病例討論分析

休克患者麻醉管理1.急診綠色通道，電話通知：“女，40歲，急診科，宮外孕大出血休克，腹腔鏡”2.主訴：停經(jīng)1月余，下腹痛3小時(shí)余?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，4-5/25-28天，量中等，暗紅色，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2018年10月25日?；颊呒覍俅V患者13:30左右無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)下腹劇痛，伴惡心、嘔吐及肛門(mén)墜脹感，嘔吐胃內(nèi)容物1次，嘔吐后腹痛稍緩解，無(wú)陰道流血、無(wú)肉樣組織排出，無(wú)水泡樣組織排出。未行處理，為進(jìn)一診治遂呼我院120急診車(chē)接回。3.既往史:平素體質(zhì)良好，否認(rèn)高血壓病史；否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)傳染病史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)食物過(guò)敏史；否認(rèn)輸血史；無(wú)手術(shù)史；無(wú)外傷史；無(wú)長(zhǎng)期用藥史。月經(jīng)婚育史：初潮13歲，4-5天/25-28天，末次月經(jīng)2018年10月25日。經(jīng)量中等，顏色正常，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)。已婚，丈夫體健，孕3產(chǎn)0。早孕人流2次。4.

查體：意識(shí)淡漠，大聲呼之能應(yīng)答，面色蒼白、四肢濕冷，脈搏112次/分，呼吸16次/分，血壓測(cè)不出，體重未測(cè)，心肺查體未見(jiàn)異常，腹軟，有壓痛，無(wú)反跳痛，肝臟未觸及，脾臟未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。皮膚黏膜色澤蒼白，無(wú)水腫，無(wú)脫水，無(wú)皮疹，無(wú)皮下出血，無(wú)咖啡斑，無(wú)蜘蛛痣，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)潰瘍，皮溫低,皮膚濕冷，彈性良好。腹部稍隆，腹式呼吸存在，臍正常，無(wú)分泌物，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)腹紋，無(wú)臍疝，無(wú)手術(shù)疤痕，無(wú)胃腸型，無(wú)蠕動(dòng)波；腹軟，有壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)液波震顫感，無(wú)振水音，Murphy征陰性，無(wú)腹部腫塊，肝脾未觸及，脾臟未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，肝區(qū)無(wú)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。5.問(wèn)題：麻醉前病情評(píng)估體格檢查還需要了解哪些內(nèi)容？評(píng)估氣道6.陰查（急診）：外陰正常，陰道暢，指套無(wú)血染，宮頸舉擺痛，左附件區(qū)壓痛拒按，反跳痛不明顯。查體配合欠佳。超聲科醫(yī)師口頭告知因盆腹腔積液過(guò)多，雙附件及子宮顯示不清，考慮黃體破裂或?qū)m外孕破裂可能性大。7.8.9.10.婦科醫(yī)生初步診斷：腹痛查因休克11.問(wèn)題：休克的分類(lèi)？休克的分期？失血性休克，過(guò)敏性休克，感染性休克，神經(jīng)源性休克微循環(huán)缺血期，微循環(huán)瘀血期，DIC期12.麻醉醫(yī)生初步診斷：腹痛查因（卵巢黃體破裂？異位妊娠破裂？）休克（失血性休克？）低鉀血癥13.婦科二線，總住院醫(yī)師到急診搶救室，予吸氧，開(kāi)通雙管加壓輸液，已抽血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及血HCG并送檢。已插胃管，插尿管并留置，未導(dǎo)出尿液。備“B”型RH陽(yáng)性去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞6單位，開(kāi)通綠色通道送手術(shù)室緊急手術(shù)。14.17：05入手術(shù)室，意識(shí)淡漠，面色/瞼結(jié)膜/甲床蒼白,四肢濕冷，脈搏126次/分，呼吸20次/分，血壓MAP36mmHg，體重未測(cè)。評(píng)估無(wú)困難氣道，心肺查體未見(jiàn)異常，腹稍膨隆，壓痛，無(wú)反跳痛。15.問(wèn)題1.麻醉基本監(jiān)測(cè)包括什么內(nèi)容？此例患者需擴(kuò)展的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目？心電圖，體溫，脈搏，呼吸，血壓，尿量PetCO2,IABP,CVP,BIS,TTE,TEG,乳酸,滲透壓16.問(wèn)題2.液體擴(kuò)容如何選擇？乳酸/醋酸鈉林格氏液，0.9%氯化鈉，5%GNS/GS,琥珀酰明膠，羥乙基淀粉17.臨床常見(jiàn)的容量替代治療類(lèi)膠體

膠體

天然膠體人工膠體

白蛋白

血漿

紅細(xì)胞

明膠

羥乙基淀粉

右旋糖苷18.要真正有效地?cái)U(kuò)充血管內(nèi)容量，單用晶體液并不是最好的選擇19.品種/性能天晴寧(HES130/0.4)羥乙基淀粉200/0.5右旋糖酐明膠制劑類(lèi)平均分子量130,000200,00070,00030,000初始容量效力100%100%100%70%擴(kuò)容時(shí)間6小時(shí)6小時(shí)4小時(shí)1-2h對(duì)凝血功能的影響-++++-對(duì)腎功能的影響-+++（誘發(fā)腎衰）-組織蓄積-++++過(guò)敏反應(yīng)+（0.06%）+（0.06%）+++（0.3%）++（約0.1%）兒童用藥唯一可用不能使用不能使用不能使用允許最大劑量50ml／kg體重/天33ml／kg體重/天20ml／kg體重/天無(wú)限制20.過(guò)敏反應(yīng)分級(jí)分級(jí)臨床表現(xiàn)1級(jí)皮膚黏膜表現(xiàn)：紅斑，蕁麻疹，瘙癢2級(jí)皮膚黏膜+一個(gè)或者多個(gè)中度器官累及，如：蕁麻疹+低血壓3級(jí)危及生命的一個(gè)或者多個(gè)器官累及，伴或不伴皮膚黏膜癥狀，如：過(guò)敏性休克+支氣管痙攣4級(jí)CPR5級(jí)CPR沒(méi)有反應(yīng)，死亡21.22.2014年麻醉手術(shù)期間液體治療專(zhuān)家共識(shí)Hemorrhagicshock,NEnglJMed2018;378:370-923.建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，雙管輸液擴(kuò)容500ml，脈搏120次/分，呼吸20次/分，血壓90/50mmHg，估計(jì)體重55kg。24.問(wèn)題.腹腔鏡對(duì)呼吸循環(huán)有何影響？手術(shù)方式可否選擇腹腔鏡？25.問(wèn)題.麻醉物品如何準(zhǔn)備？麻醉藥物如何選擇？26.麻醉過(guò)程麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管成功后，常規(guī)消毒，麻醉維持丙泊酚250-300mg/h,瑞芬太尼0.3-0.4mg/h,建立二氧化碳?xì)飧?頭低腳高截石位。T34攝氏度，HR118次/分，IABP75/45mmHg，心電圖未見(jiàn)明顯變化。27.28.問(wèn)題：此時(shí)如何管理循環(huán)？繼續(xù)擴(kuò)容？減淺麻醉？應(yīng)用血管活性藥物？29.術(shù)中所見(jiàn)腹腔鏡下右輸卵管妊娠病灶清除+左輸卵管修復(fù)整形+左輸卵管高壓洗注+盆腔粘連分離。術(shù)中見(jiàn)：盆腹腔內(nèi)見(jiàn)暗紅色積血及血塊約2000ml。子宮前位，正常大小，表面光滑。雙側(cè)卵巢正常大小，均與同側(cè)輸卵管、盆側(cè)壁少許膜狀粘連。左輸卵管稍迂曲，與左卵巢、盆側(cè)壁少許膜狀粘連，傘部粘膜尚可。右輸卵管稍迂曲，壺腹部腫大約3x3x2cm，紫藍(lán)色，表面見(jiàn)一長(zhǎng)約1cm破裂口，有活動(dòng)性出血。與右卵巢、盆側(cè)壁少許膜狀粘連，傘端粘膜尚可。遂行上述手術(shù)，將標(biāo)本取出腹腔送病理檢查。盆腔留置外科手術(shù)用防粘連沖洗液50ml預(yù)防粘連。30.31.手術(shù)過(guò)程順利，麻醉滿意，術(shù)中血壓波動(dòng)于65-130/38-68mmHg，脈搏波動(dòng)于79-120bpm。術(shù)中出血10ml，尿量100ml，術(shù)中輸晶體液1500ml，膠體液1000ml，輸B型Rh陽(yáng)性去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞4U，過(guò)程順利，無(wú)不良反應(yīng)?；颊呱髌椒€(wěn)，術(shù)后安返病房。32.術(shù)后診斷：右輸卵管壺腹部妊娠（破裂型）、失血性休克、輕度貧血、盆腔炎性疾病后遺癥33.安返病房后，皮膚黏膜蒼白，其他無(wú)。查體:心率101次/分，血壓109/66mmHg，有輸血前病原學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：患者入院在急診科查血常規(guī)：紅細(xì)胞3.0*10^12/L↓，血紅蛋白92g/L↓，紅細(xì)胞壓積27.70%↓。輸血適應(yīng)證總結(jié)評(píng)估：手術(shù)中盆腹腔內(nèi)見(jiàn)暗紅色積血及血塊約2000ml，急性嚴(yán)重出血不止且其他治療無(wú)法改善，擬輸B型Rh陽(yáng)性去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2U。34.術(shù)后第3天，患者訴術(shù)后眼蒙，視物較術(shù)前模糊，無(wú)眼花、斜視等不適。因協(xié)助診治邀請(qǐng)(廂竹)眼科門(mén)診科周玉副主任醫(yī)師會(huì)診。會(huì)診意見(jiàn)：散瞳后行數(shù)碼眼底檢查：雙眼底視盤(pán)橢圓，邊界清，色淡紅，C/D正常。視網(wǎng)膜平伏，無(wú)出血