播散性奴卡菌病的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，65歲，已婚，退休工人，于2025年3月10日因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1月余，加重伴胸悶、氣促3天”入院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd）降糖治療，血糖控制不佳，空腹血糖波動在8.0-10.0mmol/L；有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史8年，長期吸煙史40年，每日約20支，已戒煙3年。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8℃，以午后及夜間明顯，伴陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色黏痰，無咯血、胸痛，無呼吸困難。自行口服“阿莫西林膠囊”3天，癥狀無明顯緩解。遂至當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比（N%）82%，給予“頭孢曲松鈉”靜脈滴注治療5天，體溫降至37.5℃左右，但咳嗽、咳痰癥狀仍存在。3天前患者上述癥狀加重，體溫再次升高至39.2℃，伴胸悶、氣促，活動后明顯，咳黃色膿痰，量較前增多，偶有痰中帶血絲。為求進(jìn)一步診治，遂來我院急診，急診查胸部CT示：雙肺多發(fā)斑片影、結(jié)節(jié)影及空洞形成，考慮感染性病變，不排除特殊病原體感染。急診以“肺部感染”收入我科。（三）體格檢查體溫39.0℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度（SpO?）92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖捷p度發(fā)紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，呈桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度減弱，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕性啰音，以雙下肺為著。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）15.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比（N%）88.5%，淋巴細(xì)胞百分比（L%）7.2%，單核細(xì)胞百分比（M%）4.1%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比（E%）0.2%，血紅蛋白（Hb）125g/L，血小板（PLT）280×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）52U/L，總膽紅素（TBil）18.5μmol/L，直接膽紅素（DBil）6.2μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，球蛋白（GLB）35g/L，尿素氮（BUN）6.8mmol/L，肌酐（Cr）95μmol/L，血糖（GLU）11.2mmol/L，鉀（K?）3.8mmol/L，鈉（Na?）135mmol/L，氯（Cl?）98mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2秒，纖維蛋白原（FIB）4.5g/L，D-二聚體（D-Dimer）0.8mg/L。4.感染指標(biāo)：降鈣素原（PCT）2.5ng/mL，C反應(yīng)蛋白（CRP）180mg/L，血沉（ESR）85mm/h。5.病原學(xué)檢查：痰涂片革蘭染色可見革蘭陽性桿菌，呈分枝狀；痰培養(yǎng)（連續(xù)3次）均提示奴卡菌生長，藥敏試驗示對復(fù)方磺胺甲噁唑、阿米卡星敏感，對頭孢曲松、左氧氟沙星耐藥。血培養(yǎng)（需氧+厭氧）第5天報陽，涂片可見革蘭陽性分枝桿菌，培養(yǎng)鑒定為奴卡菌，與痰培養(yǎng)結(jié)果一致。6.胸部CT（2025年3月10日）：雙肺野可見多發(fā)斑片影、結(jié)節(jié)影，部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見空洞形成，空洞壁較厚，內(nèi)可見液平，雙下肺病灶融合成片，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔內(nèi)可見少量胸腔積液。7.頭顱MRI（2025年3月12日）：腦內(nèi)未見明顯占位性病變，腦實質(zhì)信號均勻，腦室系統(tǒng)未見擴張，腦溝、腦回清晰。8.腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。（五）診斷與病情分析1.診斷：播散性奴卡菌?。ǚ巍⒀海?；2型糖尿??；慢性阻塞性肺疾病急性加重期。2.病情分析：患者為老年男性，有長期2型糖尿病病史且血糖控制不佳，COPD病史，均為奴卡菌感染的易感因素。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促，體格檢查示雙肺廣泛濕性啰音，輔助檢查中血常規(guī)提示細(xì)菌感染，血及痰培養(yǎng)均檢出奴卡菌，胸部CT示雙肺多發(fā)感染灶伴空洞形成，符合播散性奴卡菌病的診斷。目前患者存在高熱、呼吸功能受損，感染指標(biāo)明顯升高，病情較重，需積極抗感染治療及對癥支持護(hù)理。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過高與奴卡菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.氣體交換受損與雙肺多發(fā)感染灶、COPD急性加重導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。3.清理呼吸道無效與氣道分泌物增多、黏稠，患者咳嗽無力有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與感染導(dǎo)致機體消耗增加、食欲下降有關(guān)。5.有感染性休克的風(fēng)險與嚴(yán)重感染、病原體播散有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。7.焦慮與病情嚴(yán)重、對疾病預(yù)后不確定有關(guān)。8.知識缺乏與對播散性奴卡菌病的病因、治療及護(hù)理知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在3天內(nèi)降至38.5℃以下，1周內(nèi)恢復(fù)正常范圍。2.患者胸悶、氣促癥狀緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，SpO?維持在95%以上（鼻導(dǎo)管吸氧或無創(chuàng)通氣下）。3.患者氣道通暢，能有效咳出痰液，雙肺濕性啰音減少或消失。4.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平逐漸升高，體重穩(wěn)定或略有增加。5.患者未發(fā)生感染性休克，生命體征平穩(wěn)。6.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。7.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。8.患者及家屬掌握播散性奴卡菌病的相關(guān)知識，了解治療及護(hù)理要點。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護(hù)理1.密切監(jiān)測體溫變化：每4小時測量體溫1次，記錄體溫變化趨勢，觀察有無寒戰(zhàn)、大汗等伴隨癥狀。當(dāng)體溫超過38.5℃時，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑采取降溫措施。2.物理降溫：體溫超過38.5℃時，首先采用物理降溫，如溫水擦浴（水溫32-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時間15-20分鐘，避免擦拭心前區(qū)、腹部、足底等部位。也可使用冰袋降溫，用毛巾包裹冰袋后放置于前額、頸部、腋窩等部位，每30分鐘更換一次部位，防止凍傷。3.藥物降溫：物理降溫效果不佳或體溫超過39℃時，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液10ml口服或復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射。用藥后密切觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適、出汗過多等。出汗過多時及時為患者更換衣物，補充水分，防止脫水。4.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。避免患者受涼，及時更換潮濕的床單、被套。5.補充水分：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)代謝產(chǎn)物及毒素的排出。對于不能自行飲水的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，維持水、電解質(zhì)平衡。（二）氣體交換受損的護(hù)理1.呼吸功能監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化，每1-2小時監(jiān)測1次，必要時進(jìn)行動脈血氣分析，了解患者的氧分壓（PaO?）、二氧化碳分壓（PaCO?）及酸堿平衡情況。2.氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)SpO?調(diào)整吸氧濃度，維持SpO?在95%以上。吸氧過程中注意觀察患者的呼吸情況及有無氧中毒、二氧化碳潴留等不良反應(yīng)。定期檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，有無脫落，鼻腔黏膜有無損傷。3.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半坐臥位或坐位，有利于肺部擴張，改善呼吸。每2小時協(xié)助患者翻身一次，防止肺部淤血，促進(jìn)肺部炎癥吸收。4.呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者進(jìn)行翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練，以改善肺通氣功能?？s唇呼吸方法：患者用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時嘴唇縮成口哨狀，使氣體緩慢呼出，吸氣與呼氣時間比為1:2或1:3。腹式呼吸方法：患者取坐位或臥位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻吸氣時腹部隆起，用口呼氣時腹部凹陷，盡量用腹部用力呼吸。5.遵醫(yī)囑用藥：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予抗感染、平喘、祛痰等藥物治療，如復(fù)方磺胺甲噁唑、阿米卡星、沙丁胺醇霧化吸入等。用藥過程中密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如復(fù)方磺胺甲噁唑可能引起的皮疹、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等，阿米卡星可能引起的腎毒性、耳毒性等。（三）清理呼吸道無效的護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，觀察患者咳嗽的頻率、強度及有效性。2.保持呼吸道通暢：鼓勵患者多飲水，以稀釋痰液。對于痰液黏稠難以咳出的患者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，如生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每日2-3次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。霧化吸入過程中注意觀察患者的呼吸情況，避免發(fā)生嗆咳、窒息。3.翻身、拍背：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時配合拍背，拍背方法：手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，力度適中，每次拍背3-5分鐘，以促進(jìn)痰液松動脫落。拍背后鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽，將痰液咳出。4.吸痰護(hù)理：對于無力咳嗽、痰液黏稠堵塞氣道的患者，及時給予吸痰。吸痰前評估患者的病情、生命體征及痰液情況，選擇合適的吸痰管，吸痰管的直徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰前后給予高濃度吸氧，防止缺氧。吸痰過程中密切觀察患者的生命體征及面色、意識情況，如有異常立即停止吸痰。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.營養(yǎng)評估：入院后及時對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，包括身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，了解患者的營養(yǎng)狀況。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情及營養(yǎng)狀況，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食。對于血糖偏高的患者，在控制總熱量的前提下，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的攝入，避免食用高糖、高脂食物，定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食。3.營養(yǎng)支持：對于食欲差、進(jìn)食量少的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑喂養(yǎng)，如瑞素、能全力等，通過鼻飼管或口服給予。腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)過程中注意觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)喂養(yǎng)速度和溫度。對于腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足營養(yǎng)需求的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖等，維持患者的營養(yǎng)需求。4.監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)：定期監(jiān)測患者的白蛋白、血紅蛋白、體重等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)支持的效果，及時調(diào)整營養(yǎng)方案。（五）感染性休克風(fēng)險的預(yù)防與護(hù)理1.生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每30分鐘-1小時監(jiān)測1次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、尿路護(hù)理等，預(yù)防繼發(fā)感染。保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日空氣消毒2次，每次30分鐘。限制探視人員，減少交叉感染的機會。3.遵醫(yī)囑抗感染治療：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予足量、足療程的抗感染藥物治療，確保藥物按時、按量輸入，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.液體復(fù)蘇：如患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、尿量減少等休克早期表現(xiàn)，立即遵醫(yī)囑進(jìn)行液體復(fù)蘇，快速靜脈輸注晶體液和膠體液，糾正休克引起的組織低灌注和缺氧。輸液過程中密切觀察患者的生命體征、尿量、意識狀態(tài)等，根據(jù)病情調(diào)整輸液速度和輸液量，防止心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。（六）皮膚完整性受損的預(yù)防與護(hù)理1.皮膚評估：每日評估患者的皮膚狀況，重點檢查受壓部位如骶尾部、肩胛部、足跟部等的皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等。2.體位護(hù)理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在受壓部位墊軟枕、氣墊床等，減輕局部壓力。3.皮膚清潔與護(hù)理：保持患者皮膚清潔、干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是腋窩、腹股溝、會陰部等易出汗部位。擦拭后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。及時更換潮濕的床單、被套和衣物，避免皮膚長時間接觸潮濕環(huán)境。4.營養(yǎng)支持：加強營養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，促進(jìn)皮膚的修復(fù)和再生。（七）焦慮的護(hù)理1.心理評估：與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，評估患者焦慮的程度和原因。2.溝通與支持：主動關(guān)心患者，耐心傾聽患者的訴說，給予患者心理支持和安慰。向患者及家屬介紹疾病的病因、治療方案、預(yù)后情況等，讓患者及家屬對疾病有充分的了解，減輕患者的顧慮和恐懼。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、聽輕音樂等，緩解患者的焦慮情緒。4.創(chuàng)造舒適的環(huán)境：保持病室環(huán)境安靜、整潔、舒適，減少不良刺激，為患者提供良好的休息環(huán)境。（八）知識缺乏的護(hù)理1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解播散性奴卡菌病的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后等知識，讓患者及家屬對疾病有全面的認(rèn)識。2.用藥知識宣教：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，告知患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，如有異常及時報告醫(yī)生。3.護(hù)理知識宣教：向患者及家屬講解飲食、休息、活動、皮膚護(hù)理、呼吸道護(hù)理等方面的知識，指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的護(hù)理方法，積極配合護(hù)理工作。4.出院指導(dǎo)：提前向患者及家屬做好出院指導(dǎo)，告知患者出院后的注意事項，如按時服藥、定期復(fù)查、注意休息、避免勞累、加強營養(yǎng)、預(yù)防感染等。指導(dǎo)患者定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、胸部CT等檢查，以便及時了解病情變化。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.病情觀察細(xì)致：在患者入院后，護(hù)理人員密切監(jiān)測患者的生命體征、病情變化及實驗室檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，如體溫升高、呼吸功能惡化等，并及時報告醫(yī)生，為醫(yī)生的診斷和治療提供了及時的依據(jù)。2.護(hù)理措施到位：針對患者的護(hù)理診斷，制定了全面、具體的護(hù)理措施，并嚴(yán)格落實。如在體溫過高的護(hù)理中，采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方法，有效控制了患者的體溫；在氣體交換受損的護(hù)理中，給予氧療、體位護(hù)理、呼吸功能鍛煉等措施，改善了患者的呼吸功能；在清理呼吸道無效的護(hù)理中，通過霧化吸入、翻身拍背、吸痰等措施，保持了患者呼吸道通暢。3.心理護(hù)理與健康宣教并重：在護(hù)理過程中，不僅注重患者的生理護(hù)理，還關(guān)注患者的心理狀態(tài)，通過溝通交流、心理支持等措施，緩解了患者的焦慮情緒。同時，加強對患者及家屬的健康宣教，提高了患者及家屬對疾病的認(rèn)識和自我護(hù)理能力，為患者的康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.對奴卡菌病的認(rèn)識不足：播散性奴卡菌病較為少見，護(hù)理人員在患者入院初期對該病的認(rèn)識不足，對疾病的臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點等掌握不夠全面，導(dǎo)致在護(hù)理過程中存在一定的盲目性。2.營養(yǎng)支持的及時性有待提高：患者入院時存在營養(yǎng)不良的情況，