動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期管理及維護(hù)科室：腎內(nèi)科

主講人：

動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期管理動靜脈內(nèi)瘺概述動靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)機(jī)及穿刺方法動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測和護(hù)理要點(diǎn)第一部分動靜脈內(nèi)瘺概述動靜脈內(nèi)瘺概述什么是動靜脈內(nèi)瘺？動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是透析患者的常用血管通路，也被稱為是腎友們的“生命線”。是通過外科手術(shù)，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈，使動脈血液流入淺表靜脈，待靜脈動脈化后(4-6周)，達(dá)到血液透析所需的血流量要求、血管直徑，便于透析中穿刺，建立血液透析體外循環(huán)。動靜脈內(nèi)瘺概述動靜脈內(nèi)瘺適用人群已經(jīng)進(jìn)入血液透析的患者；無論何種疾病導(dǎo)致的慢性腎臟病，預(yù)計(jì)3~6個(gè)月內(nèi)需要實(shí)施血液透析治療慢性腎臟病患者。例如:慢性腎炎引起的慢性腎臟病患者，肌酐在600umol/L左右，或腎小球?yàn)V過率小于15ml/min。動靜脈內(nèi)瘺概述動靜脈內(nèi)瘺禁忌癥絕對禁忌癥四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流患者前臂ALLEN試驗(yàn)陽性，禁止行前臂動靜脈內(nèi)瘺端端吻合禁忌癥1.預(yù)期患者存活時(shí)間短于3個(gè)月2.心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血糖患者3.手術(shù)部位存在感染4.同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管第二部分動靜脈圍手術(shù)期管理動靜脈圍手術(shù)期管理內(nèi)瘺建立時(shí)機(jī)建議進(jìn)入HD治療前3-6個(gè)月建立AVF，以便在AVF無法成熟時(shí)，有足夠的時(shí)間進(jìn)行干預(yù)，確?；颊咴谛枰_始HD治療時(shí)，有穩(wěn)定和可供使用的血管通路。動靜脈圍手術(shù)期管理上肢血管保護(hù)慢性腎臟病患者應(yīng)該從確診CKD3期即開始進(jìn)行上肢血管保護(hù)教育1住院患者佩戴醫(yī)學(xué)警示手環(huán)2對血管條件較差的患者可提前進(jìn)行束臂握球鍛煉3對上肢皮膚有病變的患者應(yīng)盡早給予相應(yīng)的治療。動靜脈圍手術(shù)期管理上肢血管保護(hù)慢性腎臟病患者應(yīng)該從確診CKD3期即開始進(jìn)行上肢血管保護(hù)教育4避免不必要的上肢靜脈穿刺輸液(尤其是CI(D4—5期患者)，避免在上肢靜脈留置套管針、鎖骨下靜脈置管或PICC等，如確需上肢靜脈穿刺，可考慮手背靜脈動靜脈圍手術(shù)期管理患者評估-病史糖尿病病史(中心)靜脈穿刺置管史起搏器置入史充血性心力衰竭外周血管疾病接受抗凝藥物治療或存在凝血系統(tǒng)異常病史合并腫瘤或其他影響患者預(yù)期壽命的疾病、心臟瓣膜病皮膚病乳腺根治術(shù)吸煙史以及上肢頸部及胸部外傷或手術(shù)史等動靜脈圍手術(shù)期管理患者評估-物理檢查動脈系統(tǒng)上肢血壓動脈彈性動脈搏動Allen試驗(yàn)動靜脈圍手術(shù)期管理患者評估-物理檢查靜脈系統(tǒng)流出靜脈的連續(xù)性和可擴(kuò)張性(綁扎止血帶后檢查)中心靜脈是否存在狹窄征象(水腫、側(cè)支循環(huán)、既往中心或外周靜脈置管疤痕)動靜脈圍手術(shù)期管理患者評估-輔助檢查DSA必要時(shí)進(jìn)行血管造影檢查。專家組建議：首次行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的最小動脈內(nèi)徑應(yīng)≥1．5mm、靜脈內(nèi)徑≥2m(束臂后)。CDu掃描進(jìn)行外周血管評估動靜脈直徑與通暢性動脈血流量動脈硬化程度靜脈可擴(kuò)張性靜脈距皮距離動靜脈圍手術(shù)期管理患者評估-心臟系統(tǒng)通過癥狀、體征及超聲心動圖等相關(guān)檢查評估心臟功能。左心室射血分?jǐn)?shù)＜30%暫不建議進(jìn)行內(nèi)瘺成形術(shù)經(jīng)過治療仍不能達(dá)標(biāo)者，如確須進(jìn)行血液透析治療，可考慮TCC或動脈表淺化。術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)肢適當(dāng)抬高密切監(jiān)測血管雜音觀察傷口有無滲血肢端有無蒼白皮溫有無降低術(shù)后注意事項(xiàng)不建議常規(guī)使用抗生素及抗凝劑溫鹽水浸泡局部手法按摩罌粟堿肌注低分子肝素皮下注射術(shù)后血管痙攣處理AVG（移植物動靜脈內(nèi)瘺）可預(yù)防性使用抗生素術(shù)后注意事項(xiàng)01握拳鍛煉AVF術(shù)后應(yīng)適時(shí)進(jìn)行握拳鍛煉，通常術(shù)后2周拆線，其后可束臂握拳鍛煉。02抬高患肢較AVF相比，AVG術(shù)后更需要抬高患肢以利于減輕水腫，并可配合適當(dāng)手部活動。03物理療法其他措施還包括術(shù)后及曰后使用過程中進(jìn)行遠(yuǎn)紅外線照射等物理療法，以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟、延長通路壽命。第三部分動靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)機(jī)及穿刺方法動靜脈內(nèi)瘺成熟的定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺成熟的表現(xiàn)內(nèi)瘺成熟至少需要個(gè)月，一般在術(shù)后2~3個(gè)月開始使用吻合口震顫良好，無異常增強(qiáng)、減弱或消失瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好測定自然血流量>500ml／min，穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5mm，距皮深度小于6mm。指內(nèi)瘺透析時(shí)易于穿刺，穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小，在整個(gè)透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為：透析時(shí)泵控血流量達(dá)不到200ml／min。動靜脈內(nèi)瘺穿刺穿刺時(shí)機(jī)適當(dāng)延緩初次穿刺時(shí)間將有助于延長內(nèi)瘺的使用壽命建議最好在AVF成形術(shù)8～12周以后開始穿刺使用特殊情況也要至少1個(gè)月的內(nèi)瘺成熟期后開始穿刺如果采用套管針穿刺，可提前到術(shù)后2～3周。動靜脈內(nèi)瘺穿刺穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無菌原則動靜脈內(nèi)瘺穿刺穿刺順序與方法推薦從遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行繩梯式或扣眼式穿刺，應(yīng)避免區(qū)域式穿刺，避免吻合口附近穿刺。動靜脈內(nèi)瘺穿刺穿刺順序與方法穿刺針與皮膚呈20?！?0。角。推薦動脈端穿刺針向近心方向穿刺，尤其是當(dāng)穿刺點(diǎn)接近AVF吻合口時(shí)。動靜脈內(nèi)瘺穿刺穿刺針選擇內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號(17～18G)穿刺針，較低的血泵流量(180～200ml／min)。針規(guī)針直徑(mm)血流速率(mls/min)17G1.473<25016G1.651250-30015G1.829300-40014G2.108400或以上動靜脈內(nèi)瘺穿刺壓迫力度透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。第四部分動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測和護(hù)理要點(diǎn)動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測和護(hù)理要點(diǎn)血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生的危險(xiǎn)因素

高齡

合并糖尿病

原發(fā)病為糖尿病腎病

發(fā)生低血壓

以下指標(biāo)高.C反應(yīng)蛋白血磷甲狀旁腺激素白細(xì)胞血小板水平

血紅蛋白是其保護(hù)因素應(yīng)針對血液透析人群中存在的AVF失功的可控危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)經(jīng)過治療觀察好處理好鍛煉好止血好營養(yǎng)好保護(hù)好控制好清潔好動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測和護(hù)理要點(diǎn)動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測和護(hù)理要點(diǎn)動靜脈內(nèi)瘺皮膚與周圍皮膚顏色一致目視無異常穿刺區(qū)域可見皮膚發(fā)紅、隆起有滲血滲液正常異常觀察好1.內(nèi)瘺搏動有力2.可觸及持續(xù)震顫1.搏動增強(qiáng)且局部僵硬/沒有搏動2.震顫減弱/沒有震顫正常異常觀察好動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測和護(hù)理要點(diǎn)雜音是連續(xù)的，低音調(diào)的，同時(shí)具有收縮壓和舒張壓成分雜音的舒張壓成分縮短，可能不存在或高音調(diào)，可能有嘯叫成分正常異常觀察好動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測和護(hù)理要點(diǎn)內(nèi)瘺側(cè)肢體注意保暖，防止受涼。造瘺側(cè)手臂避免提重物。保護(hù)好動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測和護(hù)理要點(diǎn)透析日結(jié)束當(dāng)天穿刺部位避免接觸到水。內(nèi)瘺側(cè)肢體避免受壓，睡覺時(shí)不要將內(nèi)瘺側(cè)手臂當(dāng)枕頭，以免壓迫內(nèi)瘺引起堵塞。禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓、靜脈穿刺。避免造瘺側(cè)肢體手臂外傷，最好經(jīng)常佩戴護(hù)腕止血好動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測和護(hù)理要點(diǎn)拔針后理想的止血方法是點(diǎn)狀壓迫，以食指和中指壓迫穿刺點(diǎn)20分鐘，壓力以不出血，手指下仍能感受到血管震顫，聞及血管雜音為宜。避免包扎過緊或壓迫時(shí)間太長引起內(nèi)瘺閉塞，1~2小時(shí)后酌情摘除紗布，6~8小時(shí)后可摘除創(chuàng)可貼。鍛煉好動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測和護(hù)理要點(diǎn)抬高手臂（肢體高于心臟水平）內(nèi)瘺手術(shù)當(dāng)天術(shù)后第2天手指做彈鋼琴運(yùn)動術(shù)后2周根據(jù)傷口情況,用手或止血帶對上臂進(jìn)行加壓配合握彈力球或者握拳運(yùn)動，每次10分鐘，每天3次術(shù)后7-14天握彈力球操:術(shù)側(cè)手捏彈力球，緩慢捏,數(shù)1234，緩慢放開，數(shù)1234,每次10分鐘，每天三次術(shù)后3-7天握拳運(yùn)動：術(shù)側(cè)肢體放松，緩慢握拳，數(shù)1234，五指伸展，數(shù)1234每次10分鐘，早晚各一次。清潔好動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測和護(hù)理要點(diǎn)平時(shí)保持手臂清潔。不要太過干燥，否則更易引起瘙癢，秋冬天可以在透析第二天涂抹刺激性小的護(hù)膚品。如果有涂抹藥膏，在透析前一定要洗干凈，或者透析前不涂。控制好動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測和護(hù)理要點(diǎn)正確測量體重:固定時(shí)間，固定衣著，固定體重秤并排盡大小便，排除飲食衣物等影響體重增長過快或發(fā)生低血壓透析時(shí)容易形成血壓內(nèi)瘺堵塞營養(yǎng)好動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測和護(hù)理要點(diǎn)合理的飲食是血透患者保護(hù)腎功能，延長生命的關(guān)鍵.飲食原則:二高一低補(bǔ)調(diào)結(jié)合.二高:高優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量一低:低磷.補(bǔ):適量水溶性維生素(維生素B、C都是)，注意“調(diào)節(jié)”水分和電解質(zhì)的攝入量處理好動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測和護(hù)理要點(diǎn)010203①內(nèi)瘺滲血要立即按壓針口10-15分鐘。24h內(nèi)可用冰袋冷敷血腫處，24h后確認(rèn)不再出血可進(jìn)行熱敷促進(jìn)血腫吸收，注意謹(jǐn)防燙傷或凍傷。②腫脹淤青可用喜遼妥軟膏等藥物涂抹，活血消腫。紅外線燈照射。③血管硬結(jié)加強(qiáng)鍛煉，使內(nèi)瘺血管充盈外搽喜遼妥軟膏，并配合熱敷及按摩，每日3次，每