妊娠合并急性膽囊炎穿孔護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）疾病概述妊娠合并急性膽囊炎穿孔是妊娠期較為嚴(yán)重的急腹癥之一，由于妊娠期女性體內(nèi)激素水平發(fā)生顯著變化，雌激素和孕激素水平升高，導(dǎo)致膽囊壁肌層松弛，膽囊排空延遲，膽汁淤積，膽固醇濃度增加，易形成膽結(jié)石，進(jìn)而誘發(fā)膽囊炎。若炎癥未能得到及時(shí)有效的控制，膽囊壁持續(xù)充血、水腫、壞死，可導(dǎo)致膽囊穿孔。妊娠期的特殊性使得該疾病的診斷和治療更為復(fù)雜。隨著子宮逐漸增大，膽囊的位置會(huì)發(fā)生改變，向上、向外移位，這使得腹部體征不典型，增加了早期診斷的難度。同時(shí)，妊娠期用藥受限，手術(shù)治療也可能對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，因此對(duì)母嬰的危害較大。膽囊穿孔后，膽汁流入腹腔可引起彌漫性腹膜炎，導(dǎo)致嚴(yán)重感染，引發(fā)感染性休克，甚至危及母嬰生命。（二）發(fā)病機(jī)制妊娠期膽囊的生理變化是發(fā)病的重要基礎(chǔ)。孕激素使膽囊平滑肌松弛，膽囊收縮力下降，膽囊排空時(shí)間延長(zhǎng)，膽汁在膽囊內(nèi)潴留，水分被吸收，膽汁濃縮，膽固醇易析出結(jié)晶形成結(jié)石。雌激素則可使膽汁中膽固醇的分泌增加，膽汁酸的分泌減少，進(jìn)一步促進(jìn)了膽固醇結(jié)石的形成。當(dāng)結(jié)石阻塞膽囊管或膽囊頸部時(shí)，膽囊內(nèi)壓力升高，細(xì)菌繁殖，引發(fā)急性膽囊炎。炎癥初期表現(xiàn)為膽囊黏膜充血、水腫，若梗阻持續(xù)存在，膽囊內(nèi)壓力不斷升高，膽囊壁血液循環(huán)障礙，可導(dǎo)致膽囊壁缺血、壞死，最終發(fā)生穿孔。穿孔部位多位于膽囊底部，因?yàn)榇颂幯┫鄬?duì)較差。（三）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)妊娠合并急性膽囊炎穿孔的臨床表現(xiàn)多樣，且與非妊娠期有所不同。患者常出現(xiàn)右上腹疼痛，疼痛性質(zhì)可為持續(xù)性絞痛，可向右肩背部放射。但由于子宮增大，疼痛部位可能上移，壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征可能不典型，容易被掩蓋?；颊哌€可伴有發(fā)熱，體溫多在38℃以上，若發(fā)生穿孔，體溫可驟升，甚至出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)。此外，還可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退等消化道癥狀。部分患者可出現(xiàn)黃疸，多因結(jié)石阻塞膽管所致。（四）診斷與鑒別診斷診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增加，C反應(yīng)蛋白升高。肝功能檢查可能出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素升高等。影像學(xué)檢查中，超聲檢查是首選方法，可顯示膽囊增大、壁厚、膽囊內(nèi)結(jié)石、膽囊周圍積液等，若發(fā)現(xiàn)膽囊壁連續(xù)性中斷，則提示可能存在穿孔。CT檢查對(duì)膽囊穿孔的診斷也有一定幫助，但由于輻射對(duì)胎兒的影響，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。鑒別診斷方面，需與妊娠期其他急腹癥相鑒別，如急性闌尾炎、急性胰腺炎、胎盤早剝、子宮破裂等。急性闌尾炎疼痛多始于上腹部，逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹；急性胰腺炎多有暴飲暴食史，血清淀粉酶升高明顯；胎盤早剝多有高血壓病史，伴有陰道出血、腹痛劇烈且子宮硬如板狀；子宮破裂多有剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史，腹痛劇烈，伴有胎心異常等。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，女性，29歲，孕30周，于2025年7月15日入院。主訴：右上腹疼痛3天，加重伴發(fā)熱1天。（二）現(xiàn)病史患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性隱痛，無(wú)放射痛，伴有惡心，未嘔吐，當(dāng)時(shí)未予重視，自行休息后癥狀無(wú)緩解。1天前疼痛加重，呈持續(xù)性絞痛，向右肩背部放射，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，惡心嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，量約200ml，無(wú)咖啡樣物及鮮血。遂來(lái)我院就診，門診以“妊娠合并急性膽囊炎”收入院。入院查體：體溫38.8℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容。皮膚黏膜無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染。右上腹壓痛明顯，伴有反跳痛和肌緊張，Murphy征陽(yáng)性。子宮底高度28cm，腹圍90cm，胎心140次/分，規(guī)律。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。孕2產(chǎn)0，曾于2023年行人工流產(chǎn)1次。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例90%，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶70U/L，總膽紅素25μmol/L，直接膽紅素10μmol/L。超聲檢查：膽囊大小約10cm×5cm，壁厚0.5cm，膽囊內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大直徑約1.2cm，后方伴聲影，可隨體位移動(dòng)。膽囊底部壁連續(xù)性中斷，周圍可見液性暗區(qū)，范圍約3cm×2cm。胎心監(jiān)護(hù)：胎心基線140次/分，變異正常，無(wú)宮縮及減速。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估癥狀與體征（1）疼痛：患者右上腹持續(xù)性絞痛，疼痛評(píng)分7分（數(shù)字評(píng)分法），向右肩背部放射，右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張明顯。（2）體溫：入院時(shí)體溫38.8℃，給予物理降溫后，目前體溫38.2℃。（3）消化系統(tǒng)：仍有惡心感，未再嘔吐，食欲差，24小時(shí)進(jìn)食量約100g。（4）皮膚黏膜：無(wú)黃染，彈性可。（5）產(chǎn)科情況：子宮底高度28cm，腹圍90cm，胎心140次/分，規(guī)律，無(wú)宮縮。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例明顯升高，提示存在嚴(yán)重感染。肝功能輕度異常，可能與膽囊炎引起的肝功能損害有關(guān)。超聲檢查明確提示膽囊增大、膽囊結(jié)石、膽囊底部穿孔及周圍積液。（二）心理評(píng)估患者因疾病疼痛、擔(dān)心胎兒安全及治療效果，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，情緒緊張，入睡困難，對(duì)治療和護(hù)理存在擔(dān)憂，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及胎兒情況。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，丈夫及家人對(duì)其十分關(guān)心，能提供良好的照顧和支持。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊邔?duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康宣教。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛：與膽囊炎癥、穿孔及腹腔感染有關(guān)。（二）體溫過高：與膽囊炎癥及穿孔后感染有關(guān)。（三）焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及胎兒安全有關(guān)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疼痛、惡心、食欲差有關(guān)。（五）潛在并發(fā)癥：彌漫性腹膜炎、感染性休克、早產(chǎn)、胎兒窘迫等。（六）知識(shí)缺乏：缺乏妊娠合并急性膽囊炎穿孔的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每2小時(shí)評(píng)估一次疼痛評(píng)分，并記錄。協(xié)助患者采取舒適的體位，如左側(cè)臥位，可減輕子宮對(duì)膽囊的壓迫，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如鹽酸哌替啶50mg肌肉注射，用藥后觀察疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心嘔吐等。采用非藥物止痛方法，如聽音樂、聊天等，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。（二）體溫過高護(hù)理密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫超過38.5℃時(shí)，及時(shí)采取降溫措施。給予物理降溫，如溫水擦浴、頭部冷敷等，擦浴時(shí)避免擦拭腹部及足底，防止引起宮縮。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)散熱和毒素排出。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染，如頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每日一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50-60%。（三）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其訴說(shuō)，理解其焦慮情緒，給予心理支持和安慰。向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，說(shuō)明目前采取的治療措施對(duì)胎兒的安全性，減輕其擔(dān)憂。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證其充足的休息和睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮5mg口服。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。在患者腹痛、惡心癥狀緩解后，指導(dǎo)其進(jìn)食清淡、易消化、低脂、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食，如米湯、蛋花湯、牛奶等。少量多餐，避免暴飲暴食，每日進(jìn)食5-6次，每次量不宜過多。觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無(wú)腹痛、腹脹、惡心嘔吐等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。對(duì)于進(jìn)食困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求。（五）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理彌漫性腹膜炎：密切觀察患者腹部體征的變化，如腹痛范圍是否擴(kuò)大、壓痛反跳痛是否加劇等。保持胃腸減壓通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，控制感染。感染性休克：監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每小時(shí)測(cè)量一次。觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及溫度、尿量等，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、尿量減少等休克早期表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合搶救。早產(chǎn)：密切觀察宮縮情況，每4小時(shí)聽一次胎心，必要時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。避免劇烈活動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定，防止誘發(fā)宮縮。遵醫(yī)囑給予保胎藥物，如硫酸鎂靜脈滴注，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如膝反射、呼吸、尿量等。胎兒窘迫：定期進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，觀察胎心基線、變異及減速情況。監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，指導(dǎo)患者每日數(shù)胎動(dòng)3次，每次1小時(shí)，若胎動(dòng)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（六）健康教育向患者及家屬講解妊娠合并急性膽囊炎穿孔的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者合理飲食，避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。告知患者注意休息，避免勞累，保持心情舒暢，防止情緒波動(dòng)。指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)和腹痛情況，如出現(xiàn)胎動(dòng)異常、腹痛加劇、陰道出血等癥狀，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。講解用藥的目的、方法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減或停藥。告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如定期復(fù)查的時(shí)間、項(xiàng)目等。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，孕30周，因“右上腹疼痛3天，加重伴發(fā)熱1天”入院，診斷為妊娠合并急性膽囊炎穿孔。入院后給予抗感染、止痛、降溫、營(yíng)養(yǎng)支持、保胎等治療及相應(yīng)的護(hù)理措施。目前患者疼痛較前緩解，疼痛評(píng)分降至3分；體溫逐漸下降，目前為37.5℃；惡心癥狀減輕，已能少量進(jìn)食；焦慮情緒有所緩解；未出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、感染性休克、早產(chǎn)、胎兒窘迫等并發(fā)癥。胎心正常，胎動(dòng)良好。在護(hù)理過程中，密切觀察患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，有效緩解了患者的疼痛和焦慮，控制了感染，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，通過健康教育，提高了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力。（二）醫(yī)囑治療方面（1）繼續(xù)遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每日一次，抗感染治療，療程根據(jù)病情而定，一般為7-10天。（2）疼痛明顯時(shí)，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌肉注射止痛。（3）體溫超過38.5℃時(shí)，及時(shí)采取降溫措施，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予退熱藥物。（4）繼續(xù)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，待患者進(jìn)食量增加后，逐漸減少靜脈營(yíng)養(yǎng)用量。（5）繼續(xù)給予硫酸鎂靜脈滴注保胎治療，根據(jù)宮縮情況調(diào)整用藥劑量和時(shí)間。護(hù)理方面（1）密切觀察患者的生命體征、腹痛、體溫、胎心、胎動(dòng)等情況，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，每2小時(shí)評(píng)估一次疼痛評(píng)分，每4小時(shí)聽一次胎心，必要時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。（2）保持胃腸減壓通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（3）協(xié)助患者保持舒適體位，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。（4）指導(dǎo)患者合理飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。飲食方面（1）目前仍以清淡、易消化、低脂、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食為主，如米湯、蛋花湯、牛奶等。（2）待病情穩(wěn)定后，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、面條等，再逐漸恢