病毒性腦脊髓炎的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，男性，45歲，已婚，漢族，個體戶，因“發(fā)熱伴頭痛、肢體無力3天，意識模糊1天”于2025年3月10日14:00由急診平車推入神經(jīng)內(nèi)科病房?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M行。（二）現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，伴陣發(fā)性頭痛，以雙側(cè)顳部為主，呈脹痛，程度較劇烈，無惡心、嘔吐。同時出現(xiàn)雙下肢無力，行走費力，需他人攙扶，無肢體麻木、抽搐。自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時降至37.5℃左右，但頭痛、肢體無力癥狀無緩解。1天前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，煩躁不安，家屬遂送至我院急診。急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，淋巴細胞比例45.2%，中性粒細胞比例48.5%；C反應(yīng)蛋白12.5mg/L；頭顱CT未見明顯出血灶。為進一步診治，急診以“顱內(nèi)感染？”收入我科。（三）身體評估入院時體溫38.8℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓145/95mmHg，血氧飽和度96%（自然空氣下）。意識狀態(tài)：嗜睡，呼之能睜眼，回答問題含糊，定向力障礙（不能準(zhǔn)確說出時間、地點），GCS評分12分（睜眼4分，語言3分，運動5分）。皮膚黏膜：無黃染、皮疹及出血點，彈性可。頭顱五官：無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物，咽喉部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部：頸抵抗陽性，克尼格征（+），布魯津斯基征（±）。胸部：胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。神經(jīng)系統(tǒng)：雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射對稱存在，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減弱。雙側(cè)巴氏征（-），雙側(cè)霍夫曼征（-）。感覺系統(tǒng)檢查：患者配合欠佳，粗測痛覺、溫度覺基本正常。（四）輔助檢查1.腦脊液檢查：于2025年3月10日16:00行腰椎穿刺術(shù)，測腦脊液壓力220mmH?O（正常參考值80-180mmH?O）。腦脊液外觀清亮透明，白細胞計數(shù)120×10?/L（正常0-10×10?/L），其中淋巴細胞占85%，單核細胞占12%，中性粒細胞占3%。蛋白定量0.65g/L（正常0.15-0.45g/L），糖定量3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常117-127mmol/L）。腦脊液病毒抗體檢測：單純皰疹病毒Ⅰ型IgM抗體陽性，IgG抗體陽性（滴度1:64）；巨細胞病毒、EB病毒抗體均為陰性。2.血常規(guī)：2025年3月10日急診查白細胞計數(shù)6.8×10?/L，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，淋巴細胞比例45.2%（正常20%-50%），中性粒細胞比例48.5%（正常40%-75%），單核細胞比例5.8%（正常3%-8%）。3.血生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L（正常0-40U/L），總膽紅素15.2μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L）。腎功能：血肌酐85μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（正常137-147mmol/L），血氯99mmol/L（正常99-110mmol/L），血鈣2.2mmol/L（正常2.1-2.75mmol/L）。血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。4.頭顱MRI：2025年3月11日檢查示：腦實質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)斑片狀長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，以雙側(cè)顳葉、額葉及脊髓頸段、胸段為主；增強掃描可見輕度強化。腦溝、腦回?zé)o明顯增寬，腦室系統(tǒng)無擴張，中線結(jié)構(gòu)居中。5.腦電圖：2025年3月12日檢查示：彌漫性慢波增多，以θ波、δ波為主，雙側(cè)顳葉導(dǎo)聯(lián)可見陣發(fā)性尖波發(fā)放。6.胸部CT：2025年3月10日急診查示：雙肺紋理清晰，未見明顯實變影，心影大小正常，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。（五）醫(yī)療診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，結(jié)合病史，醫(yī)療診斷為：1.病毒性腦脊髓炎（單純皰疹病毒Ⅰ型感染可能性大）；2.高血壓病2級（很高危組）。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.體溫過高與病毒感染引起的中樞性發(fā)熱及炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.意識障礙與病毒侵犯腦實質(zhì)導(dǎo)致腦組織水腫、神經(jīng)細胞損傷有關(guān)。3.軀體活動障礙與病毒侵犯脊髓前角細胞及錐體束，導(dǎo)致肢體肌力下降有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與意識模糊、進食困難及機體高代謝狀態(tài)有關(guān)。5.焦慮（家屬）與患者病情危重、預(yù)后不確定及對疾病知識缺乏有關(guān)。6.有受傷的危險與意識障礙、肢體無力導(dǎo)致跌倒、墜床有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、肢體活動障礙導(dǎo)致局部皮膚受壓有關(guān)。8.有感染的危險與留置導(dǎo)尿管、腰椎穿刺術(shù)后及機體免疫力下降有關(guān)。9.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇持續(xù)狀態(tài)、呼吸肌麻痹。（二）護理目標(biāo)1.患者體溫在3天內(nèi)降至38℃以下，一周內(nèi)恢復(fù)正常范圍。2.患者意識狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，GCS評分每日提高1-2分，兩周內(nèi)意識清晰，定向力恢復(fù)正常。3.患者肢體肌力逐漸恢復(fù)，兩周內(nèi)雙上肢肌力達到5級，雙下肢肌力達到4級，能獨立完成簡單的肢體活動；出院前能借助輔助器具行走。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，住院期間體重?zé)o明顯下降，血清白蛋白維持在正常水平（35g/L以上）。5.家屬焦慮情緒得到緩解，能主動配合護理工作，掌握疾病相關(guān)知識及家庭護理要點。6.患者住院期間無跌倒、墜床等意外傷害發(fā)生。7.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。8.患者住院期間無泌尿系統(tǒng)感染、穿刺部位感染等繼發(fā)感染發(fā)生。9.患者住院期間無顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇持續(xù)狀態(tài)等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)并得到有效控制。（三）護理措施計劃針對以上護理診斷及目標(biāo)，制定詳細的護理措施計劃，涵蓋病情觀察、用藥護理、基礎(chǔ)護理、康復(fù)護理、心理護理等多個方面，確保各項護理措施落實到位，促進患者病情恢復(fù)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.意識狀態(tài)監(jiān)測：專人護理，每30分鐘觀察并記錄患者意識狀態(tài)、GCS評分，觀察患者對呼喚的反應(yīng)、回答問題的清晰度及定向力情況。入院當(dāng)日患者嗜睡，GCS評分12分，3月11日患者意識狀態(tài)稍好轉(zhuǎn)，呼之能應(yīng)，可簡單回答問題，GCS評分13分；3月13日患者意識清晰，能準(zhǔn)確說出自己的姓名、年齡及住院地點，定向力基本恢復(fù)，GCS評分15分。2.生命體征監(jiān)測：每小時測量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。體溫監(jiān)測采用腋下測溫法，體溫超過38.5℃時，每30分鐘測量一次。入院時體溫38.8℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓145/95mmHg，血氧飽和度96%。通過物理降溫及藥物降溫措施，3月11日患者體溫降至37.8℃，3月13日體溫恢復(fù)至36.8℃，之后持續(xù)維持在正常范圍。血壓監(jiān)測過程中，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片，密切觀察血壓變化，將血壓控制在130-140/80-90mmHg之間。3.顱內(nèi)壓監(jiān)測：密切觀察患者有無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、瞳孔變化、意識障礙加重等。每日測量頭圍（患者頭圍58cm，無明顯變化），觀察有無視乳頭水腫（因患者配合欠佳，未行眼底檢查）。遵醫(yī)囑使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，觀察用藥后患者頭痛癥狀是否緩解。住院期間患者未出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。4.癲癇觀察：因腦電圖提示雙側(cè)顳葉導(dǎo)聯(lián)可見陣發(fā)性尖波發(fā)放，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物預(yù)防癲癇發(fā)作。密切觀察患者有無肢體抽搐、眼球上翻、口吐白沫等癲癇發(fā)作表現(xiàn)，一旦發(fā)生，立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，防止窒息，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。住院期間患者未發(fā)生癲癇發(fā)作。5.肢體活動及感覺功能觀察：每日評估患者肢體肌力、肌張力情況，觀察患者肢體活動范圍及感覺功能恢復(fù)情況。入院時雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級；3月14日雙上肢肌力恢復(fù)至5級，雙下肢肌力恢復(fù)至3+級；3月20日雙下肢肌力恢復(fù)至4級，能自主抬離床面。（二）用藥護理1.抗病毒藥物：遵醫(yī)囑給予阿昔洛韋注射液500mg加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每8小時一次，療程14天。用藥前嚴格核對藥物名稱、劑量、有效期，確保用藥安全。阿昔洛韋需快速滴注（1小時內(nèi)滴完），滴注過程中密切觀察患者有無惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)。用藥期間定期復(fù)查腎功能，患者腎功能指標(biāo)均在正常范圍，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。2.脫水降顱壓藥物：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液125ml靜脈滴注，每8小時一次，快速滴注（30分鐘內(nèi)滴完）。滴注過程中觀察患者有無頭痛、頭暈、心慌等不良反應(yīng)，注意監(jiān)測電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂。用藥后觀察患者尿量及顱內(nèi)壓增高癥狀是否緩解。3月15日患者病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑將甘露醇改為每12小時一次，3月20日停用。3.糖皮質(zhì)激素：遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次，用于減輕炎癥反應(yīng)。用藥期間觀察患者有無血糖升高、血壓升高、消化道出血等不良反應(yīng)。定期監(jiān)測血糖（患者血糖維持在正常范圍），觀察患者有無黑便、腹痛等消化道癥狀。3月18日遵醫(yī)囑將甲潑尼龍琥珀酸鈉逐漸減量，3月25日改為口服潑尼松片，逐漸過渡至停藥。4.抗高血壓藥物：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片20mgbid，每日監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量?；颊哐獕嚎刂屏己?，未調(diào)整藥物劑量。5.營養(yǎng)支持藥物：遵醫(yī)囑給予維生素B1、維生素B12注射液肌內(nèi)注射，每日一次，促進神經(jīng)修復(fù)。給予復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液靜脈滴注，補充營養(yǎng)。用藥過程中觀察患者有無過敏反應(yīng)及胃腸道不適癥狀。（三）基礎(chǔ)護理1.體溫過高護理：入院時患者體溫38.8℃，給予物理降溫，如溫水擦?。ú潦们邦~、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位）、冰袋冷敷額頭（用毛巾包裹冰袋，防止凍傷）。體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服。鼓勵患者多飲水，每日飲水量約2000ml，促進散熱。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%。更換汗?jié)竦囊挛锛按矄?，保持皮膚清潔干燥。2.意識障礙護理：保持患者呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔分泌物及嘔吐物，防止窒息。每日進行口腔護理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染?；颊咭庾R模糊期間，給予留置導(dǎo)尿管，嚴格執(zhí)行無菌操作，每日更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管一次。每日進行尿道口護理2次，使用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口及會陰部，觀察尿液顏色、性狀及尿量，定期復(fù)查尿常規(guī)，防止泌尿系統(tǒng)感染。3月15日患者意識清晰后，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者自主排尿，患者排尿功能恢復(fù)良好。3.皮膚護理：患者長期臥床，給予氣墊床減壓，每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身前后檢查受壓部位皮膚情況，如枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等，對易受壓部位給予按摩，促進局部血液循環(huán)。保持床單平整、清潔、干燥，無褶皺、無渣屑?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。4.飲食護理：患者意識模糊期間，無法自主進食，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食。選擇高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、米糊、菜汁、果汁等，每日鼻飼4-6次，每次200-300ml，溫度38-40℃。鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼后用溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞。觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。3月15日患者意識清晰后，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蛋羹等，再過渡到普通飲食。指導(dǎo)患者少量多餐，細嚼慢咽，進食易消化的食物，避免辛辣、油膩、刺激性食物。住院期間患者營養(yǎng)狀況良好，體重?zé)o明顯下降，血清白蛋白維持在38g/L以上。5.安全護理：患者意識障礙、肢體無力，存在跌倒、墜床的風(fēng)險。床欄拉起，防止患者墜床；病房內(nèi)保持整潔，無障礙物，通道通暢；呼叫器放在患者隨手可及的地方，方便患者呼叫；告知家屬陪伴的重要性，24小時留家屬陪伴?；颊咦≡浩陂g無意外傷害發(fā)生。（四）康復(fù)護理1.肢體功能訓(xùn)練：患者病情穩(wěn)定后（3月12日），開始進行肢體功能訓(xùn)練。早期進行被動訓(xùn)練，由護士或家屬協(xié)助患者進行肢體的屈伸、內(nèi)收、外展等動作，每個動作重復(fù)10-15次，每日2-3次，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。隨著患者肌力的恢復(fù)，逐漸過渡到主動訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進行自主的肢體活動，如抬臂、抬腿、握拳等。3月15日患者雙上肢肌力恢復(fù)至5級后，指導(dǎo)患者進行穿衣、進食等日常生活活動訓(xùn)練；雙下肢肌力恢復(fù)至4級后，指導(dǎo)患者進行床邊站立、行走訓(xùn)練，先在床邊站立，逐漸過渡到借助助行器行走?？祻?fù)訓(xùn)練過程中，注意觀察患者的反應(yīng)，避免過度勞累，循序漸進地增加訓(xùn)練強度和時間。2.平衡功能訓(xùn)練：待患者能獨立站立后，進行平衡功能訓(xùn)練，如單腿站立、閉目站立等，提高患者的平衡能力，防止跌倒。3.語言訓(xùn)練：患者意識清晰后，雖然語言表達基本正常，但仍存在語速稍慢的情況，指導(dǎo)患者進行語言訓(xùn)練，如朗讀、說話等，提高語言表達能力。（五）心理護理1.家屬心理護理：患者病情危重，家屬存在明顯的焦慮情緒。護士主動與家屬溝通交流，向家屬詳細介紹患者的病情、治療方案及預(yù)后情況，解答家屬的疑問，減輕家屬的心理負擔(dān)。鼓勵家屬表達內(nèi)心的感受，給予心理支持和安慰。指導(dǎo)家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助患者翻身、喂食等，增強家屬的信心。通過溝通交流，家屬焦慮情緒逐漸緩解，能主動配合護理工作。2.患者心理護理：患者意識清晰后，因肢體無力、活動受限，出現(xiàn)情緒低落、煩躁等情況。護士主動與患者溝通，關(guān)心患者的感受，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者介紹疾病的恢復(fù)過程，告知患者通過積極的治療和康復(fù)訓(xùn)練，肢體功能可以逐漸恢復(fù)。給予患者表揚和鼓勵，增強患者的自我效能感?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能積極配合康復(fù)訓(xùn)練。（六）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬介紹病毒性腦脊髓炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后情況，告知患者出院后需注意休息，避免勞累，防止感冒受涼，減少疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險。2.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后按時服用藥物，如潑尼松片（逐漸減量）、硝苯地平緩釋片等，告知患者藥物的用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項，不可自行停藥或增減藥物劑量。3.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，如肢體活動、平衡訓(xùn)練等，制定詳細的訓(xùn)練計劃，定期復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整訓(xùn)練方案。4.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后保持均衡飲食，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、雞蛋、蔬菜、水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。5.定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項目包括血常規(guī)、腦脊液檢查、頭顱MRI、腦電圖等，以便及時了解病情恢復(fù)情況。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致到位：在護理過程中，嚴格按照護理計劃每30分鐘觀察患者意識狀態(tài)，每小時監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化。例如，在患者意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)過程中，準(zhǔn)確記錄GCS評分的變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。同時，密切觀察患者有無顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作等并發(fā)癥的跡象，確保患者安全。2.用藥護理規(guī)范：嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確給藥，特別是對于阿昔洛韋、甘露醇等特殊藥物，嚴格掌握用藥時間、劑量及滴注速度。用藥過程中密切觀察藥物不良反應(yīng)，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，確保用藥安全有效。例如，阿昔洛韋快速滴注過程中，未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；甘露醇用藥期間，患者腎功能及電解質(zhì)均正常。3.康復(fù)護理介入及時：在患者病情穩(wěn)定后，盡早開始康復(fù)護理，從被動訓(xùn)練到主動訓(xùn)練，循序漸進地進行肢體功能訓(xùn)練，促進了患者肢體肌力的恢復(fù)?；颊呷朐簳r雙下肢肌力3級，出院時已恢復(fù)至4級，能借助助行器行走，康復(fù)效果顯著。4.心理護理有效：針對患者及家屬的心理狀態(tài)，采取了有效的心理護理措施。通過與家屬溝通交流，減輕了家屬的焦慮情緒；通過鼓勵患者，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者能積極配合治療和護理工作。（二）護理不足1.康復(fù)護理的專業(yè)性有待提高：雖然早期介入了康復(fù)護理，但康復(fù)訓(xùn)練的方法和技巧還不夠?qū)I(yè)。例如，在肢體功能訓(xùn)練過程中，對于訓(xùn)練強度和時間的把握還不夠精準(zhǔn)，缺乏個性化的康復(fù)訓(xùn)練方案。2.健康指導(dǎo)的深度和廣度不夠：在健康指導(dǎo)過程中，雖然涵蓋了疾病知識、用藥、康復(fù)訓(xùn)練等方面，但對于患者及家屬的個體差異考慮不足。例如，