病毒性心包炎的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，45歲，已婚，漢族，某公司職員，于2025年8月15日因“發(fā)熱伴胸悶、胸痛3天”入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。否認(rèn)家族性遺傳病史，吸煙史20年，平均每日10支，飲酒史15年，平均每日飲白酒約2兩。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛、鼻塞，伴低熱，體溫波動于37.5-37.8℃，自行口服“感冒靈顆?！敝委?，癥狀無明顯緩解。2天前出現(xiàn)胸悶，呈持續(xù)性，活動后加重，伴胸骨后刺痛，疼痛程度約5-6分（NRS評分法），疼痛與呼吸、體位相關(guān)，深呼吸及左側(cè)臥位時疼痛加劇，休息后可稍緩解，無放射痛，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐。1天前上述癥狀加重，體溫升至38.5℃，遂來我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，乳酸脫氫酶（LDH）220U/L；心電圖示：竇性心律，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1-0.3mV）；心臟超聲示：心包腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，深度約8mm，左室射血分?jǐn)?shù)60%。急診以“病毒性心包炎？心包積液”收入我科。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史。無手術(shù)、外傷史，無輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱潏?zhí)行。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無粉塵、毒物接觸史。吸煙史20年，每日10支，未戒煙；飲酒史15年，每日飲白酒約2兩，偶爾飲酒過量。已婚，配偶及子女均體健，家庭關(guān)系和睦。（四）體格檢查體溫38.3℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，體重70kg，身高175cm，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神欠佳，急性病容，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫。心界不大，心率92次/分，律齊，心音低鈍，可聞及心包摩擦音（胸骨左緣第3-4肋間最明顯）。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-08-15急診）：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L；血沉（ESR）40mm/h；心肌酶譜（2025-08-15急診）：肌酸激酶（CK）120U/L（參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（參考值0-24U/L），乳酸脫氫酶（LDH）220U/L（參考值120-250U/L），肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/mL（參考值0-0.04ng/mL，輕度升高）；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均未見明顯異常；病毒學(xué)檢查：柯薩奇病毒IgM抗體陽性，?？刹《綢gM抗體陰性，流感病毒IgM抗體陰性。2.影像學(xué)檢查：心臟超聲（2025-08-15急診）：左房前后徑35mm，左室舒張末期內(nèi)徑50mm，右房左右徑32mm，右室前后徑25mm，室間隔厚度9mm，左室后壁厚度9mm，左室射血分?jǐn)?shù)60%；心包腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，前壁深度約6mm，后壁深度約8mm，無心包增厚，各心腔大小及室壁運動未見明顯異常。胸部X線片（2025-08-15急診）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。3.心電圖（2025-08-15急診）：竇性心律，心率90次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，T波直立，無病理性Q波。入院后復(fù)查心電圖（2025-08-16）：ST段較前有所回落，T波開始逐漸低平。（六）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者體溫升高，存在胸悶、胸痛癥狀，疼痛評分5-6分，活動后癥狀加重，休息后稍緩解；心音低鈍，可聞及心包摩擦音；cTnI輕度升高，提示心肌輕微損傷；CRP、ESR升高，提示存在炎癥反應(yīng)；心包腔內(nèi)有少量積液。日常生活活動能力評分（Barthel指數(shù)）80分，屬于輕度依賴，主要因胸痛導(dǎo)致活動受限。2.心理狀態(tài)評估：患者因突發(fā)胸悶、胸痛癥狀，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度，害怕發(fā)生心肌梗死等嚴(yán)重后果，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評量表（SAS）評分65分，屬于中度焦慮。同時，對疾病的病因、治療方案及預(yù)后了解較少，存在知識缺乏。3.社會支持評估：患者家庭關(guān)系和睦，配偶及子女對其關(guān)心照顧周到，經(jīng)濟(jì)條件良好，能夠承擔(dān)治療費用；單位同事也給予了關(guān)心和支持，社會支持系統(tǒng)完善。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）總目標(biāo)患者住院期間，胸悶、胸痛癥狀得到緩解，體溫恢復(fù)正常，炎癥指標(biāo)降至正常范圍，心包積液量減少或消失，未發(fā)生心力衰竭、心臟壓塞等并發(fā)癥；患者焦慮情緒得到緩解，掌握病毒性心包炎的相關(guān)知識及自我護(hù)理方法；出院時能夠獨立完成日常生活活動，無明顯不適癥狀。（二）具體護(hù)理目標(biāo)與措施1.疼痛護(hù)理（1）護(hù)理目標(biāo)：患者胸痛癥狀在48小時內(nèi)緩解，疼痛評分降至3分以下。（2）護(hù)理措施：①休息與體位：囑患者臥床休息，協(xié)助采取舒適體位，如半坐臥位或前傾坐位，避免左側(cè)臥位，以減輕心臟壓迫，緩解疼痛。②病情觀察：密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每2小時評估一次疼痛評分，并記錄于護(hù)理單上。③用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如胃腸道不適、出血等。若疼痛緩解不明顯，遵醫(yī)囑給予嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察呼吸、血壓變化。④心理干預(yù)：向患者解釋胸痛的原因，給予心理安慰，分散患者注意力，如聽輕音樂、與家屬聊天等，減輕焦慮情緒，緩解疼痛感知。2.體溫過高護(hù)理（1）護(hù)理目標(biāo)：患者體溫在24小時內(nèi)降至37.5℃以下，48小時內(nèi)恢復(fù)正常。（2）護(hù)理措施：①體溫監(jiān)測：每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時每1小時測量一次，記錄體溫變化趨勢。②降溫措施：體溫低于38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、額頭冷敷等；體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如對乙酰氨基酚片0.5g口服，并觀察降溫效果及不良反應(yīng)。③補充水分：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分丟失，促進(jìn)毒素排出。④環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境整潔，空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。⑤皮膚護(hù)理：及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防受涼。3.活動無耐力護(hù)理（1）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間活動耐力逐漸提高，出院時能夠獨立完成日常生活活動，無胸悶、氣促等不適。（2）護(hù)理措施：①活動計劃：根據(jù)患者病情制定循序漸進(jìn)的活動計劃，急性期（入院1-3天）絕對臥床休息，在床上進(jìn)行翻身、四肢活動；病情穩(wěn)定后（4-7天）可在床上坐起、床邊站立、室內(nèi)緩慢行走；出院前（8-10天）可逐漸增加活動量，如走廊散步、上下樓梯等。②活動監(jiān)測：每次活動前、中、后監(jiān)測患者的心率、呼吸、血壓及自覺癥狀，若出現(xiàn)心率加快（超過基礎(chǔ)心率20次/分）、呼吸急促（超過24次/分）、血壓下降或胸悶、胸痛等不適，立即停止活動，臥床休息。③生活護(hù)理：協(xié)助患者完成洗漱、進(jìn)食、排便等日常生活活動，避免患者過度勞累。④營養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，以增強機體抵抗力，提高活動耐力。4.焦慮情緒護(hù)理（1）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間焦慮情緒得到緩解，SAS評分降至50分以下。（2）護(hù)理措施：①溝通交流：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰，建立良好的護(hù)患關(guān)系。②疾病宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解病毒性心包炎的病因、發(fā)病機制、治療方案、預(yù)后及注意事項，使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術(shù)語過多，讓患者了解疾病的可治性，減輕心理負(fù)擔(dān)。③信息提供：及時向患者反饋病情變化和檢查結(jié)果，讓患者參與到治療護(hù)理過程中，增強其安全感和信任感。④放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等訓(xùn)練，每天2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。5.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理（1）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生心力衰竭、心臟壓塞等并發(fā)癥。（2）護(hù)理措施：①病情監(jiān)測：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、心率、心律、心音變化，注意有無呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等心力衰竭表現(xiàn)；有無血壓下降、頸靜脈怒張、奇脈、心音遙遠(yuǎn)等心臟壓塞征象。②心電監(jiān)護(hù)：入院后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。③輸液管理：嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，避免過快過多輸液增加心臟負(fù)擔(dān)，輸液速度控制在30-40滴/分。④用藥觀察：遵醫(yī)囑給予抗病毒藥物（如利巴韋林）、營養(yǎng)心肌藥物（如曲美他嗪）等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天（2025-08-15）患者于10:00入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待，協(xié)助辦理入院手續(xù)，護(hù)送患者至病房。立即給予吸氧（鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征：體溫38.3℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本（血常規(guī)、生化、病毒學(xué)檢查等）。協(xié)助患者采取半坐臥位，緩解胸悶、胸痛癥狀，疼痛評分6分。向患者及家屬進(jìn)行入院宣教，包括病室環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士等。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，告知患者藥物的用法、注意事項。密切觀察患者胸痛變化，12:00評估疼痛評分降至4分，胸悶癥狀有所緩解。14:00體溫38.1℃，給予溫水擦浴物理降溫，16:00體溫降至37.8℃?；颊咴V擔(dān)心病情，責(zé)任護(hù)士耐心傾聽，向其講解疾病相關(guān)知識，緩解焦慮情緒。晚餐給予高熱量、易消化飲食，協(xié)助患者進(jìn)食。夜間每2小時巡視一次，患者睡眠尚可，未訴明顯不適，生命體征平穩(wěn)。（二）入院第2天（2025-08-16）患者7:00測得體溫37.3℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓120/78mmHg。胸痛評分3分，胸悶癥狀明顯緩解，心包摩擦音較前減弱。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，淋巴細(xì)胞百分比32%；CRP25mg/L；血沉35mm/h；心肌酶譜：CK110U/L，CK-MB12U/L，cTnI0.03ng/mL（恢復(fù)正常）。心電圖示ST段較前回落，T波低平。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。協(xié)助患者在床上坐起，進(jìn)行四肢活動，活動后無明顯不適。向患者講解今日檢查結(jié)果，患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至55分。午餐后協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。下午遵醫(yī)囑行心臟超聲復(fù)查，結(jié)果示心包積液量較前減少，前壁深度約4mm，后壁深度約6mm。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解復(fù)查結(jié)果，鼓勵患者積極配合治療。晚間指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，患者睡眠良好。（三）入院第3天（2025-08-17）患者體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓118/75mmHg。胸痛評分2分，無胸悶癥狀，未聞及心包摩擦音。復(fù)查CRP15mg/L；血沉25mm/h。遵醫(yī)囑減少布洛芬緩釋膠囊劑量至0.2g口服，每12小時一次?；颊呖纱策呎玖?，室內(nèi)緩慢行走5分鐘，活動后心率88次/分，呼吸20次/分，無不適癥狀。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動，如洗漱、如廁等。向患者及家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，強調(diào)避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒?；颊邔膊≈R的掌握程度有所提高，能夠說出疾病的主要癥狀和治療藥物。晚間患者情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量良好。（四）入院第4-7天（2025-08-18至2025-08-21）患者體溫持續(xù)正常，未再出現(xiàn)胸痛、胸悶癥狀。生命體征平穩(wěn)，脈搏78-85次/分，呼吸16-18次/分，血壓115-120/70-75mmHg。復(fù)查血常規(guī)、CRP、血沉均恢復(fù)正常；心臟超聲示心包積液基本消失。遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊，繼續(xù)給予利巴韋林抗病毒治療及曲美他嗪營養(yǎng)心肌治療。患者活動耐力逐漸提高，可室內(nèi)自由活動，每次活動時間可達(dá)15-20分鐘，活動后無不適。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\動，如緩慢散步，并告知活動時的注意事項?；颊呓箲]情緒明顯緩解，SAS評分降至45分。家屬對患者的照顧更加周到，患者心理狀態(tài)良好。期間患者未發(fā)生任何并發(fā)癥，飲食、睡眠正常，二便通暢。（五）入院第8-10天（2025-08-22至2025-08-24）患者病情穩(wěn)定，無任何不適癥狀。生命體征正常，各項檢查指標(biāo)均在正常范圍。遵醫(yī)囑停用利巴韋林，繼續(xù)服用曲美他嗪片20mg口服，每日3次?；颊呖瑟毩⑼瓿扇粘Ｉ罨顒樱绱┮?、進(jìn)食、洗澡等，Barthel指數(shù)評分95分，屬于完全自理。責(zé)任護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括出院后的用藥指導(dǎo)（按時按量服藥，不可自行停藥或增減劑量）、休息與活動指導(dǎo)（避免勞累，保證充足睡眠，逐漸增加活動量）、飲食指導(dǎo)（清淡飲食，戒煙戒酒，多吃新鮮蔬菜水果）、復(fù)查指導(dǎo)（出院后1周、1個月、3個月復(fù)查心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、CRP、血沉等）及自我監(jiān)測指導(dǎo)（注意觀察有無胸悶、胸痛、發(fā)熱等癥狀，如有異常及時就醫(yī)）?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒄莆粘鲈褐笇?dǎo)內(nèi)容，對護(hù)理工作表示滿意。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛護(hù)理及時有效：患者入院時胸痛明顯，責(zé)任護(hù)士通過協(xié)助采取舒適體位、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物、心理干預(yù)等措施，使患者胸痛癥狀在48小時內(nèi)得到有效緩解，疼痛評分降至3分以下，提高了患者的舒適度。2.病情觀察細(xì)致全面：在護(hù)理過程中，密切觀察患者的生命體征、胸痛變化、心電圖、心臟超聲及實驗室檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。3.心理護(hù)理個性化：針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士通過溝通交流、疾病宣教、信息提供、放松訓(xùn)練等個性化的心理干預(yù)措施，幫助患者緩解了焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.康復(fù)指導(dǎo)循序漸進(jìn)：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，制定了循序漸進(jìn)的活動計劃和康復(fù)指導(dǎo)，使患者的活動耐力逐漸提高，出院時能夠完全自理，為患者的康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.對患者的飲食指導(dǎo)不夠深入：雖然向患者及家屬進(jìn)行了飲食指導(dǎo)，但在具體的飲食搭配和營養(yǎng)均衡方面指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者對食物的選擇仍存在一定的困惑。2.出院后的隨訪計劃