龍巖市中醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）1.病歷書寫的基本原則不包括以下哪項？A.及時性B.準確性C.完整性D.主觀性E.規(guī)范性2.以下哪項不屬于主觀性病歷內(nèi)容？A.病史B.現(xiàn)病史C.既往史D.生命體征E.主訴3.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多久完成？A.6小時內(nèi)B.12小時內(nèi)C.24小時內(nèi)D.48小時內(nèi)E.72小時內(nèi)4.護理記錄單中，以下哪項不屬于必須記錄的內(nèi)容？A.護理措施B.患者生命體征C.醫(yī)囑執(zhí)行情況D.患者飲食情況E.醫(yī)生簽名5.病歷中描述病情應(yīng)使用哪種語言？A.口語化B.專業(yè)化C.情感化D.幽默化E.書面化6.以下哪項不屬于病歷書寫的基本要求？A.字跡工整B.語言通順C.排版美觀D.內(nèi)容真實E.時間準確7.醫(yī)囑單中，以下哪項需要醫(yī)生簽名？A.醫(yī)囑內(nèi)容B.醫(yī)囑時間C.執(zhí)行護士簽名D.醫(yī)囑號E.以上都是8.病歷中描述病程變化時，應(yīng)遵循什么原則？A.主觀臆斷B.客觀記錄C.純粹描述D.情感表達E.口語化記錄9.以下哪項不屬于病歷的保管要求？A.嚴格保密B.長期保存C.任意銷毀D.定期歸檔E.專人管理10.病歷書寫中，以下哪項需要患者或家屬簽名確認？A.首次病程記錄B.醫(yī)囑單C.知情同意書D.護理記錄單E.以上都是二、多選題（每題3分，共10題）1.病歷書寫的基本原則包括哪些？A.及時性B.準確性C.完整性D.主觀性E.規(guī)范性2.以下哪些屬于主觀性病歷內(nèi)容？A.病史B.現(xiàn)病史C.既往史D.生命體征E.主訴3.病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容需要醫(yī)生簽名？A.首次病程記錄B.醫(yī)囑單C.知情同意書D.護理記錄單E.體溫單4.以下哪些屬于病歷的保管要求？A.嚴格保密B.長期保存C.任意銷毀D.定期歸檔E.專人管理5.病歷書寫中，以下哪些屬于客觀性病歷內(nèi)容？A.生命體征B.實驗室檢查結(jié)果C.病史D.醫(yī)生診斷E.護理措施6.護理記錄單中，以下哪些內(nèi)容需要記錄？A.護理措施B.患者生命體征C.醫(yī)囑執(zhí)行情況D.患者飲食情況E.醫(yī)生簽名7.病歷書寫中，以下哪些需要患者或家屬簽名確認？A.首次病程記錄B.醫(yī)囑單C.知情同意書D.護理記錄單E.體溫單8.病歷書寫的基本要求包括哪些？A.字跡工整B.語言通順C.排版美觀D.內(nèi)容真實E.時間準確9.以下哪些屬于病歷書寫的基本原則？A.及時性B.準確性C.完整性D.主觀性E.規(guī)范性10.病歷書寫中，以下哪些需要醫(yī)生簽名？A.首次病程記錄B.醫(yī)囑單C.知情同意書D.護理記錄單E.體溫單三、判斷題（每題1分，共20題）1.病歷書寫必須使用專業(yè)術(shù)語，不得使用口語化表達。（）2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后6小時內(nèi)完成。（）3.護理記錄單中，患者生命體征不需要記錄。（）4.病歷書寫中，醫(yī)生診斷屬于主觀性病歷內(nèi)容。（）5.病歷書寫必須字跡工整，不得涂改。（）6.醫(yī)囑單中，執(zhí)行護士不需要簽名。（）7.病歷書寫中，病情描述應(yīng)客觀真實，不得主觀臆斷。（）8.病歷書寫的基本原則包括及時性、準確性、完整性、規(guī)范性和保密性。（）9.病歷書寫中，醫(yī)生簽名必須清晰可辨。（）10.病歷書寫中，患者或家屬簽名確認的內(nèi)容包括知情同意書。（）11.病歷書寫中，護理記錄單不需要記錄患者飲食情況。（）12.病歷書寫的基本要求包括語言通順、排版美觀。（）13.病歷書寫中，醫(yī)生診斷必須與患者病情相符。（）14.病歷書寫中，主訴屬于主觀性病歷內(nèi)容。（）15.病歷書寫中，醫(yī)囑單不需要記錄醫(yī)囑時間。（）16.病歷書寫的基本原則包括主觀性、客觀性和規(guī)范性。（）17.病歷書寫中，生命體征屬于客觀性病歷內(nèi)容。（）18.病歷書寫中，醫(yī)生簽名必須及時。（）19.病歷書寫中，護理記錄單不需要記錄護理措施。（）20.病歷書寫的基本要求包括內(nèi)容真實、時間準確。（）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述病歷書寫的基本原則。2.簡述病歷書寫的基本要求。3.簡述主觀性病歷和客觀性病歷的區(qū)別。4.簡述病歷書寫中醫(yī)生簽名的意義。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛伴呼吸困難2小時”入院。查體：體溫37℃，心率110次/分，血壓120/80mmHg。醫(yī)生診斷為“心肌梗死”。請根據(jù)病歷書寫要求，列出需要記錄的內(nèi)容和格式。2.患者李某某，女，45歲，因“腹痛伴惡心1天”入院。查體：體溫38℃，心率90次/分，血壓100/60mmHg。醫(yī)生診斷為“急性腸胃炎”。護士在記錄單中寫道：“患者肚子疼，不想吃飯。”請問該記錄是否符合病歷書寫要求？為什么？答案及解析一、單選題答案及解析1.D.主觀性解析：病歷書寫的基本原則包括及時性、準確性、完整性、規(guī)范性和保密性，主觀性不屬于基本原則。2.D.生命體征解析：生命體征屬于客觀性病歷內(nèi)容，其他選項均為主觀性病歷內(nèi)容。3.C.24小時內(nèi)解析：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，符合醫(yī)院管理規(guī)范。4.E.醫(yī)生簽名解析：護理記錄單中，執(zhí)行護士需要簽名，醫(yī)生簽名不屬于必須記錄的內(nèi)容。5.B.專業(yè)化解析：病歷書寫應(yīng)使用專業(yè)化語言，確保記錄準確、規(guī)范。6.C.排版美觀解析：病歷書寫的基本要求包括字跡工整、語言通順、內(nèi)容真實、時間準確，排版美觀不屬于基本要求。7.A.醫(yī)囑內(nèi)容解析：醫(yī)囑單中，醫(yī)囑內(nèi)容需要醫(yī)生簽名確認。8.B.客觀記錄解析：病程變化描述應(yīng)客觀記錄，避免主觀臆斷。9.C.任意銷毀解析：病歷需要長期保存，任意銷毀不符合保管要求。10.C.知情同意書解析：知情同意書需要患者或家屬簽名確認，其他選項不需要。二、多選題答案及解析1.A,B,C,E解析：病歷書寫的基本原則包括及時性、準確性、完整性、規(guī)范性和保密性。2.A,B,E解析：病史、現(xiàn)病史和主訴屬于主觀性病歷內(nèi)容。3.A,B,C解析：首次病程記錄、醫(yī)囑單和知情同意書需要醫(yī)生簽名。4.A,B,D,E解析：病歷需要嚴格保密、長期保存、定期歸檔和專人管理。5.A,B,E解析：生命體征、實驗室檢查結(jié)果和護理措施屬于客觀性病歷內(nèi)容。6.A,B,C,D解析：護理記錄單中需要記錄護理措施、生命體征、醫(yī)囑執(zhí)行情況和患者飲食情況。7.C解析：知情同意書需要患者或家屬簽名確認。8.A,B,D,E解析：病歷書寫的基本要求包括字跡工整、語言通順、內(nèi)容真實和時間準確。9.A,B,C,E解析：病歷書寫的基本原則包括及時性、準確性、完整性和規(guī)范性。10.A,B,C解析：首次病程記錄、醫(yī)囑單和知情同意書需要醫(yī)生簽名。三、判斷題答案及解析1.√解析：病歷書寫應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，不得使用口語化表達。2.√解析：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后6小時內(nèi)完成。3.×解析：護理記錄單中，患者生命體征需要記錄。4.√解析：醫(yī)生診斷屬于主觀性病歷內(nèi)容。5.√解析：病歷書寫必須字跡工整，不得涂改。6.×解析：醫(yī)囑單中，執(zhí)行護士需要簽名。7.√解析：病情描述應(yīng)客觀真實，不得主觀臆斷。8.√解析：病歷書寫的基本原則包括及時性、準確性、完整性、規(guī)范性和保密性。9.√解析：醫(yī)生簽名必須清晰可辨。10.√解析：知情同意書需要患者或家屬簽名確認。11.×解析：護理記錄單中需要記錄患者飲食情況。12.√解析：病歷書寫的基本要求包括語言通順、排版美觀。13.√解析：醫(yī)生診斷必須與患者病情相符。14.√解析：主訴屬于主觀性病歷內(nèi)容。15.×解析：醫(yī)囑單需要記錄醫(yī)囑時間。16.×解析：病歷書寫的基本原則不包括主觀性。17.√解析：生命體征屬于客觀性病歷內(nèi)容。18.√解析：醫(yī)生簽名必須及時。19.×解析：護理記錄單需要記錄護理措施。20.√解析：病歷書寫的基本要求包括內(nèi)容真實、時間準確。四、簡答題答案及解析1.病歷書寫的基本原則-及時性：病歷應(yīng)在患者入院后規(guī)定時間內(nèi)完成。-準確性：記錄內(nèi)容必須真實、準確。-完整性：記錄內(nèi)容應(yīng)全面，不得遺漏。-規(guī)范性：使用專業(yè)術(shù)語，格式規(guī)范。-保密性：保護患者隱私，不得泄露。2.病歷書寫的基本要求-字跡工整：避免涂改，確保清晰可辨。-語言通順：使用專業(yè)化語言，避免口語化表達。-內(nèi)容真實：記錄內(nèi)容必須與患者病情相符。-時間準確：記錄時間應(yīng)與實際時間一致。3.主觀性病歷和客觀性病歷的區(qū)別-主觀性病歷：記錄患者的主觀感受，如病史、主訴等。-客觀性病歷：記錄可測量的數(shù)據(jù)，如生命體征、實驗室檢查結(jié)果等。4.病歷書寫中醫(yī)生簽名的意義-確認記錄真實性：醫(yī)生簽名表明記錄內(nèi)容真實可靠。-責任追溯：簽名代表醫(yī)生對記錄內(nèi)容負責。-法律效力：簽名使病歷具有法律效力。五、案例分析題答案及解析1.病歷書寫需要記錄的內(nèi)容和格式-患者基本信息：姓名、性別、年齡、入院時間等。-主訴：突發(fā)胸痛伴呼吸困難2小時。-現(xiàn)病史：詳細描述胸痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間等。-既往史：患者是否有心臟病史等。-查體：體溫37℃，心率110次/分