婦幼保健院

產科診療常規(guī)指南

二零二二年十月

目錄

第一章孕期檢查.....................................5

第一節(jié)初診...................................................................5

第二節(jié)復診...................................................................8

第三節(jié)高危妊娠管理...........................................................10

第四節(jié)產前篩查..............................................................11

第五節(jié)產前診斷...............................................................12

第六節(jié)孕期飲食營養(yǎng)分析與指導.................................................14

第七節(jié)產后保健...............................................................18

第八節(jié)孕產婦收入院..........................................................19

第二章正常分娩.....................................22

第一節(jié)產程處理..............................................................22

第二節(jié)產褥期處理...........................................................28

第三節(jié)新生兒窒息復蘇指南...................................................29

第三章妊娠合并癥................................................................39

第一節(jié)妊娠合并心臟疾病.....................................................39

第二節(jié)妊娠期糖尿病..........................................................50

第三節(jié)妊娠合并慢性腎炎.....................................................58

第四節(jié)妊娠合并急性腎盂腎炎...............................................60

第五節(jié)妊娠合并甲狀腺機能亢進...............................................63

第六節(jié)妊娠合并肝炎..........................................................67

第九節(jié)妊娠合并急性脂肪肝.................................................70

第十節(jié)妊娠合并貧血..........................................................72

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第十一節(jié)妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫瘀.....................................75

第十二節(jié)妊娠合并急性闌尾炎.................................................78

第十三節(jié)妊娠合并膽囊炎及膽石癥.............................................80

第十四節(jié)妊娠合并腸梗阻.....................................................80

第十五節(jié)妊娠合并性傳播性疾病...............................................81

第十六節(jié)圍產期感染性疾病...................................................84

第十七節(jié)妊娠合并癲癇.......................................................90

第四章妊娠特有疾病...............................................................93

第一節(jié)早產..................................................................93

第二節(jié)胎兒生長受限..........................................................96

第三節(jié)妊娠高血壓疾病.......................................................100

第四節(jié)前置胎盤(PlacentaPrevia)...................................................................................113

第五節(jié)胎盤早期剝離(Abruptioplacenta)...................................................................117

第六節(jié)多胎妊娠.............................................................121

第七節(jié)羊水過多.............................................................124

第八節(jié)羊水過少(Oligohydramnios)....................................................................................126

第九節(jié)過期妊娠.............................................................128

第十節(jié)死胎...............................................................130

第十一節(jié)妊娠肝內膽汁淤積癥(ICP)..................................................................................131

第十三節(jié)妊娠合并疤痕子宮...................................................132

第五章分娩期并發(fā)癥................................134

第一節(jié)產程進展異常.........................................................134

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第二節(jié)胎膜早破.............................................................138

第三節(jié)胎兒窘迫.............................................................139

第四節(jié)頭位難產..........................................................141

第五節(jié)臍帶脫垂..............................................................146

第六節(jié)羊水栓塞..............................................................148

第七節(jié)子宮破裂..............................................................152

第八節(jié)產后出血..............................................................155

第九節(jié)晚期產后出血..........................................................160

第十節(jié)產褥感染..............................................................162

第十一節(jié)產科失血性休克......................................................164

第六章胎兒監(jiān)護.....................................167

第一節(jié)胎兒電子監(jiān)測..........................................................168

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第一章孕期檢查

第一節(jié)初診

首次產前檢查（初診）應詳細詢問病史，進行各系統(tǒng)的全身檢查、

產科檢查及必要的輔助檢查。

一.病史

詳細詢問姓名、年齡、職業(yè)、家庭地址、聯(lián)系方式、配偶姓名、

工作單位及健康狀況；孕產次、生育史、既往史及家族史，本次妊娠

過程，詳細認真填寫母子保健手冊。

1.年齡：年齡過小（小于18歲）、過大（超過35歲）初孕婦容

易發(fā)生難產及妊娠并發(fā)癥，列為高危妊娠。

2.職業(yè)：如工作環(huán)境接觸有毒物質的孕婦，應盡早脫離該環(huán)境，

并定期進行血常規(guī)及肝功監(jiān)測。

3月經史及計算預產期：詳細詢問月經初潮、月經周期、經期及

末次月經。根據(jù)末次月經計算預產期，若月經周期不規(guī)律，可根據(jù)早

孕反應開始時間、胎動開始時間、產科查體情況或早孕期超聲檢查結

果推算預產期。

4.孕產史及生育史：詢問結婚年齡、孕產次數(shù)，了解每次流產方

式、間隔時間，有無自然流產、早產史及導致（自然流產、早產）的

原因羥產婦了解有無難產史、死胎死產史及難產、死胎死產的原因，

分娩方式、有無產后出血史及出生時新生兒情況。有剖宮產史者要了

解手術指征、子宮切口方式、術后有無感染及刀口愈合的情況。

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5.既往史：了解妊娠前有無高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、

甲狀腺疾病、血液病、骨軟化疾病及做過何種手術。了解有無結核、

乙型病毒性肝炎等傳染性疾病、有無精神病、遺傳病等。了解藥物過

敏史。

6.家族史：詢問家族有無高血壓、糖尿病、雙胎及精神病、遺傳

病、傳染病史等。對有遺傳病家族史者，可以在妊娠早期行絨毛活檢，

或妊娠中期作羊水染色體核型分析。

7.本次妊娠過程:了解本次妊娠早期有無病毒感染、接觸放射線、

毒物及用藥史；有無妊娠劇吐、先兆流產、孕期有無發(fā)熱、患病情況；

妊娠晚期有無陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。

8.丈夫的健康狀況：著重詢問有無精神病、遺傳病及雙胎史。

二.體格檢查

1.全身檢查：包括頭部（五官）、頸部、胸部（心、肺）、腹部（肝、

脾）、脊柱、四肢等。

觀察孕婦的發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚顏色、注意精神狀態(tài)，注意步態(tài)及

身高；測量血壓、體重、注意有無水腫；檢查乳房發(fā)育狀況，乳頭大

小及有無乳頭凹陷；心、肺聽診、肝、脾觸診等了解重要臟器狀況；

檢查脊柱及四肢有無畸形。

2.產科檢查：

（1）腹部檢查：孕婦排尿后平臥在檢查床、放松狀態(tài)下，檢查者

站在孕婦右側進行檢查。注意觀察腹形及大?。挥檬譁y宮底高度，用

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軟尺測宮高及腹圍值；按四步觸診手法檢查子宮大小、胎產式、胎先

露、胎方位以及胎先露是否銜接；聽胎心。

(2)婦科檢查：孕婦于妊娠早期初診時，婦科檢查，了解子宮、

附件、宮頸、陰道等情況。

三.輔助檢查：

常規(guī)進行血、尿分析、血型、RH(D)、肝、腎功、血糖、甲功

三項、病毒系列(乙肝五項、丙肝、愛滋病、梅毒)、產科彩超、心

電圖檢查。

四.宣教

宣傳孕期保健知識。醫(yī)院設有孕婦學校對孕婦進行孕期保健知識

的宣教。

五.高危妊娠管理與遺傳咨詢

1.初診時發(fā)現(xiàn)有在孕期、分娩時、產后影響母兒安全因素的孕婦

(如孕婦年齡、體重過大或過小、有異常妊娠或分娩史、存在妊娠合

并癥、并發(fā)癥、骨盆異常及胎位異常、胎盤功能不全、多胎、羊水過

多或過少、巨大兒、胎兒生長受限等)，常規(guī)轉高危門診，進行高危

妊娠系統(tǒng)管理，以便及早防治。

2.遺傳咨詢：高齡初產、以往生育過先天愚型兒、本人是唐氏綜

合征或夫婦一方有染色體異常、以往有不明原因死胎、死產、新生兒

死亡、畸形兒、有自然流產、習慣性流產史及其他遺傳病、遺傳病家

族史、孕早期接觸過有害物質、放射線及病毒感染、有藥物服用史,

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夫婦有煙酒嗜好等，對具有上述情況者，應建議轉遺傳門診進行遺傳

咨詢。

第二節(jié)復診

復診是為了了解前次產前檢查后有何不適，定期產前檢查，及早

發(fā)現(xiàn)孕婦及胎異常,采取措施。

-.復診時間

早、中孕期每4周檢查一次，晚孕期28?36周每2周檢查一次，

36周以后每周檢查一次。若有異常情況酌情增加檢查次數(shù)，應隨時

到醫(yī)院檢查。孕28周開始孕婦自我胎動計數(shù)監(jiān)測，便于盡早發(fā)現(xiàn)胎

兒宮內窘迫。

二.復診內容

1.詢問前次檢查之后，有無異常情況出現(xiàn)，如頭痛、眼花、浮腫、

陰道流血、腹痛、胎動出現(xiàn)特殊變化、營養(yǎng)飲食狀況等。

2.測量體重、血壓、檢查有無水腫及其他異常,必要時復查有無

尿蛋白。

3.測量宮底高度、腹圍、檢查胎位、胎先露及先露銜接情況、聽

胎心；判斷胎兒大小是否與孕周相符，必要時進行超聲檢查。

4.必要的輔助檢查：

⑴血、尿常規(guī)：每月一次，住院前檢查一次。若有貧血、水腫等

異常者酌情增加檢查次數(shù)。

⑵心電圖：在早、晚孕各檢查一次心電圖。

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⑶肝腎功、血糖及血凝四項檢查：于早孕及晚孕期各檢查一次肝

腎功、血糖,異常者增加檢查次數(shù)。血凝四項檢查在38-39周后進

行。

⑷病毒系列：于早孕及晚孕期各檢查一次病毒系列。

⑸超聲檢查：可于14周前、16?22周、24~32周、36~40周、

41周分別進行一次超聲檢查檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)胎兒畸形及異常狀

況。對有異常情況者應適當增加檢查次數(shù)。孕晚期常規(guī)行臍血流檢查。

⑹產前篩查與產前診斷：孕婦于16~20周可行產前篩查。對于

孕周與查體不符及末次月經不詳、月經周期不規(guī)律者應先做超聲檢查

核實孕周。但對高齡產婦、生育過先天愚型兒、近親中有先天愚型或

其他染色體異常等高危因素者應告知行產前診斷。

⑺胎兒監(jiān)護：孕32~34周常規(guī)對孕婦進行胎兒監(jiān)護，以后每1~

2周檢查一次，早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內窘迫。

⑻糖尿病篩查：孕24?28周及以后進行75gOGTT檢查。

⑼營養(yǎng)監(jiān)測與指導：孕婦存在不良飲食狀況及體重增長過多或過

少、有妊娠期糖尿病等孕期合并癥、并發(fā)癥者；胎兒過大或過小的應

盡早于早、中孕期進行營養(yǎng)監(jiān)測與指導。

5.發(fā)現(xiàn)高危妊娠及時轉高危門診進行系統(tǒng)綜合管理，有內、外科

合并癥者應請內、外科會診。

三.宣教與預約

每次復診都要對孕婦進行衛(wèi)生、飲食等日常生活宣教，并預約下

次復診的時間及內容。

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第三節(jié)高危妊娠管理

--孕婦有以下情況，可至高危門診隨訪和檢查，進行系統(tǒng)的監(jiān)

護和針對各種不同病因進行治療。

1.孕婦既往有某些疾病影響孕婦身體健康和胎兒發(fā)育者

如有心血管、肝、腎、呼吸、內分泌、神經、精神、惡性腫瘤病

史或有重大夕曲及手術史者；家族及本人有遺傳病或傳染病或先天異

常者。

2.過去有不良孕產史

不孕癥史；習慣性流產、早產、死胎、死產；新生兒產傷史、新

生兒死亡、畸形史；難產、產后出血史等。

3.此次妊娠有異常情況

曾有病毒感染、服過某些對胎兒有影響的藥物或接觸放射性物質

者、先兆流產、妊娠期高血壓、不明原因陰道出血、重度貧血、血小

板減少、胎盤異常、羊水過多或過少、多胎妊娠、先兆早產，有內外

科合并癥等。

4.估計可能出現(xiàn)分娩異常

如身高＜150cm、體重在45kg以下或85kg以上、胸部脊柱畸形、

胎位異常（橫位，臀位）、前次剖宮產史、傾斜骨盆、巨大兒及有生

殖道異常者。

5.其它：高齡產婦、胎兒宮內發(fā)育遲緩、原發(fā)不孕史、珍貴兒等。

二.高危妊娠門診管理

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1.孕早期針對每一位孕婦建立高危妊娠保建卡（詳細記錄姓名，

年齡，地址，聯(lián)系方式，病史）。

2根據(jù)病情預約復診時間。

3.針對病因治療；有遺傳咨詢適應癥者作必要產前診斷；加強營

養(yǎng)休息，根據(jù)不同情況予以指導；建立定期會診制度。

4.建立與病房聯(lián)系制度，凡門診治療效果不好者收入高危病房積

極治療。

5.產后繼續(xù)監(jiān)測高危因素變化、處理及產后門診的隨訪。

第四節(jié)產前篩查

【篩查對象】

針對所有孕婦。被篩查者應自愿參與，做到知情選擇；并為被篩

查者提供全部有關醫(yī)學信息和咨詢服務。

【篩查方法】

產前篩查所采用的篩查系統(tǒng)是目前國際最先進的免疫檢測技術一

化學發(fā)光免疫分析技術。

1.孕早期篩查

頸部半透明厚度：胎兒頭臀長度以及頸椎部位皮膚與頸椎軟組織

間的最大透明厚度即為頸部半透明厚度（NT）。孕10-14周時，胎

兒頸部半透明厚度的增加（3-6mm）與21-三體風險率呈明顯正相關。

許多研究已證明NT是先天愚型綜合癥的孕早期標志物。

正常胎兒的NT厚度是隨著孕周的增加而增加的（每周約17%）。

所以在整個

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孕早期只用固定、單一的NT截斷值是不合適的。聯(lián)合年齡的因

素并將NT值隨不

同的孕周加以調整，就可以提高篩查效果。

2.孕中期篩查

Q)AFP(甲胎蛋臼)

懷有先天愚型胎兒的孕婦,其血清AFP水平為正常孕婦的70%,

即平均MoM

值為0.7-0.8MOM。

(2)FreehCG0(游離田亞基-促絨毛膜性腺激素)

懷有先天愚型胎兒的孕婦其血清FreehCG0水平呈強直性升高,

平均

MoM值為2.3-2.4MOM。

(3)孕中期聯(lián)合篩查

孕中期聯(lián)合篩查是在懷孕15-20周時進行的，各種標記物的濃度

和孕婦年

齡都用來估算風險率。

第五節(jié)產前診斷

【定義】

產前診斷，或出生前診斷，又稱宮內診斷，就是對胚胎或胎兒在

出生前是否患有某種遺傳病或先天畸形作出準確的判斷，以便進行選

擇性的流產，防止患兒出生，從而保證下一代健康成長。

【產前診斷的范圍】

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1.染色體異常的遺傳病

包括常染色體及性染色體異常，異常包括數(shù)目及結構的異常。如

Down's綜合癥，脆性X綜合癥，XO、XXX、XXY以及各種平衡

易位、攜帶者和嵌合體的檢測。

2.性連鎖遺傳病

血友病、色盲，假性肥大型肌營養(yǎng)不良癥，X性連鎖肛門閉鎖，

大腦運動失調，先天性魚鱗癥，X性連鎖型智能低下等。

3.遺傳性代謝缺陷病

苯丙酮尿癥、肝豆狀核變性。

4.神經管缺陷

包括無腦兒、脊柱裂，腦膨出，腦積水等，發(fā)病率占先天畸形的

首位。

5.宮內感染

臨床上常見的TORCH綜合征，指弓形體,風疹病毒,巨細胞病

毒、乙肝、支原體、衣原體等感染，使胎兒出現(xiàn)嚴重損害，甚至造成

中樞神經系統(tǒng)障礙或死亡，可造成小頭畸形，白內障，耳聾、先心、

腦發(fā)育不全，肝脾腫大，智力發(fā)育遲緩等，故必需進行產前診斷。

【產前診斷的適應癥】

1.孕婦年齡235歲；

2.夫婦的一方有染色體異?；蚱胶庖孜粩y帶者；

3.近親中有先天性愚型或其他染色體異常者；

4.本人已生過染色體異常兒者，如先天愚型兒等;

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5.有性連鎖遺傳病家族史，已生過一個性連鎖遺傳病兒者或須作

性別檢測者；

6.已生過一次代謝性異常疾病兒者；

7.已生過一次神經管缺陷兒者；

8.有習慣性流產、死胎、死產史者，或先天畸形兒史者；

9.近親婚配者；

10.妊娠前3個月內有接觸致畸因素史，如發(fā)燒、感冒、病毒感染,

攝入對胎兒有致畸的藥物才妾觸農藥，有毒的化合物或氣體,X射線，

放射性同位素；接觸貓、狗；酗酒，或吸煙，偏食營養(yǎng)不良者，缺碘,

克汀病患者，精神病患者等。

第六節(jié)孕期飲食營養(yǎng)分析與指導

【教育對象】針對所有孕婦,尤其是

1.缺乏孕期營養(yǎng)知識的孕婦；

2.希望獲取更多科學的營養(yǎng)知識的孕婦；

3.孕期體重增長過快或過慢的孕婦；

4.孕前體重過低、超重、肥胖的孕婦；

5.懷疑有營養(yǎng)不良指征的孕婦；

6.患有妊娠糖尿病,或糖耐量受損的孕婦;

7.患有妊娠高血壓的孕婦；

8.血脂檢查異常的孕婦；

9.早孕反應嚴重的孕婦

【營養(yǎng)指導時間】

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于孕6周開始進行營養(yǎng)指導，尤其在20周前，以后每2月復查

一次。

【孕期營養(yǎng)調整、指導】

(-)孕期營養(yǎng)調整

L確定全日所需總能量

(1)標準體重法

理想體重(kg)二身高(cm)-105

正常：體重在±10%范圍內屬理想體重

肥胖：體重超過理想體重的20%

消瘦：體重小于理想體重的20%

成人每人每日所需能量(kal/kg)

體形輕體力勞中體力勞重體力勞

動動動

消瘦354040?45

正常303540

肥胖20-253035

孕中晚期各加200-300kcal

(2)體重指數(shù)法

體重指數(shù)(BMI)二體重(kg)/身高(cm)2

中國人BMI標準(目前沿用此標隹)：

體重過低:BMI<18.5

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體重正常:18.5<BMI<24

超重:24<BMI<28

肥胖:BMI>28

每人每日熱能供給量（kal/kg理想體重）

孕前體重指數(shù)（Kg/熱卡(Kcal/Kg)

m2）

<18.535

18.5<BMI<2430-35

24<BMI<2825-30

BMI>2825

孕中晚期各加200-300kcal

2.合理分配能量

碳水化合物供給量占總能量的比例：55%-65%

蛋白質供給量占總能量的比例15%-20%

脂肪供給量占總能量的比例20%-30%

3.膳食干預

（1）膳食干預的方法

根據(jù)該營養(yǎng)缺余譜和所期望達到的控制指標（體重增加），給出

個適宜的膳食干預計劃。

（2）妊娠期糖脂代謝異常的飲食干預

在上述的飲食干預的基礎上，還要注意以下幾點：

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①注意利用血糖負荷（GL）來對食物進行質和量的評估，即既參

考某食物的GI又參考一份某食物的碳水化合物。

②注意脂肪含量及脂肪酸種類的攝取，增加不t斷口脂肪酸的含量,

尤其是n-3不飽^脂肪酸。每天膽固醇攝入＜300g。

③注意補充抗氧化維生素對于降低機體氧化應激水平、防止脂質

過氧化引起的損傷等具有重要作用。

④孕期糖尿病患者的飲食要多食些含維生素豐富的食物，特別是

B族維生素，以促進糖代謝。還要吃含鋅、銘的食物。

⑤膳食纖維具有降低血糖的功效，應注意選食。

⑥適當限制食鹽的攝入。

⑦注意科學加工食品（用正確方法制備低GI食品）

4.評價孕期所食用的營養(yǎng)補充劑的安全性

5糾正不良飲食、生活習慣；避免有害食品組合；避免環(huán)境危害

因素。

6.列出適宜食物、不適宜食物表。

（二）健康運動指導

在沒有內科或產科禁忌癥的情況下，可適當運動，尤其是肥胖患

者。運動量不宜過大,一般HR120次/min以內，禁止劇烈運動。

方式：應選擇比較有節(jié)奏的運動項目，如散步，一般時間應持續(xù)

30min左右。

（三）臨床效果評價

1.孕期體重增長

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2.B超

3.色素、血生化、微量元素等。

第七節(jié)產后保健

一?心理保?。簩褚钟舻膵D女針對原因給予解釋、安慰和

心理指導等。

二.營養(yǎng)衛(wèi)生指導：注意適當活動，產后營養(yǎng)指導，教授產后

保健體操。

三.產后常規(guī)檢查及處理：

【對象】凡在本院分娩的產婦，于產后42-56天來本院做產后

檢查。

【檢查內容】生殖器、乳房產后恢復情況、全身健康情況、

宣教及落實計劃生育措施。兒童保健科嬰兒發(fā)育和營養(yǎng)情況及育兒指

導。

【處理】

L子宮復舊不佳或惡露未凈：新生化顆粒12g,3次/日，共7天。

2.子宮內膜炎：宮底有壓痛或惡露有臭味者給予子宮收縮劑，并

加用抗菌藥物或中藥消炎，中藥消炎可用生化湯加減。

3.乳汁少者：首先指導哺乳方法，宣傳按需哺乳，必要時可給中

藥口服王不留行12g,穿山甲9g潞路通12g,山海螺30g,黃茂15g。

4糾正貧血，給硫酸亞鐵、多糖鐵、VitC等,指導補充^含量高

的飲食。

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5.妊娠高血壓疾病或原發(fā)性高血壓合并妊娠之產婦，血壓仍高需

繼續(xù)治療，回分娩醫(yī)院或勞保醫(yī)院檢查治療。

6.指導計劃生育，落實產后避孕措施，一般以男用避孕套為首選,

產后6個月放置宮內節(jié)育器。

出■盆底功能狀況檢查及處理

【診斷】詢問是否存在壓力性尿失禁、性功能障礙，婦科檢查

是否存在陰道前后壁膨出、子宮脫垂，檢查盆底肌肉的肌力（分1、

2、3、4、5級）。對產后42天的婦女盆底肌肉肌力測定、尿失禁

和盆腔臟器脫垂診斷。

【處理】對有壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、盆底肌肉肌力在

3級（包括3級）以下的患者給予盆底肌肉電刺激及生物反饋治療,

不能進行此治療的建議在家中做Kagel運動（縮肛鍛煉）。

五嬰兒指導

L紅臀:保持干燥勤換尿布，鞅酸軟膏涂局部。

2.缺鈣：VitD30萬單位肌注1次，平時服魚肝油，鈣劑。

3.喂奶:注意乳頭護理，保持清潔,干燥，按需哺乳，注意營

養(yǎng)，不加輔食品，宣傳6個月以內純母乳喂養(yǎng)。

4.臍疝:宣傳嬰兒避免過度哭鬧等。

第八節(jié)孕產婦收入院

-.收入院指征

1.孕周達41周或臨產的初、經產婦。

2.確診或疑診胎膜早破者。

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3.有剖宮產史或子宮肌瘤剝除史者在孕39周入院待產。如有異常

情況可即時住院。

4.異常胎位39周入院待產。

5.過期妊娠或胎盤功能下降者。

6.羊水過少、監(jiān)護異常、胎動異常、臍帶異常(繞頸)、S/D增

高者。

7.胎兒生長受限者。

8有妊娠合并癥需住院治療。

9.產前陰道流血。

10.外院轉來相關專業(yè)的病人。

11.先兆早產需保胎治療。

12.孕12周以上先兆流產可收入院保胎。

二.入院診療常規(guī)

L詳細詢問病史

(1好細閱讀孕婦門診孕期保健手冊，了解其孕期經過的特殊性。

如血型不合、乙肝攜帶、有無內外科合并癥、孕期治療用藥情況，保

健營養(yǎng)情況，胎位變化，產前診斷等。

(2)詢問病史，注意有無不良孕產史，高齡初產、胎兒珍貴、重

復性流產、手術史、上次剖宮產或肌瘤挖除的詳細情況等。本次妊娠

有無惡心、嘔吐、頭暈心慌、腹部不適、異常阻道流血流水等。

(3以往妊娠情況如流產次數(shù)多少、分娩時產道裂傷骨盆異常，

合并癥等。

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(4)詢問時注意保護孕婦的隱私，注意交流技巧、語氣、語調。

2.全面查體

(1)一般情況：表情、步態(tài)、精神、肥胖程度等。

(2逢身體檢按照三級訓練要求全面檢查，注意有無皮膚黃染、

甲狀腺大小、心肺肝腎、神經四肢等。

(3)產科檢查

①四部手法，聽胎心，估計胎兒大小。測量宮高腹圍、骨盆經線，

了解頭盆關系。

②腹部異常時彩超協(xié)助。胎盤位置，羊水多少等。

③肛診檢查：宮頸情況、先露高低、胎膜破裂、骨盆情況等。疑

前置胎盤時禁肛診。

④外陰陰道檢查：有無炎癥、濕疣、贅生物等。疑骨盆出口小時

陰道檢查測量骨盆內徑。不常規(guī)查陰道。

(4)輔助檢查：血尿常規(guī)、血型、肝腎功、病毒系列、凝血四項、

產科彩超、心電圖等。必要時血糖、白帶分析等。

3.認真書寫病歷：規(guī)范、清晰、完整、禁涂改。

4.交待病情：讓患者及家屬充分知情，檢查和治療過程取得其理

解和合作，簽署知情同意書。

5.嚴格首診醫(yī)師負責制、三級醫(yī)師查房制、轉診會診制等14項核

心制度。

6.住院處理

21

(1)病房待產孕婦，每日q4h聽胎心,自數(shù)胎動,每周測體重,

異常情況具體處理。

(2)待產中，原則上每周一次彩超,兩次NST,異常情況做

OCT,CST等。

第二章正常分娩

【定義】正常分娩是指從規(guī)律性子宮收縮開始至胎盤娩出為止的

生理過程。產力、產道、胎兒、產婦精神心理因素是決定分娩的四

因素。因此,判斷分娩能否順利完成,首先要明確是否臨產，然后在

產程中嚴密觀察這四因素的變化，相互之間是否協(xié)調，及早發(fā)現(xiàn)難產

征象，查明原因，及時處理，才能保證分娩正常進行。

臨產的重要標志為有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒以

上，間歇5~6分鐘左右，同時伴隨進行性子宮頸管展平、子宮頸口擴

張和先露部下降。

第一節(jié)產程處理

--第一產程處理

1.觀察子宮收縮助產人員將一手的手掌放在產婦宮體部，宮縮

時感受到官體部變硬、隆起、間歇期放松變軟，定時連續(xù)觀察宮魴持

續(xù)時間、強度、間歇時間，并詳細記錄。目前也常用胎兒監(jiān)護儀描記

宮縮曲線。

2.觀察胎心變化有間斷性胎心聽診及利用胎心監(jiān)護儀連續(xù)描記

胎心的方法。正常胎心率基線是noa60bpm0

22

(1)聽診器聽診于宮縮間歇期進行，每次聽診1分鐘。正常胎

心率在110~160bpm之間。如果沒有異常,潛伏期每半小時至1小

時聽胎心一次，活躍期每15-30分鐘一次。此法簡便，但不能分辨

胎心的瞬間變化及其與宮縮、胎動的關系，因而不容易發(fā)現(xiàn)胎心的早

期異常變化。在宮縮后立即聽胎心，有可能發(fā)現(xiàn)晚期減速。

(2)胎心監(jiān)護儀觀察胎心率變化及其與宮縮、胎動的關系。正

常情況下，胎心基線no/60次/分,有一定的變異范圍，宮縮時胎

心可稍減慢，但宮縮后迅速恢復，胎動時胎心率有明顯加速。

3.觀察宮頸擴張及胎先露下降(可畫產程圖記錄)

(1)宮口擴張曲線潛伏期一般長約8小時，平均2?3小時宮口

擴張1cm,最大時限16小時,如超過16小時,稱潛伏期延長?；?/p>

躍期約需4小時,平均每小時宮口擴張1.2cm,最大時限8小時，

超過8小時為活躍期延長。

(2)胎頭下降曲線潛伏期胎頭下降不明顯，活躍期胎頭下降加

快，可接近每小時1cm。

4.及時發(fā)現(xiàn)胎膜破裂產程中應隨時注意產婦破膜征象，破膜后

應立即聽胎心，觀察羊水顏色、性狀及流出量，并作詳細記錄。如破

膜后出現(xiàn)胎心異常變化，應立即行陰道檢查，注意有無臍帶脫垂；如

為頭先露，羊水混有胎糞，應警惕胎兒缺氧；若破膜后胎頭仍未銜接，

需排除頭盆不稱，并應臥床，抬高臀部，以防臍帶脫垂。

注:如行人工破膜時一定要有指征。

23

5.觀察血壓妊娠期血壓正常者，第一產程每隔4~6小時測血壓

一次，若發(fā)現(xiàn)血壓增高，應酌情增加測量次數(shù)，并給予相應處理。

6.飲食鼓勵產婦進食，吃高能量易消化的食物，少量多餐。并

注意保證足夠的水分攝入。

7.注意排尿、排便臨產后應鼓勵產婦每2~4小時排尿1次，以

免膀胱充盈影響胎頭下降。排尿困難者需導尿，并行陰道檢查排除頭

盆不稱或胎位異常。

8.活動、休息與精神安慰。

9.肛查通過肛查了解宮頸管長度、宮口擴張程度、宮頸軟硬度、

厚薄、是否已破膜、先露及其下降程度、骨盆腔大小等。

10.陰道檢查陰道檢查能更清楚地了解骨盆腔大小、胎方位、

胎頭水腫、顱骨重疊程度、宮口擴張大小、宮頸可伸展性、是否破膜、

有無臍帶先露或臍帶脫垂等。

11.宮口開大3厘米后，建議施行陪伴分娩，陪伴人員應注意自己

的言行對產婦的心理影響，以鼓勵為主。準確完善檢查并記錄病歷。

二.第二產程處理

1.密切觀察胎心變化通常每5~10分鐘聽胎心一次，或者使用

持續(xù)胎心電子監(jiān)護。

2.密切觀察胎頭下降情況。

3.指導產婦正確運用腹壓。

24

4.準備接產初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm后應送入產

房，并作好接產準備。接產者按無菌操作常規(guī)洗手、穿隔離衣、戴手

套、為產婦鋪消毒巾、準備接產。

5.需手術助產縮短第二產程者：

(1)胎兒窘迫

(2)內科合并癥不能屏氣用力者

(3)高度近視

(4)前次剖宮產

(5)第二產程延長

6,接產要點

(1)協(xié)助胎頭俯屈及讓胎頭緩慢下降。

(2)當胎頭著冠時，囑產婦輕輕用力，使胎頭緩慢下降，當胎

頭枕骨到達恥骨弓下時，應囑產婦張口哈氣，減輕腹壓，以免胎頭過

快娩出。左手幫助胎頭仰伸，若宮縮過強，于宮縮間歇期讓產婦輕輕

用力，使胎頭緩緩娩出

(3)胎頭娩出后，右手仍需注意保護會陰，不要急于娩胎肩，先

用左手擠出新生兒口、鼻內粘液和羊水，協(xié)助胎頭復位及外旋轉，接

產者左手輕壓胎兒頸部，使前肩從恥骨弓下娩出，再托胎兒頸部使后

肩自會陰前緣娩出。雙肩娩出后可不再保護會陰，接產者雙手協(xié)助胎

體及胎兒下肢娩出。胎兒娩出后，產婦臀下墊一儲血器，以助準確測

量產后出血量。為減少產后出血，可在胎肩娩出后靜滴縮宮素20U。

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應注意預防會陰撕裂傷，胎兒娩出前應根據(jù)胎兒大小、陰道和會

陰的彈性估計會陰裂傷的可能性,如估計裂傷不可避免或需行陰道手

術助產，應先行會陰切開；接產時應始終注意幫助胎頭以最小徑線通

過產道，并注意控制胎頭娩出的速度。

7.隨時做好新生兒的搶救準備，并熟練掌握。

三.第三產程處理

1.胎盤剝離征象

(1)宮體變硬、縮小呈球形，胎盤降至子宮下段使下段擴張，宮體

呈狹長形被推向上，宮底輕度升高。

(2)陰道口外露的臍帶延長(胎盤下降所致)。

(3)少量陰道流血。

(4)用手掌尺側按壓產婦恥骨聯(lián)合上方(子宮下段處)時，宮體上

升而外露的臍帶不回縮。

2.協(xié)助胎盤娩出確認胎盤完全剝離后，右手輕拉臍帶，左手拇指

置于子宮前壁，其余四指放在子宮后壁，握住子宮輕輕向下推壓，當

胎盤娩出至陰道口時，接產者雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉，并緩

慢往外牽拉，協(xié)助胎盤完整娩出。如娩出過程中胎膜撕裂，可用血管

鉗夾住斷裂的胎膜，繼續(xù)旋轉直至胎膜完整娩出。胎盤胎膜娩出后，

按摩子宮刺激宮縮，觀察測量陰道流血量。胎盤完全剝離前禁止強力

牽拉臍帶，以免造成臍帶斷裂或子宮內翻。

有下列情況時做人工剝離胎盤術：

(1)胎兒娩出后半小時，胎盤仍未剝離者；

26

(2)在等待期間陰道流血量超過100毫升。

3.新生兒處理

(1)清理呼吸道確認呼吸道通暢后可輕拍足底促其大聲啼哭，

新生兒大聲啼哭后即可處理臍帶。

(2)注意保暖在處理新生兒過程中，應注意保暖，擦干新生兒

體表的羊水，用干紗布覆蓋新生兒體表。

(3)Apgar評分用于估計新生兒出生時的狀況,了解有無新生

兒窒息及其嚴重程度。1分鐘評分主要反映胎兒在宮內的情況，而5

分鐘評分則反映復蘇效果，其評分高低與新生兒預后密切相關。

Apgar評分以呼吸為基礎，皮膚顏色是最靈敏指標，心率是最終消

失的指標。臨床病情惡化順序為皮膚顏色-呼吸—肌張力一反射一心

率。復蘇有效JII頁序為心率一反射一皮膚顏色-呼吸一肌張力。肌張力

恢復越快，預后越好。

(4)臍帶處理清理呼吸道后，若Apgar評分28分,則距臍輪

0.5cm處用臍帶圈結扎臍帶,剪去多余部分,用碘伏、酒精消毒臍帶

斷端，以無菌敷料包扎。

(5)標記讓母親確認新生兒性別后，擦凈新生兒足底，在新生

兒病歷上留取足印及母親指印，在為新生兒詳細體檢后，為其帶上腕

條，其上注明母親姓名、床號、住院號、新生兒性別。及早協(xié)助新生

兒與母親皮膚接觸并吸吮乳頭。

4?檢查胎盤胎膜的完整性將胎盤鋪平，先檢查母體面的胎盤小

葉有無缺損、胎膜是否完整，再將胎盤翻到胎兒面，仔細檢查胎兒面

27

有無血管斷端，以排除副胎盤。若發(fā)現(xiàn)有副胎盤或胎盤小葉或大塊胎

膜殘留時，應立即消毒外陰，更換手套，進行宮腔探查，取出殘留組

織。若僅有少許胎膜殘留，可給予宮縮劑待其自然排出或產后3~5

天行超聲檢查。

5.檢查軟產道確定胎盤胎膜完整娩出后，應仔細檢查軟產道，

注意會陰、小陰唇內側、尿道口周圍、陰道、宮頸有無撕裂傷，如有

裂傷，應及時按解剖層次逐層縫合。

6.預防產后出血分娩結束后應仔細收集并記錄分娩時的出血量。

應繼續(xù)將產婦留產房觀察2小時，測量血壓及脈搏，觀察子宮收縮、

陰道流血量、會陰及陰道有無血腫等。對有產后出血高危因素者應注

意預防產后出血。

犯

1.產后在產房觀察2小時，記錄一般狀況、陰道流血量、血壓、

子宮底高度、會陰傷口有否血腫等。

2.母嬰皮膚接觸，早開奶。

3.完善各種記錄表格。

4.轉入病區(qū)時向病區(qū)詳細交班。

5.死胎死產者，詳細檢查胎兒、胎盤及臍帶，家屬過目后對胎兒

尸體做出恰當處理。

第二節(jié)產褥期處理

-?24小時內處理

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1.注意觀察生命體征、宮底高度、陽道流血、膀胱充盈、會陰傷

口并記錄。

2.4小時內自解小便，有困難者予以相應處理

(1)流水聲音刺激，熱水熏蒸。

(2)開塞露40ml肛注。

(3)新斯地明0.5毫克肌注。

(4)放置導尿管24—48小時。

二.24小時以后處理

1.觀察一般情況及有無貧血，子宮復舊，惡露量、色、氣味，膀

胱充盈，會陰傷口等。

2.24h母嬰同室，純母乳喂養(yǎng)。

3.會陰消毒每天兩次。

4.營養(yǎng)飲食，高熱量營養(yǎng)豐富易消化多樣化飲食。

5.注意休息，適當活動。

6.出院小結記錄完整，填好產婦聯(lián)系卡。

第三節(jié)新生兒窒息復蘇指南

第一部分指南目標和原則

一.確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人

員在場。

二.加強產兒科合作，在高危產婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分娩或手

術前討論；在產床前等待分娩及窒息復蘇。產兒科醫(yī)師共同保護胎兒

完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。

29

三.建立由產科、＞1閑醫(yī)師，助產士（師）組成的復蘇小組。配備

復蘇器械。

四.在ABCDE復蘇原則下,新生兒復蘇可分為4個步驟：1.基本

步驟，包括快速評估、初步復蘇及評估；2.人工呼吸包括面罩或氣管

插管正壓人工呼吸；3.胸外按壓；4.給予藥物或擴容輸液。

第二部分新生兒復蘇指南

一.復蘇準備

L每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在場，其

職責是照料新生兒。

2.復蘇1名嚴重窒息兒需要產科醫(yī)生、兒科醫(yī)師和助產士（師）

各1人。

3?多胎分娩的每名新生兒都應由專人負責。

4?復蘇小組每個成員都需有明確的分工，每個成員均應具備熟練

的復蘇技能。

5.檢查復蘇設備、藥品齊全，并且功能良好。

二.復蘇的基本程序

1.評估-決策-措施

2.此程序在整個復蘇過程中不斷重復。

3.評估主要基于以下3個體征：呼吸、心率、膚色。

4.通過評估這三個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效。盡

管你同時評

這三項，但明顯降低的心率對于決定進入下一步驟是最重要的。

30

三.復蘇的步驟

（-）快速評估：

出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：

1.足月妊娠？

2.羊水清？

3.有哭聲或呼吸？

4.肌張力好？

如以上4項中有1項為〃否〃，則進行以下初步復蘇。

（二）初步復蘇：

1.保暖將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施如

用預熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。擺好體位后繼續(xù)初步復

蘇的其他步驟。

2?體位置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。

3.吸引在肩娩出前助產者用手將新生兒的口咽、鼻中的分泌物

擠出。娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。

過度用力吸引可能導致喉痙攣和迷走神經性的心動過緩并使自主呼

吸出現(xiàn)延遲。應限制吸管的深度和吸引時間（10s）,吸引器的負壓

不超過

100mmHg（13.3kPa）o

羊水胎糞污染時的處理：當羊水有胎糞污染時，無論胎糞是稠或

稀，初生兒一娩出先評估新生兒有無活力。新生兒有活力時，繼續(xù)初

步復蘇；如無活力，采用胎糞吸引管進行氣管內吸引。

31

*有活力的定義是：規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率＞100

次/min。以上3項中有一項不好者為無活力。

4.擦干快速擦干全身。

5?束!I激用手拍打或手指輕彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)

自主呼

如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人工

呼吸。

有關用氧的推薦：推薦復蘇時不用純氧，可用21%?100%

之間的濃度的氧對足月兒或早產兒進行復蘇。如用非純氧復蘇至出生

后90s時仍無改善則應將氧濃度提高到100%。

(三)氣囊-面罩正壓人工呼吸

1.指征：

(1)呼吸暫?；虺槠鼧雍粑?；

(2)心率〈100次/min;

(3)持續(xù)的中心性紫絹。

2.方法：

(1)正壓呼吸需要20?25cmH20(lcmH20=0.098kPa),少數(shù)病

情嚴重的初生兒起初可用2~3次30~40cmH2O以后維持在

20cmH2O;

(2)頻率40~60次/min(胸外按壓時為30次/min);

(3)有效的人工呼吸應顯示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、

呼吸音及膚色來評價；

32

(4)如正壓人工呼吸達不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的

密閉性，

否有氣道阻塞(可調整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開)

或氣囊是否漏氣。

面罩型號應正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜；

(5)經30s100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率

2100次/min，可逐步減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分,

或心率(100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導管施行人工呼吸。

如心率(60次/min，繼續(xù)正壓人工呼吸并開始胸外按壓;

(6)持續(xù)氣囊面罩人工呼吸(>2min)可產生胃充盈，應常規(guī)插入

8F胃管,用注射器抽氣和在空氣中敞開端口來緩解。

3.使用注意點：

(1)新生兒復蘇成功的關鍵是建立充分的正壓人工呼吸。用

90%~100%氧快恢復缺氧癥狀,如不能得到氧可給新生兒用空氣進

行正壓通氣。

國內使用的新生兒復蘇囊為自動充氣式氣囊(

(2)250ml)z

使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表(包括最大吸氣壓PIP

及呼氣末正壓PEEP調節(jié))。要達到高濃度氧(90%~100%)需要

連接儲氧器。40%氧濃度則不需要連接儲氧器,適宜于暫時無空氣-

氧混合儀的單位對早產兒復蘇時的使用。

(3)自動充氣式氣囊不在正壓狀態(tài)(即手擠壓氣囊)時氣囊的魚

嘴樣閥門組不會打開，因此自動充氣式氣囊-面罩不能用于常壓給氧。

33

（四）喉罩氣道和T?組合復蘇器（T-Picec復蘇器）

指南推薦縣以上醫(yī)療單位尤其是三級醫(yī)院及三級助產單位需要使

用或創(chuàng)造條件使用T-組合復蘇器于足月兒及早產兒,對VLBW兒的

復蘇更能提高效率和安全性。喉罩氣道可向無氣管插管條件的基層助

產單位推廣使用。

1.喉罩氣道：喉罩氣道是一個用于正壓人工呼吸的氣道裝置

（1）指征：新生兒復蘇時如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失

敗或不可行時喉罩氣道能提供有效的通氣；小下頜或相對大的舌如

Robin綜合征和唐氏綜合征。

2.T-組合復蘇器:是一種由氣流控制和壓力限制的機械裝置。

（1）中旨征：用于新生兒和早產兒正壓人工呼吸。

（2）用法：需接上壓縮氣源，氧氣由T-組合復蘇器的病人氣

體出口（5）經一個管道輸送到病人端，與面罩相連使與口鼻密封或與

氣管導管相連。預先設定吸氣峰壓（PIP）20或25cmH2O.呼氣末

正壓（PEEP）5cmbhO、最大氣道壓（安全壓）30-40cmH2O。操作

者用拇指或食指關閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時間。

使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP,維

持功能殘氣量，更適合早產兒復蘇時的人工通氣的需要。本裝置容易

操作、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞。（見新生兒

窒息復蘇教材第5版，2006.3-7.）

（五）喉鏡下經口氣管插管

L氣管插管指征：

34

(1)需要氣管內吸引清除胎糞時；

(2)氣曩面罩人工呼吸無效或要延長時；

(3)胸外按壓的需要；

(4)經氣管注入藥物時；

(5)特殊復蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。

2.準備：

進行氣管插管必需的器械和用品應保存在一起，在每個產房、手

術室、新生兒室和急救室應隨時備用。常用的氣管導管為上下直徑一

致的直管(無管肩)、不透射線和有cm刻度。如使用金屬管芯，不

可超過管端。表1提供氣管導管型號和插入深度的選擇方法。

表1不同體重氣管導管型號和插入深度的選擇

體重(g)導管內徑(ID)mm唇-端距離cm*

<1,0002.56

~2,0003.07

~3,0003.58

>3,0004.09

*為上唇至氣管導管管端的距離

3.方法:

(I)左手持喉鏡，使用帶直鏡片(早產兒用0號，足月兒用1號)

的喉鏡進行經口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個手指間，鏡片朝

前。小指靠在新生兒骸部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應沿著舌面右邊滑入,

將舌頭推至口腔左邊，推進鏡片直至其頂端達會厭軟骨谷。

35

(2)暴露聲門：采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時需將

整個鏡片平行朝鏡柄方向移動使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。

如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)

狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門。在暴露聲門時不可上撬鏡片頂端

來抬起鏡片。

(3)插入有金屬管芯的氣管導管，將管端置于聲門與氣管隆凸之

間才妾近氣管中點。

(4)整個操作要求在20s內完成并融作1次氣管吸引。

4.胎糞吸弓|管的使用：

施行氣管內吸引胎糞時，將胎糞吸引管直接連接氣管導管，以清

除氣管內殘留的胎糞。吸引時復蘇者用右手食指將氣管導管固定在新

生兒的上腭,左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產生負壓，邊退

氣管導管邊吸引，3~5s將氣管導管撤出。必要時可重復插管再吸引。

5.判斷導管管端位于氣管中點的常用方法：

(1)聲帶線法(導管聲帶線與聲帶水平吻合)；

(2)胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上

切跡，當導管在氣管內前進中小指尖觸摸到管端示管端已達氣管中點；

(3)體重法：體重1、2、3kg唇-端距離分別為6、7、8cm。

頭位改變會影響插入深度。

6.確定導管的位置正確方法：

(1)胸廓起伏對稱；

(2)聽診雙肺呼吸音一致,尤其是腋下,且胃部無呼吸音；

36

(3)無胃部擴張；

(4)呼氣時導管內有霧氣；

(5)心率、膚色和新生兒反應好轉。

(五)胸外按壓

1.指征：100%氧充分正壓人工呼吸30s后心率〈60次/min。

在正壓人工

吸同時須進行胸外按壓。

2?方法：應在胸骨體下1/3進行按壓：

(1)拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同,雙拇指

重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制

壓下深度并有較好的增強心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果；

(2)雙指法:右手食、中兩個手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。

其優(yōu)點是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。

按壓深度約為前后胸直徑的1/3,產生可觸及脈搏的效果。按壓

和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其它手指應

不離開胸壁。

3.胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合：

避免同時施行。胸外按壓和人工呼吸的比例應為3:1,即90次

/min按壓和30次/min呼吸，達到每分鐘約120個動作。因