髕骨滑脫的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：女，年齡：22歲，職業(yè)：大學(xué)生，入院時間：2025年3月15日，入院科室：骨科，住院號：20250315008。患者因“左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限3小時”急診入院。主訴3小時前上體育課時進(jìn)行籃球運球變向動作時，突然感到左膝關(guān)節(jié)“咯噔”一聲，隨即出現(xiàn)左膝疼痛、腫脹，無法站立及行走，休息后癥狀無緩解，由同學(xué)陪同至我院急診就診，急診行左膝關(guān)節(jié)X光片檢查提示“左髕骨外側(cè)滑脫”，為進(jìn)一步治療收入我科?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史，無吸煙、飲酒史，月經(jīng)規(guī)律，家族中無類似疾病史。（二）入院病情評估1.癥狀與體征：患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，急性病容，查體合作。體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg。左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，髕前皮膚張力增高，皮溫較對側(cè)稍高，髕骨向外側(cè)偏移，左側(cè)髕骨內(nèi)側(cè)緣壓痛明顯，麥?zhǔn)险鳎?），抽屜試驗（-），側(cè)方應(yīng)力試驗（-），浮髕試驗（+），左膝關(guān)節(jié)主動及被動活動均受限，主動屈膝最大角度約30°，伸直尚可，左下肢末梢血運良好，感覺正常，足背動脈搏動可觸及。2.輔助檢查：急診左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（片號：XR20250315123）示：左髕骨向外側(cè)移位，髕骨與股骨滑車關(guān)系失常，膝關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄，骨質(zhì)未見明顯骨折征象。入院后完善左膝關(guān)節(jié)CT（片號：CT20250315098）檢查示：左髕骨外側(cè)脫位，髕骨傾斜角22°（正常參考值0°-10°），髕骨外移度12mm（正常參考值＜3mm），股骨滑車發(fā)育尚可，未見明顯發(fā)育不良。左膝關(guān)節(jié)MRI（片號：MRI20250315056）檢查示：左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)及髕上囊少量積液，髕骨內(nèi)側(cè)支持帶部分撕裂，內(nèi)側(cè)髕股韌帶連續(xù)性中斷，半月板未見明顯撕裂信號，前交叉韌帶、后交叉韌帶形態(tài)及信號未見異常。3.心理社會評估：患者為大學(xué)生，平時熱愛運動，突然出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致活動受限，擔(dān)心影響后續(xù)學(xué)習(xí)和運動能力，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒，對疾病的治療和預(yù)后了解較少，希望得到及時有效的治療和專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。家屬對患者病情較為關(guān)心，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與髕骨滑脫導(dǎo)致的軟組織損傷、關(guān)節(jié)積液有關(guān)。2.軀體活動障礙：與膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動受限有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、影響學(xué)習(xí)和運動能力有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏髕骨滑脫的治療、護(hù)理及康復(fù)鍛煉相關(guān)知識。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、局部皮膚受壓有關(guān)。6.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險：與下肢活動減少、血流緩慢有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理目標(biāo)：患者疼痛評分降至3分以下；膝關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，浮髕試驗轉(zhuǎn)為陰性；膝關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，術(shù)后2周主動屈膝達(dá)90°，術(shù)后4周達(dá)120°；未發(fā)生皮膚破損、深靜脈血栓等并發(fā)癥。2.心理目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理工作，對疾病預(yù)后有正確的認(rèn)識。3.康復(fù)目標(biāo)：患者掌握正確的康復(fù)鍛煉方法，術(shù)后6周能獨立完成日?；顒樱g(shù)后3個月恢復(fù)正常運動能力。（三）護(hù)理計劃1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采用物理鎮(zhèn)痛方法，密切觀察疼痛變化情況。2.腫脹護(hù)理：給予膝關(guān)節(jié)冷敷、抬高患肢等措施，減輕腫脹。3.體位與活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持正確體位，避免膝關(guān)節(jié)過度活動，逐步開展康復(fù)鍛煉。4.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通交流，給予心理支持，緩解焦慮情緒。5.健康宣教：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療方案、護(hù)理措施及康復(fù)鍛煉方法。6.并發(fā)癥預(yù)防：加強皮膚護(hù)理、下肢血液循環(huán)護(hù)理，預(yù)防皮膚破損和深靜脈血栓形成。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.疼痛與腫脹護(hù)理：患者入院后即給予左膝關(guān)節(jié)冷敷，使用冰袋外包毛巾敷于膝關(guān)節(jié)周圍，每次20-30分鐘，每4-6小時一次，以減輕局部出血和腫脹。將左下肢抬高，墊軟枕使膝關(guān)節(jié)高于心臟水平20-30cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，患者服藥后30分鐘疼痛有所緩解，疼痛評分從入院時的7分降至4分。密切觀察膝關(guān)節(jié)腫脹情況，每日測量膝關(guān)節(jié)周徑（髕骨上緣10cm處），入院時為38cm，次日晨測量為36cm，腫脹有所減輕。2.體位與活動護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息，避免左膝關(guān)節(jié)負(fù)重及過度活動，如需移動身體，應(yīng)使用助行器，保持患肢不負(fù)重。協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身，每2小時一次，翻身時注意保護(hù)左膝關(guān)節(jié)，避免扭轉(zhuǎn)和過度屈曲。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運動，即踝關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)運動，每次10-15分鐘，每2小時一次，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。3.心理護(hù)理：主動與患者溝通交流，了解其焦慮的原因，向患者講解髕骨滑脫的病因、治療方法及預(yù)后情況，告知患者目前的治療方案是成熟有效的，術(shù)后經(jīng)過規(guī)范的康復(fù)鍛煉，一般能恢復(fù)良好的運動功能。向患者介紹成功治愈的案例，增強其治療信心。鼓勵患者表達(dá)自己的感受，對其提出的問題耐心解答，給予心理支持和安慰。經(jīng)過溝通，患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員交流病情。4.術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保手術(shù)安全。術(shù)前一日給予患者皮膚準(zhǔn)備，范圍為左膝關(guān)節(jié)上至大腿根部，下至踝關(guān)節(jié)，剃除毛發(fā)，清潔皮膚。告知患者術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時，術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜藥物助眠。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。準(zhǔn)備好術(shù)后所需的物品，如助行器、膝部支具等。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測：患者于2025年3月17日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左髕骨內(nèi)側(cè)支持帶修復(fù)術(shù)+內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)”，手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)畢安返病房。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘一次，平穩(wěn)后改為每2小時一次?；颊咝g(shù)后體溫37.2℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度98%，生命體征平穩(wěn)。2.切口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，切口敷料是否干燥、整潔。術(shù)后切口處放置引流條，告知患者及家屬保持引流條通暢，避免扭曲、受壓。記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，術(shù)后24小時引流液為淡紅色血性液體，量約50ml，術(shù)后48小時引流液量減少至10ml，遵醫(yī)囑拔除引流條。每日更換切口敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察切口愈合情況，未出現(xiàn)紅腫、滲液等感染征象。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者訴切口疼痛，疼痛評分5分，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯注射液50mg，用藥后1小時疼痛評分降至2分。指導(dǎo)患者采用放松療法，如聽音樂、深呼吸等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。密切觀察疼痛變化情況，按需給予鎮(zhèn)痛藥物，確?；颊咛弁吹玫接行Э刂?。術(shù)后3天，患者疼痛明顯減輕，疼痛評分維持在1-2分。4.患肢護(hù)理：術(shù)后給予左下肢膝部支具固定于伸直位，抬高患肢，墊軟枕使膝關(guān)節(jié)高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。觀察患肢末梢血運，包括皮膚顏色、溫度、感覺及足背動脈搏動情況，每小時一次，患肢皮膚顏色紅潤，溫度正常，感覺良好，足背動脈搏動有力。指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行踝泵運動，次數(shù)較術(shù)前增加，每次15-20分鐘，每2小時一次。術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，即平臥時緩慢抬起左下肢，使膝關(guān)節(jié)保持伸直，抬高至30°左右，停留3-5秒后緩慢放下，每次10-15個，每日3次，逐漸增加次數(shù)。5.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后康復(fù)鍛煉是促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵，根據(jù)患者病情制定個性化的康復(fù)鍛煉計劃，并逐步實施。（1）術(shù)后1-3天：以促進(jìn)血液循環(huán)、減輕腫脹、預(yù)防并發(fā)癥為主，主要進(jìn)行踝泵運動、直腿抬高訓(xùn)練，同時進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，即用力收縮大腿前側(cè)肌肉，使髕骨上移，保持5-10秒后放松，每次10-15個，每日3次。（2）術(shù)后4-7天：逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，在膝部支具保護(hù)下，開始進(jìn)行被動屈膝訓(xùn)練，使用CPM機輔助鍛煉，初始角度為30°，每次30分鐘，每日2次，每天增加5-10°，至術(shù)后7天屈膝達(dá)60°。同時繼續(xù)加強直腿抬高訓(xùn)練和股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，直腿抬高訓(xùn)練可增加至每次20-30個，每日3次。（3）術(shù)后2-4周：進(jìn)一步增加膝關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量訓(xùn)練。被動屈膝訓(xùn)練繼續(xù)使用CPM機，術(shù)后2周屈膝達(dá)90°，術(shù)后4周達(dá)120°。開始進(jìn)行主動屈膝訓(xùn)練，患者坐于床邊，緩慢屈膝，盡量達(dá)到最大角度，停留3-5秒后緩慢伸直，每次10-15個，每日3次。進(jìn)行靠墻靜蹲訓(xùn)練，背部靠墻，雙腳與肩同寬，緩慢下蹲至膝關(guān)節(jié)屈曲45°-60°，停留10-15秒后緩慢站起，每次5-10個，每日2次，逐漸增加時間和次數(shù)。（4）術(shù)后5-6周：加強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練和日?；顒幽芰τ?xùn)練。去除膝部支具，進(jìn)行單腿站立訓(xùn)練，每次10-15秒，每日3次，逐漸增加時間。進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，從低樓層開始，逐漸增加高度，注意保持身體平衡，避免膝關(guān)節(jié)過度用力。6.并發(fā)癥預(yù)防：（1）深靜脈血栓形成：除指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運動、直腿抬高訓(xùn)練外，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日1次，連續(xù)使用7天。密切觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴張等癥狀，術(shù)后每周復(fù)查下肢血管超聲，未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。（2）皮膚完整性受損：保持床單位整潔、干燥、平整，協(xié)助患者每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。觀察患者骨隆突處皮膚情況，如骶尾部、足跟部等，給予氣墊床保護(hù)，未發(fā)生皮膚破損。（3）感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后使用頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈輸注，每日2次，連續(xù)使用3天。觀察患者體溫變化及切口情況，患者術(shù)后體溫維持在36.5-37.3℃之間，切口愈合良好，無感染征象。（三）出院護(hù)理患者于2025年3月29日出院，共住院14天。出院時患者左膝關(guān)節(jié)腫脹基本消退，浮髕試驗陰性，切口愈合良好，已拆線。膝關(guān)節(jié)主動屈膝達(dá)100°，伸直正常，能獨立完成直腿抬高、主動屈膝等訓(xùn)練?；颊呓箲]情緒完全緩解，對疾病預(yù)后充滿信心。1.出院指導(dǎo)：（1）康復(fù)鍛煉：繼續(xù)按照康復(fù)計劃進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，注意循序漸進(jìn)，避免過度勞累和劇烈運動。術(shù)后6周內(nèi)避免膝關(guān)節(jié)負(fù)重行走，6周后逐漸增加負(fù)重，直至完全負(fù)重。術(shù)后3個月內(nèi)避免跑跳、蹲跪等動作，3個月后根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況逐漸恢復(fù)運動。（2）生活指導(dǎo)：保持良好的生活習(xí)慣，注意休息，保證充足的睡眠。飲食上加強營養(yǎng)，多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素和鈣的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)身體恢復(fù)。避免長時間站立或久坐，注意膝關(guān)節(jié)保暖，避免受涼。（3）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個月、3個月、6個月按時來院復(fù)查，復(fù)查項目包括膝關(guān)節(jié)X線、CT或MRI等，以評估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。如出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛加劇、腫脹明顯、活動受限加重或切口異常等情況，應(yīng)及時來院就診。2.心理支持：出院時再次給予患者心理支持，鼓勵其堅持康復(fù)鍛煉，告知患者只要積極配合，就能盡快恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)和運動能力。留下醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系方式，方便患者隨時咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院后及時給予冷敷、抬高患肢及鎮(zhèn)痛藥物治療，術(shù)后根據(jù)疼痛評分按需給予鎮(zhèn)痛藥物，并結(jié)合放松療法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和配合度。2.康復(fù)鍛煉個性化：根據(jù)患者的病情和恢復(fù)情況，制定了詳細(xì)的個性化康復(fù)鍛煉計劃，分階段進(jìn)行指導(dǎo)，從被動鍛煉到主動鍛煉，從肌肉力量訓(xùn)練到關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能的順利恢復(fù)。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過加強皮膚護(hù)理、指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢功能鍛煉、遵醫(yī)囑使用抗凝藥物等措施，有效預(yù)防了皮膚破損、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，確保了患者的治療安全。4.心理護(hù)理貫穿全程：從患者入院到出院，始終關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時給予心理支持和健康宣教，緩解了患者的焦慮情緒，增強了其治療信心，為患者的順利康復(fù)奠定了良好的心理基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的細(xì)節(jié)有待加強：在術(shù)后康復(fù)鍛煉過程中，雖然制定了詳細(xì)的計劃，但在指導(dǎo)患者進(jìn)行某些動作時，如靠墻靜蹲訓(xùn)練，對患者的姿勢調(diào)整不夠細(xì)致，導(dǎo)致患者初期出現(xiàn)姿勢不標(biāo)準(zhǔn)的情況，影響了鍛煉效果。2.健康宣教的形式較為單一：目前主要采用口頭宣教的方式向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識和康復(fù)鍛煉方法，患者及家屬可能存在記憶不牢固的情況，不利于出院后的康復(fù)鍛煉堅持。3.出院后的隨訪機制不夠完善：雖然告知患者出院后按時復(fù)查，但缺乏有效的隨訪跟蹤措施，無法及時了解患者出院后的康復(fù)情況，不能及時調(diào)整康復(fù)計劃。（三）改進(jìn)措施1.加強康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的細(xì)節(jié)培訓(xùn)：組織護(hù)理人員進(jìn)行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的專項培訓(xùn)，學(xué)習(xí)正確的康復(fù)鍛煉動作要領(lǐng)和指導(dǎo)方法，在指導(dǎo)患者鍛煉時，要親自示范，仔細(xì)觀察患者的動作，及時糾正不標(biāo)準(zhǔn)的姿勢，確保鍛煉效果。同時，制作康復(fù)鍛煉動作示意圖和視頻，方便患者隨時查看和學(xué)習(xí)。2.豐富健康宣教形式：除了口頭宣教外，制作圖文并茂的健康宣教手冊，發(fā)放給患者及家屬，手冊中包括疾病知識、治療過程、護(hù)理措施、康復(fù)鍛煉計劃及注意事項等內(nèi)容。利用科室的宣傳欄、微信公眾號等平臺，發(fā)布髕骨滑脫的相關(guān)知識和康復(fù)鍛煉視頻，方便患者及家屬隨時獲取