福州市中醫(yī)院「心血管?？啤棺o(hù)理文書書寫質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）1.心血管專科護(hù)理記錄中，哪項(xiàng)內(nèi)容屬于主觀信息？A.患者血壓測(cè)量值B.患者主訴“胸悶”C.心電圖報(bào)告結(jié)果D.護(hù)士給予的吸氧操作2.下列哪項(xiàng)不屬于心血管疾病患者護(hù)理記錄的必填項(xiàng)？A.生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果B.藥物不良反應(yīng)記錄C.患者飲食情況D.醫(yī)生開具的手術(shù)醫(yī)囑3.心絞痛發(fā)作時(shí)，患者記錄應(yīng)重點(diǎn)描述哪些內(nèi)容？A.護(hù)士操作時(shí)間B.發(fā)作持續(xù)時(shí)間與緩解方式C.患者年齡D.實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)值4.心力衰竭患者護(hù)理記錄中，哪項(xiàng)信息最能反映病情變化？A.護(hù)士簽名B.患者每日體重變化C.護(hù)理計(jì)劃完成情況D.陪護(hù)人員姓名5.心臟驟停患者搶救記錄中，應(yīng)重點(diǎn)記錄哪項(xiàng)時(shí)間？A.搶救開始時(shí)間B.患者入院時(shí)間C.護(hù)士到崗時(shí)間D.醫(yī)生到達(dá)時(shí)間6.急性心肌梗死患者護(hù)理記錄中，哪項(xiàng)內(nèi)容需詳細(xì)描述？A.護(hù)士工作編號(hào)B.溶栓藥物使用劑量與時(shí)間C.患者床號(hào)D.護(hù)理費(fèi)用明細(xì)7.心房顫動(dòng)患者護(hù)理記錄中，應(yīng)重點(diǎn)記錄哪項(xiàng)體征？A.患者情緒狀態(tài)B.心率與心律變化C.護(hù)士宣教內(nèi)容D.患者睡眠情況8.心力衰竭患者使用利尿劑后，護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)哪項(xiàng)指標(biāo)？A.護(hù)理文書編號(hào)B.尿量與水腫消退情況C.護(hù)士操作熟練度D.患者滿意度評(píng)分9.心臟手術(shù)后患者護(hù)理記錄中，哪項(xiàng)內(nèi)容屬于高危信息？A.患者血壓波動(dòng)范圍B.護(hù)士工作年限C.患者家屬聯(lián)系方式D.護(hù)理措施執(zhí)行簽字10.心絞痛患者護(hù)理記錄中，哪項(xiàng)內(nèi)容需體現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理？A.護(hù)理記錄日期B.患者疼痛評(píng)分與干預(yù)措施C.護(hù)士職稱D.護(hù)理區(qū)域溫度二、多選題（每題3分，共10題）1.心血管專科護(hù)理記錄中，哪些屬于客觀信息？A.患者血壓150/95mmHgB.患者主訴“心慌”C.心電圖ST段抬高D.護(hù)士給予心電監(jiān)護(hù)2.心力衰竭患者護(hù)理記錄中，需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.每日體重變化B.患者尿量C.藥物不良反應(yīng)D.患者活動(dòng)耐力改善情況3.心臟驟?；颊邠尵扔涗浿校男r(shí)間需準(zhǔn)確記錄？A.搶救開始時(shí)間B.除顫成功時(shí)間C.患者恢復(fù)自主循環(huán)時(shí)間D.醫(yī)生到達(dá)時(shí)間4.急性心肌梗死患者護(hù)理記錄中，哪些內(nèi)容需詳細(xì)描述？A.溶栓藥物劑量與時(shí)間B.患者胸痛緩解情況C.心電圖變化D.護(hù)理措施執(zhí)行情況5.心房顫動(dòng)患者護(hù)理記錄中，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)哪些體征？A.心率與心律B.血壓變化C.患者意識(shí)狀態(tài)D.藥物不良反應(yīng)6.心力衰竭患者使用利尿劑后，護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？A.尿量B.水腫消退情況C.血壓波動(dòng)D.患者電解質(zhì)變化7.心臟手術(shù)后患者護(hù)理記錄中，哪些屬于高危信息？A.心律失常B.肺部感染C.患者情緒波動(dòng)D.引流管拔除時(shí)間8.心絞痛患者護(hù)理記錄中，哪些內(nèi)容需體現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理？A.疼痛評(píng)分與干預(yù)措施B.患者休息情況C.藥物使用效果D.護(hù)理人員簽名9.心血管?？谱o(hù)理記錄中，哪些內(nèi)容需體現(xiàn)循證護(hù)理？A.護(hù)理措施依據(jù)B.患者病情評(píng)估C.護(hù)理效果評(píng)價(jià)D.護(hù)理費(fèi)用明細(xì)10.心力衰竭患者護(hù)理記錄中，哪些信息需體現(xiàn)連續(xù)性護(hù)理？A.每日病情變化B.護(hù)理措施調(diào)整C.患者及家屬教育內(nèi)容D.護(hù)理人員交接班記錄三、判斷題（每題2分，共10題）1.心血管專科護(hù)理記錄中，患者主訴屬于主觀信息，無需詳細(xì)記錄。（×）2.心臟驟停患者搶救記錄中，搶救開始時(shí)間需精確到分鐘。（√）3.急性心肌梗死患者護(hù)理記錄中，實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)值屬于客觀信息。（√）4.心房顫動(dòng)患者護(hù)理記錄中，患者情緒狀態(tài)不屬于護(hù)理記錄范疇。（×）5.心力衰竭患者使用利尿劑后，尿量增加屬于病情改善的表現(xiàn)。（√）6.心臟手術(shù)后患者護(hù)理記錄中，引流管拔除時(shí)間屬于高危信息。（√）7.心絞痛患者護(hù)理記錄中，疼痛評(píng)分越高，護(hù)理措施應(yīng)越積極。（√）8.心血管?？谱o(hù)理記錄中，護(hù)理費(fèi)用明細(xì)需詳細(xì)記錄。（×）9.心力衰竭患者護(hù)理記錄中，每日體重變化需連續(xù)監(jiān)測(cè)。（√）10.心臟驟?；颊邠尵扔涗浿?，除顫成功時(shí)間無需精確記錄。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述心血管?？谱o(hù)理記錄中主觀信息與客觀信息的區(qū)別。2.列舉3項(xiàng)急性心肌梗死患者護(hù)理記錄中需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容。3.說明心臟手術(shù)后患者護(hù)理記錄中哪些屬于高危信息，并簡(jiǎn)述原因。4.描述心力衰竭患者使用利尿劑后，護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)，并說明意義。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.案例：患者男性，65歲，因急性前壁心肌梗死入院。入院時(shí)主訴“胸痛伴氣短”，BP90/60mmHg，心率110次/分，ST段抬高。護(hù)士給予吸氧、溶栓治療，并監(jiān)測(cè)生命體征。請(qǐng)問：該患者護(hù)理記錄中需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？并說明原因。2.案例：患者女性，72歲，因心力衰竭入院。入院時(shí)雙下肢水腫，每日尿量約800ml。護(hù)士給予利尿劑治療，并指導(dǎo)患者限制鈉鹽攝入。請(qǐng)問：該患者護(hù)理記錄中需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？并說明意義。答案與解析一、單選題答案與解析1.B主訴屬于患者主觀感受，屬于主觀信息。2.D醫(yī)生醫(yī)囑屬于醫(yī)療文書范疇，不屬于護(hù)理記錄。3.B心絞痛發(fā)作時(shí)，需記錄發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解方式等。4.B體重變化能反映心力衰竭患者液體平衡情況。5.A搶救開始時(shí)間是搶救記錄的核心時(shí)間。6.B溶栓藥物使用情況需詳細(xì)記錄，以評(píng)估療效與風(fēng)險(xiǎn)。7.B心率與心律變化是心房顫動(dòng)患者病情監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。8.B利尿劑使用后需監(jiān)測(cè)尿量、水腫消退情況。9.A心臟手術(shù)后患者血壓波動(dòng)是高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。10.B疼痛評(píng)分與干預(yù)措施能體現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理。二、多選題答案與解析1.A、C血壓測(cè)量值和心電圖結(jié)果屬于客觀信息。2.A、B、D體重變化、尿量和活動(dòng)耐力改善是心力衰竭患者監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。3.A、B、C搶救開始時(shí)間、除顫成功時(shí)間和恢復(fù)自主循環(huán)時(shí)間是關(guān)鍵時(shí)間。4.A、B、C溶栓藥物劑量、胸痛緩解和心電圖變化需詳細(xì)記錄。5.A、B、C心率、血壓和意識(shí)狀態(tài)是心房顫動(dòng)患者監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。6.A、B、D尿量、水腫消退和電解質(zhì)變化需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。7.A、B、D心律失常、肺部感染和引流管拔除時(shí)間是高危信息。8.A、B、C疼痛評(píng)分、休息情況和藥物效果體現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理。9.A、B、C護(hù)理措施依據(jù)、病情評(píng)估和效果評(píng)價(jià)體現(xiàn)循證護(hù)理。10.A、B、C病情變化、護(hù)理措施調(diào)整和患者教育體現(xiàn)連續(xù)性護(hù)理。三、判斷題答案與解析1.×主訴需詳細(xì)記錄，以反映患者感受。2.√搶救時(shí)間需精確到分鐘，以評(píng)估搶救效果。3.√實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)值屬于客觀信息。4.×患者情緒狀態(tài)影響病情，需記錄。5.√尿量增加說明心功能改善。6.√引流管拔除時(shí)間是關(guān)鍵時(shí)間，需記錄。7.√疼痛評(píng)分越高，需越積極干預(yù)。8.×護(hù)理費(fèi)用明細(xì)屬于醫(yī)療文書范疇。9.√體重變化反映液體平衡情況，需連續(xù)監(jiān)測(cè)。10.×除顫成功時(shí)間是關(guān)鍵時(shí)間，需精確記錄。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.主觀信息：患者主訴、癥狀、感受等（如“胸痛”）?？陀^信息：生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、護(hù)理操作等（如“血壓140/90mmHg”）。2.急性心肌梗死患者護(hù)理記錄重點(diǎn)：-溶栓藥物劑量與時(shí)間；-胸痛緩解情況；-心電圖變化。3.心臟手術(shù)后高危信息：-心律失常；-肺部感染；-引流管拔除時(shí)間。原因：這些信息可能提示病情惡化，需及時(shí)處理。4.心力衰竭患者使用利尿劑后重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：-尿量；-水腫消退情況；-血壓波動(dòng)。意義：反映心功能改善，指導(dǎo)藥物調(diào)整。五、案例分析題答案與解析1.重點(diǎn)記錄內(nèi)容：-胸痛