醫(yī)院感染管理與預(yù)防控制手冊(cè)前言醫(yī)院感染，即患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不僅影響患者的治療效果與康復(fù)進(jìn)程，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅患者生命安全。同時(shí)，也對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全構(gòu)成潛在風(fēng)險(xiǎn)。本手冊(cè)旨在為我院全體醫(yī)務(wù)人員提供一套系統(tǒng)、規(guī)范、實(shí)用的醫(yī)院感染管理與預(yù)防控制指導(dǎo)原則和操作流程。其制定基于當(dāng)前最新的醫(yī)學(xué)證據(jù)、國(guó)家法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)以及我院實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，致力于構(gòu)建一個(gè)安全的醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)患雙方的健康權(quán)益。全體人員必須高度重視，認(rèn)真學(xué)習(xí)，并在實(shí)際工作中嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。第一章組織管理與職責(zé)1.1醫(yī)院感染管理組織體系醫(yī)院感染管理工作實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，分管副院長(zhǎng)為副主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、藥劑、后勤等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人及臨床專(zhuān)家。委員會(huì)下設(shè)醫(yī)院感染管理科（以下簡(jiǎn)稱“感控科”），作為日常辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理的具體組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督與指導(dǎo)工作。各臨床科室、醫(yī)技科室及后勤保障部門(mén)應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任或護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，配備兼職感控員，落實(shí)本科室的感控工作。1.2各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)1.2.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)審定醫(yī)院感染管理規(guī)劃、制度及年度工作計(jì)劃。審議醫(yī)院感染管理工作中的重大事項(xiàng)，提供政策支持與資源保障。定期召開(kāi)會(huì)議，分析醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，研究解決存在的問(wèn)題。1.2.2感控科職責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)院感染管理規(guī)劃與制度。開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，包括病例監(jiān)測(cè)、暴發(fā)監(jiān)測(cè)、環(huán)境監(jiān)測(cè)等，定期分析、反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果。對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。指導(dǎo)并參與重點(diǎn)部門(mén)（如手術(shù)室、ICU、新生兒室等）的感染控制工作。參與醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與處置。對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品的購(gòu)入、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督管理。1.2.3科室感染管理小組及兼職感控員職責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)和制度。督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范等感控措施。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、登記與報(bào)告工作。協(xié)助感控科開(kāi)展本科室的環(huán)境學(xué)監(jiān)測(cè)和感染暴發(fā)的調(diào)查。對(duì)本科室出現(xiàn)的感控問(wèn)題及時(shí)上報(bào)并提出改進(jìn)措施。1.2.4醫(yī)務(wù)人員職責(zé)嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。掌握并正確執(zhí)行手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等基本感染控制措施。積極參與醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高自身感控意識(shí)和能力。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時(shí)，及時(shí)按規(guī)定上報(bào)。保護(hù)自身職業(yè)安全，正確使用個(gè)人防護(hù)用品。第二章手衛(wèi)生2.1手衛(wèi)生的重要性手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施。醫(yī)務(wù)人員的手是醫(yī)院感染傳播的重要媒介，加強(qiáng)手衛(wèi)生能顯著降低醫(yī)院感染發(fā)生率。2.2手衛(wèi)生指征接觸患者前。進(jìn)行無(wú)菌操作前，包括侵入性操作前。接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物或其他污染物品后。接觸患者后。接觸患者周?chē)h(huán)境后（如床欄、床頭柜等）。2.3手衛(wèi)生方法2.3.1洗手使用流動(dòng)水和肥皂（皂液）揉搓雙手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。具體揉搓步驟為“六步洗手法”：掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓；手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。揉搓時(shí)間不少于15秒。2.3.2衛(wèi)生手消毒使用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。在流動(dòng)水洗手不方便或手部無(wú)明顯可見(jiàn)污染物時(shí)，可使用衛(wèi)生手消毒。取適量速干手消毒劑于掌心，按照洗手揉搓的步驟進(jìn)行揉搓，直至手部干燥。2.3.3外科手消毒外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。應(yīng)遵循外科手消毒流程，使用無(wú)菌刷手器或無(wú)菌擦手巾，確保雙手、前臂至肘上區(qū)域的清潔與消毒。2.4手衛(wèi)生設(shè)施與促進(jìn)各診療區(qū)域應(yīng)配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動(dòng)水洗手池、非手觸式水龍頭、肥皂（皂液）、干手用品（如一次性紙巾、干手器）及速干手消毒劑。感控科與后勤部門(mén)應(yīng)定期檢查維護(hù)，確保設(shè)施完好。醫(yī)院應(yīng)定期開(kāi)展手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)，提高依從性，并將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入日常監(jiān)督與績(jī)效考核。第三章標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與額外預(yù)防3.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則，針對(duì)所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。其核心包括：手衛(wèi)生。根據(jù)預(yù)期可能的暴露選擇個(gè)人防護(hù)用品（如手套、口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、隔離衣、防護(hù)服等）。呼吸衛(wèi)生和咳嗽禮儀。診療器械/物品的清潔、消毒與滅菌。環(huán)境清潔與消毒。安全注射。醫(yī)療廢物管理。3.2額外預(yù)防在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，針對(duì)特定病原體感染患者或疑似患者，或針對(duì)某些具有較高傳播風(fēng)險(xiǎn)的操作和環(huán)境，采取的補(bǔ)充預(yù)防措施。根據(jù)傳播途徑的不同，額外預(yù)防主要包括接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的預(yù)防。3.2.1接觸傳播的預(yù)防對(duì)確診或疑似感染經(jīng)接觸傳播病原體（如多重耐藥菌、腸道感染病原體等）的患者，應(yīng)采取接觸隔離措施。包括：患者安置在單人房間或同種病原體感染者同居一室；限制患者活動(dòng)范圍；醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房時(shí)戴手套，穿隔離衣；接觸患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)時(shí)，戴相應(yīng)防護(hù)用品；加強(qiáng)環(huán)境物體表面的清潔與消毒。3.2.2飛沫傳播的預(yù)防對(duì)確診或疑似感染經(jīng)飛沫傳播病原體（如流感病毒、百日咳桿菌等）的患者，應(yīng)采取飛沫隔離措施。包括：患者安置在單人房間或同種病原體感染者同居一室；減少轉(zhuǎn)運(yùn)，如需轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，患者應(yīng)佩戴外科口罩；醫(yī)務(wù)人員在與患者近距離（1米以內(nèi)）接觸時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩；進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。3.2.3空氣傳播的預(yù)防對(duì)確診或疑似感染經(jīng)空氣傳播病原體（如結(jié)核分枝桿菌、麻疹病毒、水痘病毒等）的患者，應(yīng)采取空氣隔離措施。包括：患者應(yīng)安置在負(fù)壓隔離病房；限制探視人員；醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并進(jìn)行密閉性能檢測(cè)；患者離開(kāi)病房或進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)佩戴外科口罩。第四章無(wú)菌技術(shù)4.1無(wú)菌技術(shù)的基本原則無(wú)菌技術(shù)是預(yù)防醫(yī)源性感染的關(guān)鍵操作規(guī)范，其基本原則包括：環(huán)境清潔：操作前清潔消毒操作區(qū)域，減少人員流動(dòng)。工作人員準(zhǔn)備：衣帽整潔，洗手或手消毒，戴口罩、帽子，必要時(shí)戴無(wú)菌手套、穿無(wú)菌衣。無(wú)菌物品管理：無(wú)菌物品必須與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置；無(wú)菌包外應(yīng)有標(biāo)識(shí)和滅菌日期，按有效期先后順序使用；無(wú)菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)；無(wú)菌物品疑有污染或已被污染，應(yīng)立即更換并重新滅菌。操作規(guī)范：進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，身體與無(wú)菌區(qū)保持一定距離；取放無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)面向無(wú)菌區(qū)；手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺(tái)面以上，不可跨越無(wú)菌區(qū)；避免面對(duì)無(wú)菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。4.2常用無(wú)菌操作技術(shù)包括無(wú)菌換藥、靜脈穿刺、導(dǎo)尿、各種穿刺置管等操作。在執(zhí)行這些操作時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作全過(guò)程的無(wú)菌狀態(tài)。例如，靜脈穿刺時(shí)，皮膚消毒范圍應(yīng)≥8cm×8cm，待消毒劑自然干燥后方可穿刺；導(dǎo)尿時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)插入導(dǎo)尿管，并妥善固定，保持引流系統(tǒng)密閉。第五章環(huán)境清潔、消毒與滅菌5.1清潔與消毒的原則先清潔，后消毒：對(duì)污染的環(huán)境表面，應(yīng)先去除可見(jiàn)污染物，再進(jìn)行消毒。分級(jí)分類(lèi)：根據(jù)環(huán)境表面的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（如高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域、中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域、低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域）和污染程度，選擇適宜的清潔消毒方法和頻率。濕式清潔：避免揚(yáng)塵，使用符合要求的清潔劑和消毒劑。遵循產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)：正確使用消毒產(chǎn)品，掌握其使用濃度、作用時(shí)間、使用方法及注意事項(xiàng)。5.2清潔消毒方法日常清潔消毒：對(duì)診療環(huán)境表面（如床單元、床頭柜、桌面、地面等）進(jìn)行定期清潔消毒，一般采用含氯消毒劑擦拭或拖地，濃度根據(jù)污染情況而定，通常為250mg/L-500mg/L。終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，對(duì)其使用過(guò)的床單元及周?chē)h(huán)境進(jìn)行徹底的清潔與消毒。高頻接觸表面：如門(mén)把手、電燈開(kāi)關(guān)、呼叫器按鈕等，應(yīng)增加清潔消毒頻次。5.3醫(yī)療器械的清洗、消毒與滅菌清洗：所有重復(fù)使用的醫(yī)療器械在消毒或滅菌前必須徹底清洗，去除器械上的有機(jī)物和無(wú)機(jī)物，清洗方法包括手工清洗和機(jī)械清洗（如超聲波清洗、清洗消毒器）。消毒：耐熱、耐濕的醫(yī)療器械首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的醫(yī)療器械可選擇化學(xué)消毒劑浸泡或低溫滅菌方法（如環(huán)氧乙烷滅菌、過(guò)氧化氫等離子體滅菌等）。滅菌效果監(jiān)測(cè)：定期對(duì)滅菌器進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和物理監(jiān)測(cè)，確保滅菌效果合格。第六章抗菌藥物合理使用與耐藥菌管理6.1抗菌藥物合理使用原則嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物。盡早查明感染病原，針對(duì)性選用抗菌藥物。按照藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及患者病情，選擇適宜的品種、劑量、給藥途徑和療程。嚴(yán)格控制預(yù)防性使用抗菌藥物，特別是聯(lián)合預(yù)防用藥。加強(qiáng)抗菌藥物使用過(guò)程中的監(jiān)測(cè)，及時(shí)評(píng)估療效，調(diào)整用藥方案。6.2多重耐藥菌管理多重耐藥菌（MDRO）是指對(duì)通常敏感的常用的3類(lèi)或3類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。對(duì)MDRO感染或定植患者，應(yīng)采取以下措施：嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和接觸隔離措施。合理安置患者，盡量單間隔離，或與同類(lèi)MDRO感染者同居一室。加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境清潔消毒，特別是對(duì)患者頻繁接觸的物體表面。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，避免交叉感染。加強(qiáng)抗菌藥物管理，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用，避免濫用。對(duì)MDRO感染或定植患者進(jìn)行標(biāo)識(shí)，并在病歷中記錄，提醒醫(yī)務(wù)人員注意防護(hù)。定期對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)人群進(jìn)行MDRO篩查，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)。第七章重點(diǎn)部門(mén)與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染管理7.1手術(shù)室感染管理嚴(yán)格控制手術(shù)間空氣質(zhì)量，定期進(jìn)行空氣凈化效果監(jiān)測(cè)。手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行外科手消毒，穿戴無(wú)菌手術(shù)衣、手套。手術(shù)器械、物品必須達(dá)到滅菌要求，無(wú)菌包完整性、滅菌指示合格方可使用。手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，減少手術(shù)時(shí)間，避免不必要的人員走動(dòng)。術(shù)后對(duì)手術(shù)間進(jìn)行徹底的終末清潔消毒。7.2重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）感染管理加強(qiáng)患者呼吸道管理，如無(wú)禁忌證，床頭抬高30°-45°，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿管留置指征，盡早拔除，預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。規(guī)范中心靜脈導(dǎo)管的置管與維護(hù)，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染。加強(qiáng)手衛(wèi)生，提高醫(yī)務(wù)人員依從性。對(duì)多重耐藥菌感染患者采取嚴(yán)格的隔離措施。定期對(duì)環(huán)境、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行監(jiān)測(cè)。7.3其他重點(diǎn)部門(mén)如新生兒病房、血液透析中心、內(nèi)鏡中心、口腔科等，均應(yīng)根據(jù)其專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，制定相應(yīng)的感染管理規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)控，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。第八章醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測(cè)、報(bào)告與處置8.1醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)感控科負(fù)責(zé)建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)全院醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、病原體構(gòu)成及耐藥性變化等進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。各科室兼職感控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記與上報(bào)。8.2醫(yī)院感染暴發(fā)的定義與報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例及以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確認(rèn)的醫(yī)院感染暴發(fā)，科室應(yīng)立即向感控科報(bào)告，感控科核實(shí)后應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理委員會(huì)和上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括暴發(fā)時(shí)間、地點(diǎn)、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、疑似病原體、已采取措施等。8.3醫(yī)院感染暴發(fā)的處置立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立調(diào)查處置小組。開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，確定暴發(fā)的范圍、感染源、傳播途徑及易感人群。迅速采取控制措施，包括隔離患者、加強(qiáng)手衛(wèi)生、強(qiáng)化環(huán)境清潔消毒、暫停相關(guān)手術(shù)或操作等，防止疫情擴(kuò)散。采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，明確病原體及同源性。對(duì)調(diào)查處置過(guò)程進(jìn)行記錄，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善防控措施。第九章醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防與處理9.1職業(yè)暴露的預(yù)防加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，正確使用個(gè)人防護(hù)用品。規(guī)范操作流程，避免銳器傷。如使用安全型注射器具，禁止雙手回套針帽，及時(shí)處理使用后的銳器。對(duì)存在職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)務(wù)人員，根據(jù)需要接種相關(guān)疫苗（如乙肝疫苗）。9.2職業(yè)暴露后的處理立即處理：發(fā)生銳器傷后，應(yīng)立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動(dòng)水沖洗，然后用消毒液（如碘伏）消毒傷口并包扎。發(fā)生黏膜暴露后，應(yīng)立即用大量流動(dòng)水或生理鹽水沖洗污染的黏膜。報(bào)告與評(píng)估：立即向科室負(fù)責(zé)人和感控科報(bào)告，并填寫(xiě)職業(yè)暴露登記表。感控科對(duì)暴露情況進(jìn)行評(píng)估，確定暴露源的傳染性和暴露的風(fēng)險(xiǎn)程度。預(yù)防性用藥與隨訪：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，必要時(shí)采取預(yù)防性用藥措施，并進(jìn)行定期隨訪和血清學(xué)檢測(cè)。第十章培訓(xùn)、教育與考核10.1培訓(xùn)與教育醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)院感染管理知識(shí)納入醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)和繼續(xù)教育內(nèi)容。培訓(xùn)對(duì)象包括全院各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、保潔人員、護(hù)工等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、無(wú)菌技術(shù)、消毒