi)及哇諾酮類(lèi)。

【注意事項(xiàng)】

1.急性感染時(shí)禁做活檢、息肉切除及電烙、激光等治療。

2.禁性生活。

二、慢性子宮頸炎

【概述】

慢性子宮頸炎，常因急性宮頸炎治療不徹底，病原體隨藏于宮頸黏膜形成慢性炎癥，多

見(jiàn)于分娩、流產(chǎn)或手術(shù)損傷宮頸后：部分患者無(wú)急性宮頸炎病史，直接表現(xiàn)為慢性宮頸炎。

常見(jiàn)的病理改變有宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸腺囊腫、宮頸黏膜炎、宮頸肥大。宮頸糜爛根

據(jù)糜爛的深淺程度分為3阻：?jiǎn)渭冃兔訝€、顆粒型糜爛、乳突型糜爛：根據(jù)糜爛面積的大小

將宮頸糜爛分為3度，即輕度、中度及重度。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史曾有急性子宮頸炎或性傳播疾病史。

2.臨床表現(xiàn)

(1)陰道分泌物增多，分泌物可呈乳白色黏液狀，有時(shí)呈淡黃色膿性，可伴有性交后出

血。

(2)腰、舐部疼痛.下腹墜痛、痛經(jīng)，在月經(jīng)期、排便或性交后癥狀可加重。

(3)婦科檢查：宮頸可見(jiàn)糜爛、息肉、宮頸腺囊腫、肥大，宮頸管口有膿性黏液樣分泌物。

有時(shí)宮頸充血、肥大。發(fā)現(xiàn)宮頸糜爛時(shí)應(yīng)注意與生理性糜爛相鑒別。

3.輔助檢杏

(1)對(duì)有性傳播疾病的高危婦女，應(yīng)做淋病奈瑟菌及衣原體的相關(guān)檢查。

(2)宮頸刮片、宮頸管吸片：用于宮頸糜爛與宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變或早期宮頸癌的鑒別,

必要時(shí)做陰道鏡檢查及活組織檢杳以明確診斷。

【治療方案及原則】

治療原則：以局部治療為主，根據(jù)不同的病理類(lèi)型采用不同的治療方法。

1.宮頸糜爛

（1）物理治療：物理治療是最常用的有效治療方法。多用于糜爛面積較大和炎癥浸潤(rùn)較

深的病例，常用的物理療法有激光、冷凍、紅外線(xiàn)凝結(jié)療法、微波治療及電烙等。

物理治療的注意事項(xiàng)：

I）治療前，應(yīng)常規(guī)做宮頸利片行細(xì)胞學(xué)檢查。

2）有急性生殖器炎癥列為禁忌。

3）物理治療的時(shí)間應(yīng)選擇在月經(jīng)干凈后3?7日內(nèi)進(jìn)行。

4）物理治療后均有陰道分泌物增多，甚至有大量水樣排液，術(shù)后1—2周脫痂時(shí)可有出

血。

5）創(chuàng)面未愈合期間（4?8周）禁盆浴、性交和陰道沖洗。

6）治療后定期復(fù)查愈合情況直到痊愈。因物理治療有引起術(shù)后出血、宮頸管狹窄、不孕、

感染的可能。復(fù)查時(shí)觀察創(chuàng)面愈合情況，同時(shí)應(yīng)注意有無(wú)宮頸管狹窄。

7）在物理治療后的脫痂期間，如陰道流血多需抗感染止血，若見(jiàn)宮頸上有活躍性出血點(diǎn)

可再用電烙或激光點(diǎn)灼止血。

（2）藥物治療：局部藥物治療適用于糜爛面積小和炎癥浸潤(rùn)較淺的病例。局部涂硝酸銀等

腐蝕劑以及一些具有抗菌作用的藥栓等有一定療效。中藥有許多驗(yàn)方、配方，臨床應(yīng)用有一

定療效。

（3）手術(shù)治療：對(duì)糜爛面較深、較廣或累及宮頸管者，可考慮做宮頸錐形切除術(shù)，由于傳

統(tǒng)的官頸錐形切除術(shù)出血多，現(xiàn)已少用?，F(xiàn)多用高頻電波刀（Le印刀）手術(shù)。

2.宮頸息肉行息肉摘除術(shù)。

3.宮頸管黏膜炎該處炎癥局部用藥療效

差，需行全身治療。有條件者根據(jù)宮頸管分

泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，采用相應(yīng)的抗感

染藥物。

4宮頸腺囊腫對(duì)小的宮頸腺囊腫，無(wú)任何臨

床癥狀可不予處理；若囊腫大或合并感染,

可用微波治療，或采用激光照射。

第二章上生殖道炎癥

第一節(jié)子宮內(nèi)膜炎

一、急性子宮內(nèi)膜炎

【概述】

急性子宮內(nèi)膜炎是指病原體侵入宮腔，引起子宮內(nèi)膜層的急性炎癥。常見(jiàn)的病原體為葡

萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌、淋球菌、衣原體等。

【臨床表現(xiàn)】

1.發(fā)熱體溫一般不超過(guò)38.5co有時(shí)起病急，惡寒甚至寒戰(zhàn)，發(fā)熱高達(dá)40℃,全身乏

力、出汗。

2.下腹部疼痛、下墜，腰酸。

3.陰道排液增多，水樣混濁或膿性有臭味。宮頸U堵塞者可無(wú)陰道排液增多。

4.嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥癥狀，有時(shí)并發(fā)感染性休克。

5.婦科檢查下腹部壓痛，子宮略增大、質(zhì)軟、壓痛，宮頸口見(jiàn)大量膿性或血性混濁臭味

分泌物流出。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史多見(jiàn)于產(chǎn)后、有宮腔或?qū)m頸手術(shù)史、有不潔性交史者。

2.癥狀發(fā)熱、下腹疼痛、膿性或血性白帶。

3.體征體溫升高，子宮壓痛，子宮頸口可見(jiàn)大量膿性或血性分泌物流出，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗

血癥。對(duì)宮腔積膿者，以探針進(jìn)入宮腔后見(jiàn)大量膿液流出可確診。

4.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增高，血沉增快和/或C反應(yīng)蛋白增高。

5.宮腔分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)無(wú)菌操作下吸取宮腔分泌物行病原體培養(yǎng)，以尋找致

病原因。

6.影像學(xué)檢查可見(jiàn)子宮增大、內(nèi)膜腫脹、增厚、中等同聲；宮腔積膿者可見(jiàn)到液性I可

聲。

【治療方案及原則】

1.一般治療

(1)臥床休息，患者應(yīng)取半臥位以利宮腔分泌物引流，并使炎癥局限在盆腔內(nèi)。

(2)飲食以易消化、高熱量、高蛋白、高維生素的流食或半流食為宜，不能進(jìn)食者應(yīng)予靜

脈輸液，防止水、電解質(zhì)紊亂,

(3)高熱患者可采用物理降溫。

(4)避免不必要的盆腔檢查，以防炎癥擴(kuò)散。

2.藥物治療根據(jù)宮腔分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗感染藥物治療，重癥者不必等培養(yǎng)

結(jié)果，先用大劑量廣譜抗生素輪脈點(diǎn)滴，如青霉素、第三代頭胞菌素、第三代瞳諾酮類(lèi)等。

因女性生殖道炎癥常伴厭氧菌感染，可加用甲硝理靜脈滴注。用藥方案可參見(jiàn)急性盆腔炎的

治療。

3.手術(shù)治療

(1)宮腔內(nèi)如有胎膜、胎盤(pán)殘留或放置宮內(nèi)節(jié)育器者，應(yīng)在應(yīng)用抗生素48?72小時(shí)后去

除殘留組織或取出宮內(nèi)節(jié)育器。

(2)宮腔積膿者須擴(kuò)張宮頸口引流膿液，并應(yīng)進(jìn)一步排除腫病病變。

4.中藥治療主要為清熱解毒、活血化瘀的藥物，可提高其他療法的效果。

二、慢性子宮內(nèi)膜炎

【概述】

慢性子宮內(nèi)膜炎較少見(jiàn)，往往合并其他部位的炎癥。可因子宮內(nèi)膜失去其自然防御機(jī)

制、病原體作用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或治療不徹底等引起。老年婦女以及有胎盤(pán)長(zhǎng)期殘留、輸卵管炎、

陰道宮頸炎癥和子宮黏膜下肌瘤、息肉等患者較易發(fā)生。

【臨床表現(xiàn)】

1.可無(wú)任何癥狀。

2.可有少量或多量血漿性、膿性或膿血性分泌物.伴或不伴下腹墜脹：一些患者可出現(xiàn)

子宮不規(guī)則出血或閉經(jīng)。

3.子宮正?；蛟龃螅杏|痛。宮旁結(jié)締組織可有明顯增厚，或可捫及附件的炎性包塊。

宮腔積膿者可見(jiàn)惡臭分泌物排出。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史及臨床表現(xiàn)卵巢功能衰退的婦女、胎盤(pán)長(zhǎng)期殘留、輸卵管炎、陰道宮頸炎癥

和子宮黏膜下肌瘤、息肉等用者.出現(xiàn)下腹外痛、子宮不規(guī)則出血或分泌物增多、子宮壓痛。

2.影像學(xué)檢查有胎盤(pán)殘留、輸卵管炎、子宮肌瘤、息肉及宮腔枳膿者，可見(jiàn)到相應(yīng)的影

像學(xué)變化。

3.診斷性刮宮病理檢查內(nèi)膜組織中有大量漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，可明確診斷。

【治療方案及原則】

I.抗生素控制感染。

2.手術(shù)取出節(jié)育器、殘留胎盤(pán)，治療黏膜下肌瘤、息肉。

3.老年性子宮內(nèi)膜炎可擴(kuò)宮口以利引流，亦可加服少量雌激素。

第二節(jié)宮腔積膿

【概述】

無(wú)論急性或慢性于國(guó)內(nèi)膜炎伴有宮頸管阻塞，以致言腔內(nèi)炎性分泌物不能外流或引流

不暢，即可形成宮腔積膿。

【臨床表現(xiàn)】

1.病史有宮頸激光治療、手術(shù)史或急、慢性子宮內(nèi)膜炎史。

2.臨床表現(xiàn)

(1)主要癥狀為下腹墜痛，可伴有全身癥狀，發(fā)熱、口細(xì)胞升高。

(2)由慢性子宮內(nèi)膜炎而逐漸形成的宮腔積膿，可以無(wú)明顯癥狀。

(3)婦科檢查：子宮增大、柔軟、有觸痛。宮旁結(jié)締組織可有明顯增厚，可有附件的炎性

包塊。

3.輔助檢查

(1)以宮腔探針進(jìn)入宮腔，如有膿液流出即可確立診斷。

(2)膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。必要時(shí)診刮取了?宮內(nèi)膜組織做病理檢查，以了解有無(wú)惡性

病變。

【治療方案及原則】

1.擴(kuò)張宮頸使膿液外流。

2.需加用廣譜抗生素。

第三節(jié)輸卵管炎

一、急性輸卵管炎

【概述】

急性愉卵管炎主要由細(xì)菌如淋菌、衣原體等所引起，因感染的傳播途徑不同而產(chǎn)生不同

的病理變化，形成輸卵管黏膜炎、輸卵管積膿、輸卵管間質(zhì)炎、輸卵管周?chē)缀洼斅压苈殉?/p>

膿腫等。

【臨床表現(xiàn)】

I.發(fā)熱，體溫可達(dá)39?40℃,脈搏加快,可伴寒戰(zhàn)。

2.下腹部?jī)蓚?cè)疼痛。

3.白帶膿性或血性。

4.月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)量多，經(jīng)期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，甚至有不規(guī)則少量陰道流血。

5.可有腹脹、腹瀉、便秘、尿頻、尿急。

6.下腹兩側(cè)壓痛，也可有肌緊張、壓痛、反跳痛。

7.婦科檢看子宮頸觸痛，有血性分泌物流出；雙側(cè)輸卵管部位明顯壓痛，或可捫及增厚、

包塊。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史多發(fā)生于月經(jīng)期前后，分娩及流產(chǎn)后。

2.臨床表現(xiàn)發(fā)熱，膿性或膿血性白帶，卜腹部疼痛、壓痛，附件區(qū)增厚或捫及包塊。

3.血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞數(shù)增加，血沉增快。

4.B超檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管腫大或形成包塊，邊界欠清。

5.后穹隆穿刺可抽出滲波或膿液，并送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。

6.本病需與輸卵管妊娠、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎、急性。腎盂腎炎、急性結(jié)腸

憩室炎等相鑒別。

【治療方案及原則】

1.一般治療

(1)臥床休息，半臥位，使炎性分泌物聚集在盆腔最低部位。

(2)給高熱量、高蛋白、高維生素的易消化半流質(zhì)飲食。

(3)高熱者應(yīng)補(bǔ)液，防止脫水并糾正水、電解質(zhì)紊亂。

(4)必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑及止痛劑。

2.抗感染治療

(1)大量廣譜抗生素控制感染，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。用藥方案可參見(jiàn)急

性盆腔炎的治療。

(2)嚴(yán)重的患者可適當(dāng)加用腎上腺皮質(zhì)激素，以促進(jìn)炎癥吸收和消散。

3.手術(shù)治療適應(yīng)證主要為抗生素治療不滿(mǎn)意的輸卵管卵巢膿腫和形成盆腔膿腫者；疑

為膿腫破裂者，應(yīng)在給予大劑量抗生素的同時(shí)立即手術(shù)治療。

二、慢性輸卵管炎

【概述】

慢性輸卵管炎常為急性輸卵管炎未經(jīng)及時(shí)治療或治療不徹底，或患者體質(zhì)較差遷延日

久所致：沙眼衣原體感染所致的輸卵管炎可無(wú)急性輸卵管炎病史：結(jié)核性輸卵管炎一般屬于

慢性過(guò)程。

【臨床表現(xiàn)】

1.下腹疼痛疼痛程度不一，多為主訴下腹部不適、腰背及舐部酸痛、發(fā)脹、下墜感，于

月經(jīng)前后、性交及勞累后更甚。也可有膀胱或直腸充盈痛或排空時(shí)痛,或膀胱直腸刺激癥狀。

慢性輸卵管炎急性發(fā)作時(shí)可使癥狀加重，并可伴發(fā)熱。

2.月經(jīng)紊亂表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)過(guò)頻，甚至不規(guī)則陰道流血、淋漓不凈。

3.痛經(jīng)多在月經(jīng)前2?7天即有腹痛，經(jīng)期加重，經(jīng)后消失。

4.不孕多為繼發(fā)性不孕。

5.白帶增多，性交疼痛等。

6.其他可有胃腸道障礙、乏力、精神抑郁、精神神經(jīng)癥狀等。

7.婦科檢查下腹部可有壓痛：子宮后位或后傾，活動(dòng)度稍差或固定：雙側(cè)附件增厚

或捫及包塊，輸卵管呈條索狀或形成積水或炎性包塊，不易推動(dòng)，可有觸痛。

【診斷要點(diǎn)】

1.曾有急性輸卵管炎或兔性盆腔炎的病史。

2.臨床表現(xiàn)卜.腹疼痛，月經(jīng)紊亂，繼發(fā)不孕，白帶增多，性交疼痛：盆腔檢查子宮后傾、

活動(dòng)度差，附件區(qū)增厚或捫及包塊。

3.B超檢查可見(jiàn)子宮及附件邊界欠清，可伴或不伴積液。輸卵管積水可呈燒瓶狀圖像,

內(nèi)為液性回聲區(qū)。有時(shí)可見(jiàn)盆腔粘連形成的炎性包塊回聲。

4.子宮輸卵管碘油造影常見(jiàn)子宮正常，輸卵管通而不暢或不通。

5.本病需與陳舊性宮外孕、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫等鑒別。

【治療方案及原則】

1.保守治療

(1)適當(dāng)休息,避免勞累，節(jié)制房事。

(2)理療：促進(jìn)血液循環(huán)，以利炎癥吸收。常用的方法有短波、超短波、微波、激光、透

熱電療、紅外線(xiàn)照射、離子透入(可加入各種消炎藥物)等。

(3)局部藥物治療：可用抗生素加地塞米松注入側(cè)穹隆封閉治療，每日或隔日1次，7?8

次為一療程，必要時(shí)下次月經(jīng)后重復(fù)注射，一般需注射3?4個(gè)療程；也可用抗生素如青霉

素?、慶大霉素等加透明質(zhì)酸酶、糜蛋白酶或地塞米松，行宮腔輸卵管內(nèi)注射。

(4)粘連的治療：可用糜蛋白酶2.5?5mg或透明質(zhì)酸酶1500U肌內(nèi)

注射，隔日1次,共5?10次。也可用菠蘿蛋白酶6萬(wàn)U,每日3次,

7?10日為一療程。

(5)中藥治療：治則為活血行氣、消瘢散結(jié)。

2.手術(shù)治療對(duì)反復(fù)發(fā)作的慢性輸卵管炎、巨大輸卵管積水及輸卵管

卵巢囊腫或輸卵管形成團(tuán)塊，需考慮切除輸卵管。對(duì)年輕患者應(yīng)盡量

保留卵巢功能。

第四節(jié)盆腔炎

一、急性盆腔炎

【概述】

急性盆腔炎是指子宮內(nèi)膜、了?宮肌層、輸卵管、卵巢、子宮旁組織、盆腔腹膜等部位的

急性炎癥。急性盆腔炎絕大部分由陰道和宮頸的細(xì)菌經(jīng)生殖道萄膜或淋巴系統(tǒng)上行感染而引

起，少數(shù)是由鄰近臟器炎癥(如闌尾炎)蔓延及血液傳播所致。常見(jiàn)的病原體主要有鏈球菌、

葡萄球菌、大腸埃希菌、厭氧菌、淋球菌、綠膿桿菌、結(jié)核桿菌以及衣原體、支原體等。

【臨床表現(xiàn)】

1.腹痛一般為下腹痛，彌漫性腹膜炎為全腹痛。

2.發(fā)熱嚴(yán)重者出現(xiàn)高熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振.

3.陰道分泌物增多膿性或膿血性白帶,月經(jīng)期患者出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)v

4.消化系統(tǒng)癥狀?lèi)盒?、嘔吐、腹脹、腹瀉等。

5.膀胱直腸刺激癥狀排尿困難、尿急、尿頻和里急后重、排便困難。

6.全身檢查急性病容，體溫高，心率快，腹脹，下腹部肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音

減弱或消失。

7.婦科檢查陰道可有充血，宮頸舉痛，宮頸口可有膿性分泌物流出；了?宮稍大，有壓

痛，一側(cè)或兩側(cè)附件增厚，壓痛明顯，捫及包塊：宮舐韌帶增粗、觸痛；若有膿腫形成且位

置較低時(shí)，可捫及穹隆有腫塊且有波動(dòng)感。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史常有產(chǎn)后、流產(chǎn)后和盆腔手術(shù)感染史，或有經(jīng)期衛(wèi)生不良、放置宮內(nèi)節(jié)育器、慢

性盆腔炎及不良性生活史等。

2.臨床表現(xiàn)發(fā)熱，下腹痛，白帶增多，膀胱和直腸刺激癥狀，腹膜刺激征陽(yáng)性，宮頸舉

痛，宮頸口可有膿性分泌物流出；子宮稍大，有壓痛，附件增厚，壓痛明顯，可捫及包塊。

3.輔助檢查

(1)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，血沉增快,C反應(yīng)蛋白增高；

(2)血液培養(yǎng)，宮頸管分泌物和后穹隆穿刺液涂片，免疫熒光檢測(cè)，病原體培養(yǎng)及藥物敏

感試驗(yàn)等，若涂片找到淋球菌則可確診；

(3)后穹隆穿刺抽出膿液有助于盆腔炎的診斷：

(4)B超可發(fā)現(xiàn)輸卵管卵巢膿腫、盆腔積膿：

(5)腹腔鏡可見(jiàn)輸卵管表面充血、管壁水腫、傘部或漿膜面有膿性滲出物，取分泌物做病

原體培養(yǎng)和藥敏最準(zhǔn)確。

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)具備三項(xiàng)必備條件，即下腹壓痛、附件壓痛和宮頸舉痛或搖擺痛。

下列附加條件可增加診斷的特異性，包括：體溫＞38C,血WBOI0XI09/L,宮頸分泌物

涂片或培養(yǎng)見(jiàn)淋球菌或沙眼衣原體陽(yáng)性，后穹隆穿刺抽出膿液，雙合診或B超發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫

或炎性包塊。

5.鑒別診斷需與急性闌尾炎、輸卵管紅娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫帶扭轉(zhuǎn)或破裂相鑒別。

【治療方案及原則】

根據(jù)患者情況選擇治療方式。若患者一般狀況好，癥狀輕，有隨訪(fǎng)條件，可在門(mén)診治療：

若患者一般情況差，病情重，診斷不清或門(mén)診療效不佳，或已有盆腔腹膜炎及輸卵管卵巢膿

腫.均應(yīng)住院治療。

1.一般治療

(1)臥床休息，半臥位，使膿液積聚于子富直腸陷凹。

(2)給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補(bǔ)充水分，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必

要時(shí)少量輸血。

(3)高熱采用物理降溫，腹脹需行胃腸減壓。

(4)避免不必要的婦科檢查，以免炎癥擴(kuò)散。

(5)重癥病例應(yīng)嚴(yán)密觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染性休克。

2.抗感染治療最好根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗感染藥物，但通常需在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果出來(lái)之

前即開(kāi)始治療。因此，往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗感染藥物。由于急性盆腔炎常為需氧菌、厭氧菌

及衣原體等的混合感染，故常需聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥，覆蓋需氧菌、厭氧菌及衣原體等?？垢腥?/p>

治療2?3日后，如療效肯定，即使與藥敏不符亦不必更換抗菌藥。如療效不顯或病情加重，

可根據(jù)藥敏改用相應(yīng)的抗感染藥物。

(1)病情較輕、能耐受口服者，可選擇氧氟沙星400mg,每日2次，同時(shí)加服甲硝噗400mg,

每日2?3次，連用14天；或用頭胞西丁鈉2g,單次肌注，同時(shí)口服丙磺舒1g,然后改為多

西環(huán)素lOOmg口服,每日2次.連用14日：也可選用其他杭茵藥如青霉素族、頭泡菌素族、

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、唾諾酮類(lèi)、林可霉素等。

(2)病情較重者，以靜脈滴注給藥為宜，根據(jù)患者情況、藥物抗菌譜和配伍禁忌選擇用藥

方案。

1)青霉素每日320萬(wàn)?96)萬(wàn)U,分3?4次靜滴，可同時(shí)加用甲硝噗500mg靜滴，每日

2?3次。

2)林可霉素600mg靜注，每8?12小時(shí)1次，慶大霉素8萬(wàn)U,肌注或靜滴，每8小時(shí)1

次。

3)環(huán)丙沙星200mg靜滴,每12小時(shí)1次，加甲硝喋500mg靜滴,每8小時(shí)I次。

4)氨羊西林/舒巴坦3g都注，每6小時(shí)1次，加服多西環(huán)素lOOmg,每日2次，連用14

日。

5)頭抱菌素族抗生素：如頭抱西丁鈉1?2g靜滴，每6小時(shí)1次：或頭抱替坦二鈉1、

2g靜注,每12小時(shí)1次。

若考慮衣原體、支原體感染，可加服多西環(huán)素100n嗎每日2次，連用14|_|,或加服阿

奇霉素500mg,每Fl1次，連用3R。

6)亦可根據(jù)病情選擇其他有效的抗感染藥物。

3.手術(shù)治療主要針對(duì)抗感染控制不滿(mǎn)意的盆腔膿腫和輸卵管卵巢膿腫，尤其是膿腫破

裂者。手術(shù)指征為：

(1)藥物治療無(wú)效：輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48?72小時(shí)，患者體溫持續(xù)

不降、中毒癥狀加重或盆腔包塊增大者。

(2)膿腫持續(xù)存在：藥物治療后病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)2?3周炎癥控制已使包塊局限化。

(3)膿腫破裂：應(yīng)在給予大劑量抗生素的同時(shí)立即剖腹探查，

手術(shù)原則以清除病灶為主。手術(shù)方式可根據(jù)情況選擇開(kāi)腹或成腔鏡手術(shù)，若盆腔膿腫位

置較低，可考慮經(jīng)陰道后穹隆切開(kāi)引流。手術(shù)范圍可根據(jù)患者年齡、一般狀況及病變程度綜

合考慮，年輕患者應(yīng)盡量保留卵巢功能；年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫反復(fù)發(fā)作者，可

行全了?宮雙附件切除術(shù)；極度衰弱重癥患者的手術(shù)范圍需按具庫(kù)情況決定。

4.中藥治療叮選活血化瘀、清熱解毒的藥劑，如銀翹解毒湯、安宮牛黃丸等。

二、慢性盆腔炎

【概述】

慢性盆腔炎常為急性盆腔炎治療不徹底或患者體質(zhì)較差，病程遷延所致，形成慢性輸卵

管炎、慢性輸卵管卵巢炎性包塊、輸卵管枳水、輸卵管卵巢囊腫、慢性盆腔結(jié)締組織炎。但

也可無(wú)急性盆腔炎病史，如沙眼衣原體感染所致的輸卵管炎。部分慢性盆腔炎為急性盆腔炎

遺留的病理改變，并無(wú)病原體。慢性盆腔炎病情頑固，常易反復(fù)，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)可急

性發(fā)作。

【臨床表現(xiàn)】

1.慢性盆腔疼痛下腹墜脹痛、腰即部痛、性交痛等，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加重。

2.不孕及異位妊娠輸卵管粘連堵塞所致。

3.月經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)為周期不規(guī)則，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)或伴痛經(jīng)。

4.白帶增多。

5.全身癥狀多不明顯，可有低熱、乏力、精神不振、一全身不適、失眠等。

6.急性發(fā)作當(dāng)身體抵抗力降低時(shí)，易急性或亞急性發(fā)作。

7.婦科檢查子宮內(nèi)膜炎患者子宮可增大、壓痛；輸卯管炎患者可在一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)

觸及條索狀物，有壓痛：附件周陽(yáng)炎以粘連為主，附件炎可形成輸卵管卵巢炎性腫塊，亦可

形成輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，可在附件區(qū)觸及囊性腫物，大者可超過(guò)臍上。盆腔結(jié)締

組織炎者可有主韌帶、宮艙韌帶組織增厚、壓痛.子宮一側(cè)或兩側(cè)片狀增厚、粘連、壓痛.子

宮常呈后位，活動(dòng)受限，甚至粘連固定形成冰凍骨盆。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反復(fù)發(fā)作史、不孕史等。

2.臨床表現(xiàn)慢性卜腹及腰舐部墜痛，不孕、月經(jīng)異常及乏力或神經(jīng)衰弱表現(xiàn)。婦科檢查

子宮可增大，呈后傾后曲，壓痛、活動(dòng)受限，附件區(qū)觸及條索狀物、囊性腫物或片狀增厚，主

韌帶、宮舐韌帶增粗、壓痛。

3.B超于附件區(qū)可見(jiàn)不規(guī)則、實(shí)性、囊性或囊實(shí)性包塊。

4.腹腔鏡可見(jiàn)內(nèi)生殖器周?chē)尺B，組織增厚，包塊形成。

5.鑒別診斷需與子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫、卵巢癌、盆腔結(jié)核、盆腔靜脈淤血癥、

陳舊性宮外孕等相鑒別。

【治療方案及原則】

慢性盆腔炎宜根據(jù)病變部位和患者主訴采取綜合治療。

1.一般治療解除患者的思想顧慮，增強(qiáng)對(duì)治療的信心。適當(dāng)鍛煉，增加營(yíng)養(yǎng)，節(jié)制房事,

勞逸結(jié)合。

2.藥物治療

(1)急性發(fā)作或亞急性期及年輕患者需保留生育功能者，可用抗生素控制感染.

(2)慢性盆腔結(jié)締組織炎單用抗生素療效不明顯，可加用短期小劑量腎上腺皮質(zhì)激素,

如潑尼松5mg,每日1?2次口服,7?10日。

(3)盆腔粘連者可用藥物消除粘連，常用糜蛋白陶2.5?5mg或用透明質(zhì)酸醐1500U,肌

注，隔日1次，10次為一療程。

3.理療促進(jìn)血液循環(huán)，以利炎癥吸收。常用的方法有短波、超短波、微波、激光、透

熱電療、紅外線(xiàn)照射、離子透入(可加入各種消炎藥物)等。例如下版短波或超短波透熱理療,

每日1次，10次為一療程。

4.手術(shù)治療

(1)手術(shù)原則：徹底清除病灶，避免再次發(fā)發(fā)。

(2)適應(yīng)證：輸卵管卵巢炎性包塊保守治療無(wú)效，癥狀明顯或反復(fù)急

性發(fā)作；或伴有嚴(yán)重的盆腔疼痛綜合征治療無(wú)效；較大輸卵管積水或

輸卵管卵巢囊腫；不能排除卵巢惡性腫瘤時(shí)，可進(jìn)行腹腔鏡檢查或剖

腹探查，以明確診斷。

(3)手術(shù)范圍：根據(jù)患者年齡、病變輕重及有無(wú)生育要求決定，要求生

育者可選擇輸卵管卵巢周?chē)尺B分解術(shù)、輸卵管整形術(shù)、輸卵管造口

術(shù)或開(kāi)窗術(shù)；無(wú)生育要求者可行單側(cè)病灶附件切除或全子宮雙側(cè)附件

切除術(shù)。對(duì)年輕患者應(yīng)盡量保留卵巢功能。

5.中藥治療可給以活血行氣、清熱利濕、溫經(jīng)散寒的藥物。

第五節(jié)生殖器結(jié)核

【概述】

女性生殖器結(jié)核通常繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、腸系

膜淋巴結(jié)核、骨結(jié)核等。血行傳播為主要傳播途徑，結(jié)核先侵犯雙側(cè)輸卵管，約半數(shù)累及子

宮內(nèi)膜，較晚可累及卵巢。

【臨床表現(xiàn)】

1.不孕一般為原發(fā)不孕。

2.月經(jīng)失調(diào)早期病例有時(shí)表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)量增多。但多數(shù)病例因結(jié)核累及子宮內(nèi)膜

常引起月經(jīng)減少，甚至閉經(jīng)。

3.下腹墜痛可有不同程度的下腹痛等癥狀，常在月經(jīng)前或月經(jīng)期加劇。

4.全身癥狀重癥、活動(dòng)期可有發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等結(jié)核慢性消

耗中毒癥狀：輕者不明顯，或僅有經(jīng)期發(fā)熱。

5.體格檢查輕癥者盆腔檢查無(wú)特殊體征?；顒?dòng)期可有附件區(qū)壓痛。子宮發(fā)育較差，活

動(dòng)受限。輸卵管明顯增粗，腔內(nèi)有干酪化等病變時(shí)有可能觸及增粗的輸卵管。與卵巢、腸曲

周?chē)M織相粘連可形成結(jié)核性包塊。以上陽(yáng)性體征與非特異性附件炎不易區(qū)分。合并結(jié)核性

腹膜炎時(shí)可行腹部揉面感、壓痛，腹部包塊及腹水征。

【診斷要點(diǎn)】

1.曾有結(jié)核病史或有結(jié)核病接觸史。

2.臨床表現(xiàn)原發(fā)不孕，月經(jīng)異常，下腹墜痛,結(jié)核中毒癥狀，腹部揉面感、壓痛、腹塊

及腹水征，子宮發(fā)育較差、活動(dòng)受限，附件增厚或觸及包塊。

3.子宮內(nèi)膜病理檢查是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。在病理切片上找到典型的

結(jié)核結(jié)節(jié)即可診斷，但陰性結(jié)果不能排除結(jié)核。

4.X線(xiàn)檢查做胸部、消化及泌尿系統(tǒng)X線(xiàn)檢查以發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，盆腔平片以發(fā)現(xiàn)結(jié)核鈣

化點(diǎn)。

5.子宮輸卵管造影對(duì)生殖格結(jié)核的診斷幫助較大，但有可能將輸卵管管腔中的干酪樣

物質(zhì)帶入腹腔?？梢?jiàn)：

(1)宮腔狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀：

(2)輸卵管僵直呈鐵絲狀、串珠狀、髏管等：

(3)鈣化灶：

(4)碘油進(jìn)入子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈叢時(shí)，應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。

6.腹腔鏡檢查可直接觀察生殖器漿膜而有無(wú)粟粒結(jié)節(jié)，并可取病變活檢和結(jié)核菌培養(yǎng)。

7.結(jié)核菌培養(yǎng)與動(dòng)物接種有條件者可將經(jīng)血、子宮內(nèi)膜或活檢組織做培養(yǎng)或豚鼠接

種。

8.結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性說(shuō)明體內(nèi)目前仍有活動(dòng)病灶，但不能指明病灶部位。

9.其他血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，但分類(lèi)中淋巴細(xì)胞增多：活動(dòng)期血沉增快，但血沉正常不能

除外結(jié)核感染。

10.應(yīng)與非特異性慢性盆控炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤及宮頸癌等相鑒別。

【治療方案及原則】

治療原則：以藥物治療為主，休息營(yíng)養(yǎng)為輔，無(wú)效者需考慮手術(shù)。

1.抗結(jié)核藥物治療應(yīng)用原則為早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程。近年來(lái)多采用異煙腓

(H)、利福平(R)、乙胺丁醺(E)、鏈霉素(S)及哦嗪酰胺(Z)等藥物聯(lián)合治療，將療程縮短為6?

9個(gè)月。目前推行的兩階段短療程藥物治療方案為前2—3個(gè)月是強(qiáng)化期，后4—6個(gè)月是鞏

固期或繼續(xù)期。對(duì)鏈寄素耐藥者可用乙胺丁靜代替。常用的治療方案有：

(D2SHRZ/4HR方案：多用于初次治療的患者。強(qiáng)化期2個(gè)月，每日聯(lián)合應(yīng)用下列4

種藥物：鏈霉素0.5~0.75g肌注;異煙腓300mg,每日1次頓服：利福平450?600mg(體

重小于50kg者用450mg),每日早飯前1次頓服；毗嗪酰胺每日1.5?2g.分3次口服。后

4個(gè)月鞏固期每日連續(xù)應(yīng)用異煙月井和利福平。也可在鞏固期每周3次間歇應(yīng)用異煙腓(每次

600?800mg)、利福平(每次60()?900mg),即2SHR7/4H3R3方案。

(2)2SHRZ/6HRE方案：多用于治療失敗或復(fù)發(fā)的患者。強(qiáng)化期每日聯(lián)合應(yīng)用鏈霉素、

異煙腫、利福平、哦嗪酰胺共2個(gè)月，鞏固期每日應(yīng)用異煙脫、利福平、乙胺「醇(每日口

服0.75?1g或開(kāi)始25nig/kg,8周后改為15nig/kg洪6個(gè)月；或鞏固期每周3次應(yīng)用異

煙朧、利福平、乙胺丁醇，連續(xù)6個(gè)月，即2SHRZ/6H3R3E3方案。也可采用全程間歇療

法，即2S3H3R3Z36H3R3E3方案或采用2SHRZE/6H3R3E3方案。

(3)2HRZ/7H3R3方案或3SHR/6H2R2方案：多用于病情較輕的患者。

2.支持療法急性期患者至少應(yīng)休息3個(gè)月，慢性期患者可從事部分工作學(xué)習(xí)，但要?jiǎng)谝?/p>

結(jié)合，適度鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

3.手術(shù)治療

(1)手術(shù)指征：

1)藥物治療無(wú)效或治療后反復(fù)發(fā)作者：

2)盆腔包塊經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退；

3)較大的包裹性積液：

4)子宮內(nèi)膜結(jié)核經(jīng)藥物治療無(wú)效。

(2)手術(shù)范圍：全子宮及雙側(cè)附件切除。年輕患者應(yīng)盡量保留卵巢功能，但須剖視無(wú)干酪

樣壞死或膿腫：病變局限于輸卵管而又迫切希望生育者，可行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。

⑶注意事項(xiàng)：術(shù)前術(shù)后應(yīng)給予抗結(jié)核藥物治療。術(shù)中應(yīng)注意解剖關(guān)

系。確診輸卵管結(jié)核者不宜做輸卵管通液術(shù)。

第三章婦科急腹癥

第一節(jié)異位妊娠

受精卵種植在子宮體腔以外部位，稱(chēng)為異位妊娠。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、

腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠等，以輸卵管妊娠垠為常見(jiàn)，占異位妊娠的95%左右。近

年發(fā)病率有明顯上升。由于B-人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測(cè)、超聲檢查及腹腔鏡檢查的

普及和水平提高，使異位妊娠得以早期診治，其死亡率顯著下降。

一、輸卵管妊娠

【概述】

輸卵管妊娠的發(fā)生部位以輸卵管壺腹部最多，約占60%,其次為峽部，約占25%,傘部

和間質(zhì)部少見(jiàn)。

【臨床表現(xiàn)】

輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵的著床部位及病變的發(fā)展價(jià)段(有無(wú)流產(chǎn)或破裂以及腹

腔內(nèi)出血多少與忖間長(zhǎng)短等)相關(guān)。

1.癥狀

(1)停經(jīng)：多有6?8周停經(jīng)史，但有20%?30%的患者無(wú)明顯停經(jīng)史。輸卵管間質(zhì)部妊

娠停經(jīng)時(shí)間可較長(zhǎng)。

(2)腹痛：為患者就診的主要癥狀，早期可為一側(cè)下腹隱痛，發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，患者常

感一側(cè)卜腹部撕裂樣疼痛，伴惡心、嘔吐。血液聚于子宮直腸隔凹處時(shí)，可有肛門(mén)墜脹感。

隨內(nèi)出血增多，可有全腹疼痛或出現(xiàn)胃部或肩胛部放射性疼痛。

(3)陰道流血：常有少量不規(guī)則流血.色暗紅或深褐，陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎

片排出。

(4)暈厥與休克：由腹腔內(nèi)出血增多及劇烈腹痛所引起，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血

性休克。短期內(nèi)出血量越多，癥狀越嚴(yán)重。

(5)盆腔及卜腹部包塊：當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，內(nèi)出血量較多、時(shí)間較長(zhǎng)可形成血

腫，血腫與周?chē)M織或器官粘連形成盆腔包塊。若包塊較大或位置較高者，可于下腹部捫及。

2.體征

(1)一般情況：可呈貧血貌。急性大出血時(shí)，可有面色蒼白、脈快、血壓下降等休克表現(xiàn)。

體溫多正常。

(2)腹部檢查：下腹部有壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為重，有輕度肌緊張。內(nèi)出血較多時(shí)有

移動(dòng)性濁音。部分患者卜腹部可捫及包塊。

(3)盆腔檢食：輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，子宮較軟、略大，可有宮頸舉痛，可觸

及一側(cè)附件軟性包塊，觸痛。輸卵管妊娠發(fā)生.流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹隆飽滿(mǎn)，有觸痛，宮頸

舉痛或搖擺痛明顯。內(nèi)出血多時(shí)，檢查子宮有漂浮感。或在子宮一側(cè)或其后方可觸及較大腫

塊,邊界多不清，觸痛明顯。病變時(shí)間長(zhǎng).血腫機(jī)化變硬，邊界可清楚。

【診斷要點(diǎn)】

輸卵管妊娠的癥狀、體征多變，易誤診或漏診，特別是在輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂

時(shí)，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷困難，常需輔助檢查才.能確診。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，多數(shù)患

者的臨床表現(xiàn)典型；若診斷尚不確定時(shí)應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化。若腹痛加劇、盆腔

包塊增大以及血紅蛋白下降，均有助于診斷。

1.臨床表現(xiàn)停經(jīng)、腹痛、陰道流血及內(nèi)出血的表現(xiàn)（詳見(jiàn)上）。

2.HCG檢測(cè)尿B-HCG施聯(lián)免疫試紙法測(cè)定簡(jiǎn)便，但此法為定性試驗(yàn)，敏感性不高。

血清B-HcG測(cè)定（放免法或酶標(biāo)法）可定量動(dòng)態(tài)觀察血中BHCG的變化（48小時(shí)B-HcG增高

<50%?60%者異位妊娠的可能性大）。

3.超聲檢查B型超聲檢杳有助于異位妊娠的診斷。

異位妊娠B超影像的特點(diǎn)：子宮增大，但宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊.無(wú)胎芽：附件區(qū)出現(xiàn)低回聲

區(qū)，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)，可確診異位妊娠：注意區(qū)別宮內(nèi)妊娠的妊娠囊與異

位妊娠時(shí)宮內(nèi)出現(xiàn)的假性妊娠囊；輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，腹腔內(nèi)出現(xiàn)無(wú)I可聲喑區(qū)或直腸子

宮陷凹處可見(jiàn)液性暗區(qū)影像，對(duì)異位妊娠亦有診斷價(jià)值。診斷早期異位妊娠,單憑B型超聲

顯像有時(shí)可能發(fā)生錯(cuò)誤，若能結(jié)合臨床表現(xiàn)及B-HCG測(cè)定等，對(duì)診斷的幫助較大。

4.陰道后穹隆穿刺及腹腔穿刺后穹隆穿刺適用于疑有盆腔內(nèi)出血或盆腔包塊患者。穿

刺抽出不凝血液，說(shuō)明有盆腔內(nèi)出血。急性大量?jī)?nèi)出血,腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性者可行腹腔穿

刺術(shù)。

5.腹腔鏡檢查適應(yīng)于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的患者，也可用于急腹癥診斷困難的

患者。但有腹腔內(nèi)大出血或伴有休克者，禁做腹腔鏡檢杳。

6.診斷性刮宮用于陰道流血較多不能排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)的患者，診刮及宮腔內(nèi)容物病

理檢查為蛻膜，無(wú)絨毛時(shí)可排除宮內(nèi)知娠。

輸卵管妊娠在診斷時(shí)應(yīng)注意與流產(chǎn)、黃體破裂、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、卵巢囊腫

蒂扭轉(zhuǎn)及卵巢巧克力囊腫破裂等鑒別診斷。

【治療方案及原則】

治療原則：以手術(shù)為主，其次為藥物治療。

1.緊急搶救異位妊娠破裂，有腹腔內(nèi)大出血、休克患者應(yīng)及時(shí)輸液、輸血，在糾正休克

的同時(shí)做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。

2.手術(shù)治療術(shù)式應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育狀態(tài)、患側(cè)輸卵管的狀況，選用輸卵管切除或保

留輸卵管的保守性手術(shù)。

（1）輸卵管切除術(shù)：多用于年齡較大、不需要保留生育的婦女或輸卵管妊娠破裂口大、急

性?xún)?nèi)出血多并發(fā)休克的患者。應(yīng)在積極糾正休克的同時(shí)盡快開(kāi)腹,提出患側(cè)輸卵管并鉗夾出

血部位，快速輸血，糾正休克，行輸卵管切除。

對(duì)輸卵管間質(zhì)部妊娠，應(yīng)力爭(zhēng)在其破裂前手術(shù)，手術(shù)應(yīng)做子宮角部楔形切除，若因出血

危及患者生命或縫合止血困難，必要時(shí)可切除子宮。

輸卵管妊娠腹腔內(nèi)大量出血情況緊急或缺乏血源時(shí)，進(jìn)行自體輸血為搶救患者的有力

措施?；厥崭骨粌?nèi)血液應(yīng)符合以下條件：

1）妊娠小于12周，胎膜未破。

2）出血時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)，血液未受污染。

3）每100ml血液加入3.8%枸微酸鈉IOml（或肝素600u）抗凝.經(jīng)6?8層紗布或20um

微孔過(guò)濾器過(guò)濾.回輸。輸血400ml可補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣ICml。

（2）保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女。根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況

選擇木式。壺腹部妊娠可選用輸卵管切開(kāi)術(shù)或造口術(shù)，峽部妊娠可做節(jié)段切除和端端吻合術(shù)

等。保守性手術(shù)多行腹腔鏡手術(shù)，也可行開(kāi)腹手術(shù)。

3.非手術(shù)治療藥物治療主要適用于早期異位妊娠，要求保存生育能力的患者。應(yīng)符合

下列條件：①輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；②輸卵管包塊直徑<3cm；③無(wú)明顯內(nèi)出血或

內(nèi)出血少于100ml,jflL0-HCG<2(XX)U/L：④肝腎功能及血常規(guī)檢查正常。

可采用全身和局部用藥,目前常用的藥物有以下幾種：

(1)甲氨蝶吟(MTX)：傘身用藥的常用劑量為0.4mg/(kg?d),肌注,5日為一療程，若

單次劑量肌注常用Img/kg或