一、疾病介紹（一）病原學(xué)特征耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）是腸球菌屬中對(duì)萬(wàn)古霉素表現(xiàn)出耐藥性的菌株。腸球菌屬于革蘭陽(yáng)性球菌，是人類腸道正常菌群的一部分，通常情況下對(duì)人體無(wú)害，但在特定條件下可引發(fā)感染。VRE的耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，主要包括獲得性耐藥基因的表達(dá)，如vanA、vanB等基因，這些基因可改變?nèi)f古霉素作用的靶位，使細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素的親和力降低，從而產(chǎn)生耐藥性。VRE對(duì)多種抗菌藥物存在耐藥性，給臨床治療帶來(lái)了較大困難。（二）流行病學(xué)VRE感染多見(jiàn)于醫(yī)院內(nèi)，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、血液科、腫瘤科等科室的患者。易感人群主要包括長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物、接受侵入性操作（如中心靜脈置管、導(dǎo)尿管、氣管插管等）、免疫功能低下（如患有惡性腫瘤、糖尿病、肝硬化等基礎(chǔ)疾病）、長(zhǎng)期住院以及老年患者等。VRE的傳播途徑主要為接觸傳播，通過(guò)污染的手、醫(yī)療器械、環(huán)境表面等進(jìn)行傳播。（三）臨床特點(diǎn)VRE感染可累及多個(gè)部位，常見(jiàn)的有尿路感染、腹腔感染、血流感染、皮膚軟組織感染等?；颊叩呐R床表現(xiàn)因感染部位不同而有所差異。尿路感染患者可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀；腹腔感染患者可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔積液等；血流感染患者則可能出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、乏力、意識(shí)改變等全身癥狀。VRE感染病情往往較為嚴(yán)重，治療難度大，容易導(dǎo)致病程延長(zhǎng)，增加患者的死亡率。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)VRE感染的診斷主要依靠細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。從患者的血液、尿液、腹腔積液、傷口分泌物等標(biāo)本中培養(yǎng)出腸球菌，并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證實(shí)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥，即可診斷為VRE感染。同時(shí)，結(jié)合患者的臨床癥狀、體征以及相關(guān)檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合判斷。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，68歲，因“腹痛、腹瀉伴發(fā)熱5天”于2025年7月10日入院。（二）現(xiàn)病史患者5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，呈陣發(fā)性絞痛，程度中等，可忍受，伴有腹瀉，為黃色稀水樣便，每日5-8次，量約200-300ml/次，無(wú)黏液膿血便。同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣促。自行服用“諾氟沙星膠囊”“蒙脫石散”等藥物，癥狀無(wú)明顯緩解。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“急性腸炎”收入院。入院查體：體溫38.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。腹平軟，臍周有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，每分鐘8-10次。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，淋巴細(xì)胞百分比10.3%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。糞便常規(guī)：外觀黃色稀水樣，白細(xì)胞+++，紅細(xì)胞0-2/HP，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。糞便細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：培養(yǎng)出耐萬(wàn)古霉素腸球菌，對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥，對(duì)利奈唑胺敏感。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等檢查未見(jiàn)明顯異常。（三）既往史患者有2型糖尿病病史10年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次）控制血糖，血糖控制尚可，空腹血糖一般在6.5-7.5mmol/L之間。有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg之間。否認(rèn)冠心病、腦血管病等其他慢性病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（四）個(gè)人史生于本地，久居本地，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史。無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。職業(yè)為退休工人，無(wú)粉塵、毒物接觸史。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般情況患者神志清楚，精神狀態(tài)較入院時(shí)有所好轉(zhuǎn)，但仍感乏力。入院后遵醫(yī)囑給予隔離治療，患者及家屬對(duì)隔離措施表示理解和配合。飲食為流質(zhì)飲食，進(jìn)食量較少，每日約300-400ml。睡眠質(zhì)量欠佳，夜間易醒，每日睡眠時(shí)間約5-6小時(shí)。大小便方面，仍有腹瀉，每日3-4次，為黃色稀便，尿量正常，約1500-2000ml/日。（二）癥狀與體征體溫：入院后給予物理降溫及藥物降溫（布洛芬混懸液），體溫波動(dòng)在37.5-38.5℃之間，目前體溫37.8℃。腹痛：腹痛程度較前減輕，仍有臍周陣發(fā)性隱痛，疼痛評(píng)分由入院時(shí)的6分（數(shù)字評(píng)分法，0-10分）降至3分。腹瀉：每日排便3-4次，為黃色稀便，每次量約100-150ml，無(wú)黏液膿血便。皮膚黏膜：皮膚彈性可，無(wú)干燥、脫水表現(xiàn)?？谇火つね暾?，無(wú)潰瘍及出血點(diǎn)。其他：心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹平軟，臍周壓痛較前減輕，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音每分鐘5-6次。（三）輔助檢查血常規(guī)（7月12日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，淋巴細(xì)胞百分比15.6%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。糞便常規(guī)（7月12日）：外觀黃色稀便，白細(xì)胞+，紅細(xì)胞0/HP，潛血試驗(yàn)弱陽(yáng)性。肝腎功能、電解質(zhì)（7月12日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L。血糖（7月12日空腹）：7.2mmol/L。（四）心理社會(huì)狀況患者因病情反復(fù)、需要隔離治療，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用。家屬對(duì)患者的病情較為關(guān)心，積極配合治療和護(hù)理，但也存在一定的擔(dān)憂。患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，能承擔(dān)目前的治療費(fèi)用?；颊吲c家屬的關(guān)系和睦，家庭支持系統(tǒng)良好。四、護(hù)理問(wèn)題（一）感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)與耐萬(wàn)古霉素腸球菌的傳染性及患者免疫功能低下有關(guān)?；颊邽槔夏昊颊撸刑悄虿?、高血壓等基礎(chǔ)疾病，免疫功能相對(duì)較低，且VRE具有較強(qiáng)的傳染性，容易通過(guò)接觸傳播給他人或在患者體內(nèi)擴(kuò)散，導(dǎo)致其他部位感染。（二）腹瀉與腸道感染耐萬(wàn)古霉素腸球菌有關(guān)。患者目前仍有腹瀉癥狀，每日3-4次，可導(dǎo)致體液丟失、電解質(zhì)紊亂等問(wèn)題。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹瀉導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)吸收障礙、進(jìn)食量減少有關(guān)?；颊哌M(jìn)食量較少，且腹瀉影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，影響機(jī)體的恢復(fù)。（四）焦慮與病情反復(fù)、隔離治療、擔(dān)心預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)?；颊邔?duì)疾病的認(rèn)知不足，加上隔離帶來(lái)的不便和對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂，容易產(chǎn)生焦慮情緒。（五）知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染的相關(guān)知識(shí)、隔離措施、護(hù)理要點(diǎn)等不了解有關(guān)。患者及家屬對(duì)疾病的傳播途徑、預(yù)防方法、治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)等認(rèn)識(shí)不足，可能影響治療和護(hù)理的效果。（六）潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、休克等與腹瀉導(dǎo)致體液和電解質(zhì)丟失有關(guān)。若腹瀉癥狀持續(xù)不緩解，可引起嚴(yán)重的脫水和電解質(zhì)紊亂，甚至導(dǎo)致休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。五、護(hù)理措施（一）隔離防護(hù)措施將患者安置在單人隔離病房，病房門口懸掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí)，限制探視人員，探視者需穿隔離衣、戴手套、口罩等防護(hù)用品，探視后嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行手部消毒。醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行有創(chuàng)操作前后，必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，用流動(dòng)水和肥皂洗手，或使用速干手消毒劑消毒。患者使用的醫(yī)療器械，如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫計(jì)等，應(yīng)專用，使用后進(jìn)行徹底消毒。病房?jī)?nèi)的環(huán)境表面，如床頭柜、床欄、門把手等，每日用含氯消毒劑擦拭消毒2次?；颊叩呐判刮铩I吐物等應(yīng)按照醫(yī)療廢物處理規(guī)定進(jìn)行處理，用含氯消毒劑浸泡消毒后再倒入下水道?；颊呤褂玫囊挛?、被褥等應(yīng)單獨(dú)清洗消毒。（二）腹瀉護(hù)理密切觀察患者的腹瀉情況，記錄排便的次數(shù)、量、顏色、性狀及伴隨癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，進(jìn)食清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物。鼓勵(lì)患者多飲水，以補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，可飲用口服補(bǔ)液鹽。保持患者肛周皮膚清潔干燥，每次排便后用溫水清洗肛周，并用柔軟的毛巾輕輕擦干，必要時(shí)涂抹護(hù)膚膏，防止肛周皮膚破損引發(fā)感染。遵醫(yī)囑給予止瀉藥物（如蒙脫石散）和抗感染藥物（如利奈唑胺），觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。初期給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯、藕粉等，待腹瀉癥狀緩解后，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食和軟食，如粥、面條、蒸蛋等，保證患者攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)。對(duì)于進(jìn)食困難或營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，維持患者的營(yíng)養(yǎng)平衡。定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的效果，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃和營(yíng)養(yǎng)支持方案。（四）心理護(hù)理主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽(tīng)他們的訴說(shuō)，了解他們的心理需求和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案和預(yù)后情況，讓他們對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，減輕焦慮情緒。為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少不良刺激。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和鼓勵(lì)。指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)、看電視等，緩解緊張和焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。（五）病情觀察與監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每4小時(shí)測(cè)量1次，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察患者的腹痛、腹瀉癥狀變化，記錄腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及緩解方式，腹瀉的次數(shù)、量、顏色、性狀等。定期復(fù)查血常規(guī)、糞便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查，及時(shí)了解患者的病情變化和治療效果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。觀察患者有無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂、休克等并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，如口干、皮膚彈性差、尿量減少、血壓下降、心率加快等，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。（六）健康宣教向患者及家屬講解耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染的病因、傳播途徑、預(yù)防方法等相關(guān)知識(shí)，讓他們了解疾病的危害性，提高自我保護(hù)意識(shí)。指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的手衛(wèi)生方法，強(qiáng)調(diào)在接觸患者前后、處理患者排泄物后等情況下必須嚴(yán)格進(jìn)行手部消毒。告知患者及家屬隔離治療的重要性和必要性，指導(dǎo)他們遵守隔離制度，不得隨意離開(kāi)隔離病房，避免交叉感染。向患者及家屬介紹飲食注意事項(xiàng)，指導(dǎo)他們合理安排飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。告知患者遵醫(yī)囑用藥的重要性，不得擅自增減藥量或停藥，觀察藥物的不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者出院后的注意事項(xiàng)，如注意個(gè)人衛(wèi)生、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查等，如有不適及時(shí)就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房患者張某為老年男性，因“腹痛、腹瀉伴發(fā)熱5天”入院，確診為耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染。入院后給予隔離治療，目前患者神志清楚，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，體溫波動(dòng)在37.5-38.5℃之間，腹痛、腹瀉癥狀較前減輕，飲食和睡眠質(zhì)量有所改善。護(hù)理上已采取隔離防護(hù)、腹瀉護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理、病情觀察及健康宣教等措施，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作表示滿意，能配合治療和護(hù)理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的抗感染治療方案，給予利奈唑胺抗感染，根據(jù)病情變化及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。繼續(xù)給予對(duì)癥支持治療，如補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等。密切觀察患者的病情變化，尤其是體溫、腹痛、腹瀉等癥狀的變化，定期復(fù)查血常規(guī)、糞便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查。嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離制度，加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境消毒，防止交叉感染。指導(dǎo)患者合理飲食，保