骨傷科臨床常見病診療流程指南引言本指南聚焦骨傷科臨床高發(fā)疾病，通過梳理骨折、頸椎病、腰椎間盤突出癥、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、肩周炎的診療邏輯，為臨床醫(yī)師提供規(guī)范化、可操作的診療路徑。指南強調(diào)“精準(zhǔn)診斷-階梯治療-全程康復(fù)”的一體化管理，兼顧循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實踐經(jīng)驗，助力提升診療效率與患者功能預(yù)后。一、骨折（以四肢閉合性骨折為例）（一）診斷要點1.病史采集：明確受傷機制（摔傷/車禍/高處墜落等）、傷后肢體功能變化，詢問既往骨骼疾病史（如骨質(zhì)疏松、骨腫瘤）。2.體格檢查：觀察畸形、腫脹、瘀斑，觸診壓痛/異?；顒樱ㄒ伤乒钦壅呓楣遣粮?，避免二次損傷），評估遠(yuǎn)端血運、感覺、運動功能（如橈/足背動脈搏動、指/趾活動度）。3.影像學(xué)檢查：首選X線正側(cè)位片明確骨折類型/移位；復(fù)雜骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)損傷加做CT三維重建（評估骨性結(jié)構(gòu)）或MRI（評估軟組織/韌帶損傷）。（二）鑒別診斷病理性骨折：多有慢性疼痛史或腫瘤相關(guān)癥狀（體重下降、夜間痛），影像學(xué)可見原發(fā)病灶（如骨囊腫、轉(zhuǎn)移瘤）。軟組織損傷：無骨擦感/異常活動，X線無骨折線，壓痛局限于肌肉/韌帶區(qū)。（三）治療流程1.保守治療（適應(yīng)癥：穩(wěn)定型骨折、無神經(jīng)血管損傷、患者不耐受手術(shù)）復(fù)位：手法復(fù)位（鎮(zhèn)痛/肌松下操作，遵循“拔伸牽引、折頂回旋”原則），復(fù)位后透視確認(rèn)對位。固定：石膏/支具外固定（如前臂骨折用前后石膏托）或骨牽引（如股骨骨折行脛骨結(jié)節(jié)牽引）。藥物：早期消腫（甘露醇/七葉皂苷鈉）、鎮(zhèn)痛（塞來昔布），中后期補充鈣劑+維生素D促骨愈合。2.手術(shù)治療（適應(yīng)癥：不穩(wěn)定型骨折、合并神經(jīng)血管損傷、開放性骨折、保守失?。┬g(shù)式選擇：髓內(nèi)釘（股骨干骨折）、鋼板螺釘（肱骨髁上骨折）、外固定架（開放性骨折伴軟組織損傷）。圍術(shù)期：術(shù)前評估心肺功能、血糖（糖尿病患者＜8.3mmol/L）；術(shù)后24小時預(yù)防感染（頭孢類），監(jiān)測傷口/肢體血運，指導(dǎo)早期踝泵、股四頭肌收縮。（四）康復(fù)指導(dǎo)早期（1-2周）：未固定關(guān)節(jié)主動活動（手指屈伸、肩關(guān)節(jié)鐘擺運動），固定部位行肌肉等長收縮（股四頭肌繃緊）。中期（3-8周）：拆除外固定后行關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)CPM機輔助），逐步部分負(fù)重行走。后期（8周后）：強化肌力訓(xùn)練（抗阻抬腿、握力器），恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度至正常，重返活動前評估穩(wěn)定性。二、頸椎病（神經(jīng)根型、脊髓型為常見類型）（一）診斷要點1.癥狀：神經(jīng)根型：頸肩痛+上肢放射痛（如C5/6病變致拇指麻木），咳嗽加重；脊髓型：四肢麻木無力、行走踩棉感、雙手精細(xì)動作障礙（系紐扣困難）。2.體征：神經(jīng)根型：臂叢牽拉試驗（+）、壓頭試驗（+），肌力減退（如C7支配的肱三頭肌）；脊髓型：Hoffmann征（+）、Babinski征（+），痙攣步態(tài)。3.影像學(xué)：X線示生理曲度變直、椎間隙狹窄；MRI明確椎間盤突出節(jié)段、脊髓受壓程度（脊髓型需評估脊髓信號）。（二）鑒別診斷肩周炎：肩關(guān)節(jié)主動/被動活動均受限，無神經(jīng)放射痛，X線無頸椎病變。胸廓出口綜合征：上肢麻木乏力，Adson試驗（+）（頭轉(zhuǎn)患側(cè)+深吸氣，橈動脈搏動減弱），MRI無頸椎間盤突出。（三）治療流程1.保守治療（適用于神經(jīng)根型、脊髓型早期，無進行性神經(jīng)障礙）物理治療：頸椎牽引（2-6kg，每日1-2次，每次20-30分鐘），中頻電療/超聲波改善循環(huán)。藥物：營養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺）、脫水消腫（甘露醇短期）、非甾體抗炎藥（洛索洛芬鈉），肌痙攣加用乙哌立松。生活方式：避免長期低頭（手機支架、調(diào)屏幕高度），選頸椎生理曲度枕頭（8-12cm）。2.手術(shù)治療（適應(yīng)癥：脊髓型、神經(jīng)根型保守3月無效、肌肉萎縮/肌力Ⅲ級以下）術(shù)式選擇：前路椎間盤切除植骨融合術(shù)（ACDF，單節(jié)段）、后路椎管擴大成形術(shù)（多節(jié)段脊髓受壓）。圍術(shù)期：術(shù)前訓(xùn)練床上排便、呼吸；術(shù)后頸托2-3月，監(jiān)測傷口/四肢感覺運動，避免頸部劇烈活動。（四）康復(fù)指導(dǎo)急性期：頸托制動，深呼吸訓(xùn)練（防肺感染），手指屈伸維持肌力。緩解期：頸椎操（米字操，動作緩慢）、游泳（蛙泳）強化頸背肌。長期管理：每小時起身活動頸椎，定期復(fù)查MRI（脊髓型每年1次）。三、腰椎間盤突出癥（一）診斷要點1.癥狀：腰痛+下肢放射痛（沿坐骨神經(jīng)，如L4/5病變致小腿外側(cè)麻木），咳嗽/排便加重，馬尾綜合征（大小便失禁、鞍區(qū)麻木）。2.體征：直腿抬高試驗（+）（＜70°）、加強試驗（+），拇背伸肌力減退（L5受壓）、跟腱反射減弱（S1受壓），棘突旁壓痛伴放射痛。3.影像學(xué)：X線示生理曲度變直、椎間隙狹窄；MRI明確突出部位（中央/旁中央）、髓核狀態(tài)、神經(jīng)受壓，必要時CT（評估骨性椎管狹窄）。（二）鑒別診斷腰椎管狹窄癥：間歇性跛行（行走數(shù)百米后酸脹無力，休息緩解），影像學(xué)示椎管矢狀徑＜10mm，直腿抬高試驗多陰性。梨狀肌綜合征：臀部疼痛+下肢放射痛，梨狀肌壓痛明顯，內(nèi)旋下肢疼痛加重，MRI無椎間盤突出。（三）治療流程1.保守治療（適用于初次發(fā)作、病程＜3月、無馬尾綜合征）臥床：絕對臥床（硬板床）3-5天，后戴腰圍下床，避免彎腰搬重物。牽引：骨盆牽引（10-15kg，每日1-2次，每次30分鐘），擴大椎間隙。藥物：非甾體抗炎藥（塞來昔布）、肌松劑（氯唑沙宗）、營養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺），急性期加糖皮質(zhì)激素（地塞米松短期）。2.手術(shù)治療（適應(yīng)癥：保守?zé)o效、馬尾綜合征、進行性神經(jīng)障礙）術(shù)式選擇：椎板間開窗髓核摘除術(shù)（微創(chuàng)，單節(jié)段）、椎間融合內(nèi)固定術(shù)（合并腰椎不穩(wěn)）。圍術(shù)期：術(shù)前呼吸訓(xùn)練（防肺不張）；術(shù)后24小時（微創(chuàng)）或3-5天（開放）下地，腰圍3月，避免彎腰久坐，加強腰背肌鍛煉。（四）康復(fù)指導(dǎo)早期：臥床行五點支撐（頭、雙肘、雙足抬臀），每日3組，每組10次。中期：戴腰圍行后抬腿訓(xùn)練（俯臥，交替抬高下肢），增強腰背肌。后期：太極拳/八段錦，避免久坐彎腰，選硬床墊。四、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（一）診斷要點1.癥狀：膝關(guān)節(jié)疼痛（上下樓梯/蹲起加重，休息緩解），晨僵（＜30分鐘），晚期畸形（內(nèi)翻/外翻）、行走困難。2.體征：關(guān)節(jié)壓痛（內(nèi)側(cè)間隙常見），髕骨研磨試驗（+），浮髕試驗（+），骨摩擦音，晚期膝內(nèi)翻/外翻。3.影像學(xué)：X線（負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅、軟骨下骨硬化；MRI評估軟骨磨損、半月板損傷。（二）鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多累及雙側(cè)小關(guān)節(jié)（腕/掌指），晨僵＞1小時，RF/抗CCP抗體陽性，X線示骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)侵蝕。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：有明確外傷史（半月板/韌帶損傷），MRI可見陳舊損傷，疼痛與創(chuàng)傷部位相關(guān)。（三）治療流程1.保守治療（適用于Kellgren-LawrenceⅠ-Ⅱ級，無明顯畸形）藥物：口服非甾體抗炎藥（依托考昔，餐后服），關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉（每周1次，5次一療程），晚期加硫酸氨基葡萄糖。支具/減重：膝矯形器（內(nèi)翻用外側(cè)楔形墊），肥胖患者BMI控制在24以下。物理治療：蠟療/超聲波改善循環(huán)，TENS緩解疼痛。2.手術(shù)治療（適應(yīng)癥：Kellgren-LawrenceⅢ-Ⅳ級，保守?zé)o效，嚴(yán)重畸形/功能障礙）術(shù)式選擇：關(guān)節(jié)鏡清理（半月板損傷/游離體）、單髁置換（單間室病變）、全膝關(guān)節(jié)置換（多間室/嚴(yán)重畸形）。圍術(shù)期：術(shù)前股四頭肌訓(xùn)練（直腿抬高）；術(shù)后24小時CPM機輔助（0°-30°開始，每日增10°），低分子肝素抗凝防血栓。（四）康復(fù)指導(dǎo)肌力訓(xùn)練：坐位直腿抬高（伸直抬至30°，維持5秒），每日3組，每組20次；靠墻靜蹲（屈膝30°，背靠墻，膝不超腳尖）。關(guān)節(jié)活動度：主動屈伸（從0°到最大，避免暴力），術(shù)后CPM機輔助增活動度。日常保護：避免久站/爬樓，選平底軟鞋，術(shù)后早期助行器輔助。五、肩周炎（凍結(jié)肩）（一）診斷要點1.癥狀：肩關(guān)節(jié)疼痛（夜間加重，影響睡眠），進行性活動受限（外展/外旋/后伸困難，如無法梳頭/扣內(nèi)衣），病程分疼痛期（2-9月）、凍結(jié)期（4-12月）、解凍期（5-26月）。2.體征：肩關(guān)節(jié)周圍壓痛（肱二頭肌長頭腱/肩峰下滑囊），主動/被動活動均受限（外展＜90°，外旋＜30°），晚期肌肉萎縮（三角肌/岡上?。?.影像學(xué)：X線多無異常，MRI可見關(guān)節(jié)囊增厚、肩袖間隙狹窄，排除肩袖撕裂/結(jié)核。（二）鑒別診斷肩袖損傷：有外傷史，主動活動受限（外展無力）、被動活動正常，MRI可見肩袖肌腱撕裂。頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）：肩關(guān)節(jié)活動正常，上肢放射痛+麻木，壓頭試驗（+），MRI示頸椎間盤突出。（三）治療流程1.保守治療（適用于病程＜6月，無肩袖損傷）藥物：非甾體抗炎藥（雙氯芬酸鈉），痛點封閉（利多卡因+曲安奈德，每年≤3次）。物理治療：超短波/紅外線改善循環(huán)，超聲波松解粘連。功能鍛煉：爬墻訓(xùn)練（手指沿墻向上，每日增高），鐘擺運動（彎腰，患肢畫圈），外旋訓(xùn)練（健側(cè)輔助患側(cè)外旋，如拉毛巾）。2.手術(shù)治療（適應(yīng)癥：保守6月無效、凍結(jié)期嚴(yán)重功能障礙）術(shù)式選擇：關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)囊松解術(shù)（切斷喙肱韌帶/盂肱中韌帶，擴大關(guān)節(jié)腔）。圍術(shù)期：術(shù)后即刻被動活動（醫(yī)師輔助外展/外旋），24小時后主動鍛煉，戴外展支具（45°-60°）3周。（四）康復(fù)指導(dǎo)疼痛期：輕柔活動（鐘