中醫(yī)急診電子病歷填寫要點(diǎn)中醫(yī)急診電子病歷作為中西醫(yī)結(jié)合急救診療的核心記錄載體，既需遵循電子病歷規(guī)范性要求，又要體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治特色與急診時(shí)效性特點(diǎn)。準(zhǔn)確、規(guī)范的病歷填寫，是保障診療質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)協(xié)同急救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也為后續(xù)科研、教學(xué)及醫(yī)療質(zhì)控提供可靠依據(jù)。以下結(jié)合臨床實(shí)踐，梳理中醫(yī)急診電子病歷的核心填寫要點(diǎn)。一、基本信息與時(shí)效記錄的精準(zhǔn)性急診病歷的時(shí)效性是首要原則，需在患者就診后即刻啟動(dòng)記錄，確?！敖釉\時(shí)間、首診醫(yī)師、生命體征（含中醫(yī)四診中的‘切診’脈率、血壓等）”等核心信息與實(shí)際救治同步?；拘畔谛柰暾浫牖颊咝彰⑿詣e、年齡、過敏史（含中藥過敏史，如含馬兜鈴酸類藥物過敏等）、既往史（尤其與急癥相關(guān)的基礎(chǔ)病，如消渴病、胸痹病史），其中“發(fā)病至就診時(shí)間”需精確到分鐘，為急危重癥的病情評估提供時(shí)間維度參考。二、四診信息的中醫(yī)特色采集中醫(yī)急診強(qiáng)調(diào)“急則辨證”，四診信息需突破靜態(tài)記錄模式，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化：望診：除記錄面色（如“面色?白”“面赤如妝”）、舌象（舌質(zhì)、舌苔需注明潤燥、腐膩，急診常見“舌絳少津”“苔黃燥起刺”），還需關(guān)注動(dòng)態(tài)體征（如中風(fēng)患者的“口角?斜”“肢體抽搐頻次”）。聞診：記錄氣息（“喘促氣粗”“氣息微弱”）、聲音（“譫語”“語聲低微”），若涉及異味（如酮癥酸中毒患者的“爛蘋果味”）需結(jié)合西醫(yī)體征同步記錄。問診：圍繞“誘因、主癥特點(diǎn)、伴隨癥狀”展開，采用中醫(yī)術(shù)語描述癥狀性質(zhì)，如“心前區(qū)刺痛，痛引肩背，得溫稍緩”（胸痹）、“神昏，伴肢體偏癱，起病突然”（中風(fēng)）。需注意區(qū)分“主訴”的中西醫(yī)表述，既體現(xiàn)中醫(yī)主癥，又不脫離西醫(yī)診斷邏輯。切診：脈診需記錄脈象（如“脈細(xì)數(shù)”“脈微欲絕”），同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心率、血壓；觸診需記錄脘腹硬滿、肌膚甲錯(cuò)等體征，為“腹診”“皮診”等特色辨證提供依據(jù)。三、辨證論治的規(guī)范表達(dá)中醫(yī)急診辨證需緊扣“急危重癥的病機(jī)本質(zhì)”，避免模糊表述：辨證分型：需采用公認(rèn)的中醫(yī)急診證型，如厥脫證（氣脫、血脫、陰陽俱脫）、中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)/中臟腑，肝陽暴亢、痰熱腑實(shí)等）、喘證（痰熱壅肺、肺腎氣虛等）。證型命名需符合《中醫(yī)急診學(xué)》教材或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，避免自創(chuàng)證型。治法方藥：治法需體現(xiàn)“急則治標(biāo)”原則，如“回陽救逆”“豁痰開竅”“通腑泄熱”；方藥需注明君臣佐使及煎服法（如“生脈注射液靜滴，參附湯急煎頻服”），若采用針灸、推拿等非藥物療法，需記錄穴位（如“人中、內(nèi)關(guān)強(qiáng)刺激”）、手法（“重按涌泉穴”）及起效時(shí)間。中西醫(yī)結(jié)合記錄：若同步實(shí)施西醫(yī)急救（如氣管插管、升壓藥使用），需在“西醫(yī)診療措施”欄單獨(dú)記錄，中醫(yī)辨證與西醫(yī)診斷（如“西醫(yī)診斷：急性心肌梗死；中醫(yī)辨證：胸痹，心脈瘀阻證”）并行不悖，體現(xiàn)協(xié)同救治思路。四、急救措施與病程記錄的動(dòng)態(tài)性急診病歷需體現(xiàn)“救治過程的連續(xù)性”：急救措施記錄：每項(xiàng)操作（如心肺復(fù)蘇、中藥鼻飼）需記錄時(shí)間、操作者、患者反應(yīng)（如“予參附注射液靜滴后，脈率提升，肢溫漸復(fù)”）。若病情變化（如“神昏轉(zhuǎn)煩躁，舌紅轉(zhuǎn)絳，考慮熱入營血，加用安宮牛黃丸鼻飼”），需在病程記錄中體現(xiàn)辨證調(diào)整依據(jù)。轉(zhuǎn)歸與交接：若患者轉(zhuǎn)科、出院或死亡，需記錄最終狀態(tài)的中醫(yī)辨證結(jié)論（如“患者神志轉(zhuǎn)清，脈細(xì)緩，辨證為氣陰兩虛，予生脈飲善后”），并注明交接時(shí)的生命體征、中醫(yī)四診信息，為后續(xù)診療提供銜接依據(jù)。五、特殊情況與質(zhì)量控制危重癥預(yù)警：當(dāng)四診信息提示“脫證”“閉證”等急危信號（如“脈微欲絕，汗出如油”），需在病歷中以醒目標(biāo)識提示后續(xù)醫(yī)師關(guān)注，或在“病情評估”欄注明“病?！奔爸嗅t(yī)預(yù)后判斷（如“預(yù)后不良，需加強(qiáng)固脫救治”）。隱私與合規(guī)：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，避免記錄與診療無關(guān)的個(gè)人信息；電子病歷需設(shè)置修改痕跡保留功能，確?！靶薷臅r(shí)間、修改人、修改內(nèi)容”可追溯，符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》要求。質(zhì)控要點(diǎn)：定期開展病歷質(zhì)控，重點(diǎn)核查“四診信息完整性（如舌脈是否遺漏）、辨證與治法的關(guān)聯(lián)性（如‘痰熱壅肺’卻用‘溫肺化飲’治法）、急救措施與病情變化的對應(yīng)性”，通過案例復(fù)盤優(yōu)化填寫質(zhì)量。中醫(yī)急診電子病歷的填寫，是中醫(yī)急診思維與現(xiàn)代醫(yī)療管理的融合體現(xiàn)。臨床