壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程壓力性損傷（原稱壓瘡）是局部組織長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致的血液循環(huán)障礙性病變，不僅延長(zhǎng)住院周期、增加醫(yī)療成本，更會(huì)降低患者生活質(zhì)量，甚至引發(fā)嚴(yán)重感染危及生命。建立科學(xué)規(guī)范的預(yù)防與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程，是降低其發(fā)生率、提升護(hù)理質(zhì)量的核心舉措。本文基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化路徑，為臨床實(shí)踐提供可操作的指導(dǎo)方案。一、壓力性損傷預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)流程（一）風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者入院2小時(shí)內(nèi)完成首次壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用Braden量表（或?qū)？七m配工具）從感知能力、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、皮膚潮濕、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力/剪切力6個(gè)維度量化風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。高風(fēng)險(xiǎn)患者（Braden評(píng)分≤12分）需每日復(fù)評(píng)，病情變化（如術(shù)后、重癥監(jiān)護(hù)、長(zhǎng)期臥床等）時(shí)即時(shí)評(píng)估。評(píng)估結(jié)果需與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、患者及家屬充分溝通，制定個(gè)性化預(yù)防方案。（二）體位管理與減壓策略體位變換：臥床患者每2小時(shí)軸線翻身（側(cè)臥位角度≤30°，避免直接壓迫骨隆突處）；坐輪椅患者每15-30分鐘抬臀減壓（或使用減壓坐墊）。借助翻身枕、體位墊維持體位，減少局部受壓時(shí)間。減壓裝置選擇：高風(fēng)險(xiǎn)患者使用減壓床墊（如氣墊床、泡沫床墊），骨隆突處（骶尾部、足跟、肘部等）粘貼硅膠減壓貼；輪椅患者匹配壓力再分布坐墊，確保坐骨結(jié)節(jié)壓力均勻分散。（三）皮膚管理與維護(hù)清潔與保濕：每日用溫水（≤40℃）清潔皮膚，避免刺激性清潔劑；干燥皮膚使用無(wú)酒精、pH值接近皮膚的保濕劑（如含凡士林的潤(rùn)膚霜），重點(diǎn)護(hù)理骨隆突處及易摩擦部位。失禁管理：尿失禁患者及時(shí)更換尿墊，使用含鋅保護(hù)膜預(yù)防浸漬；大便失禁患者清潔后涂抹造口護(hù)膚粉+保護(hù)膜，減少糞便刺激。皮膚檢查：每班肉眼觀察皮膚完整性，高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域（骶尾、足跟等）借助手電筒或透明薄膜按壓法（判斷Ⅰ期紅斑是否可消退）評(píng)估，發(fā)現(xiàn)異常立即記錄并報(bào)告。（四）營(yíng)養(yǎng)支持與代謝管理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，高風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生損傷者，保證每日蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.5g/kg（優(yōu)質(zhì)蛋白占比≥50%），補(bǔ)充維生素C、鋅等促進(jìn)組織修復(fù)；吞咽障礙或營(yíng)養(yǎng)不足者，盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持血清白蛋白≥35g/L、血紅蛋白≥120g/L（男性）/110g/L（女性）。（五）健康教育與多學(xué)科協(xié)作向患者及家屬講解預(yù)防要點(diǎn)（如翻身的重要性、皮膚自檢方法），指導(dǎo)家屬協(xié)助體位變換、皮膚護(hù)理；建立醫(yī)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行床上主動(dòng)活動(dòng)（如橋式運(yùn)動(dòng)），提升肢體活動(dòng)能力，減少受壓時(shí)間。二、壓力性損傷護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程（按損傷分期）（一）Ⅰ期壓力性損傷（皮膚完整，非蒼白性紅斑）立即解除壓力：調(diào)整體位，避免損傷部位受壓，使用水膠體敷料或泡沫減壓貼保護(hù)皮膚，促進(jìn)紅斑消退。監(jiān)測(cè)與記錄：每日觀察紅斑變化，若48小時(shí)內(nèi)未改善，重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并調(diào)整措施；禁止按摩或熱敷紅斑區(qū)域，避免加重?fù)p傷。（二）Ⅱ期壓力性損傷（部分皮層缺損，水皰/淺表潰瘍）創(chuàng)面處理：無(wú)菌操作下抽吸或剪開(kāi)水皰（直徑≥5mm時(shí)），保留水皰皮；創(chuàng)面用生理鹽水沖洗，根據(jù)滲出量選擇敷料：少量滲出用薄型水膠體，中量滲出用泡沫敷料，每日/隔日更換，觀察愈合情況。感染預(yù)防：若創(chuàng)面紅腫、滲液渾濁，取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素軟膏（如莫匹羅星），并加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持。（三）Ⅲ/Ⅳ期及不可分期壓力性損傷（全層/深層組織缺損，伴壞死組織/焦痂）清創(chuàng)處理：根據(jù)患者耐受度選擇清創(chuàng)方式，濕性壞死者采用自溶性清創(chuàng)（水凝膠敷料），干性壞死/焦痂者在血運(yùn)良好時(shí)行外科清創(chuàng)；清創(chuàng)后使用含銀離子或脂質(zhì)水膠體敷料控制感染，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。傷口監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量創(chuàng)面面積（長(zhǎng)×寬×深）、記錄滲液量與性狀，繪制傷口進(jìn)展圖；若2周內(nèi)無(wú)愈合跡象，組織多學(xué)科會(huì)診調(diào)整方案。疼痛管理：清創(chuàng)、換藥前30分鐘給予鎮(zhèn)痛措施（如口服鎮(zhèn)痛藥、局部冷敷），操作中動(dòng)作輕柔，減少患者痛苦。（四）深部組織損傷（皮膚完整，皮下組織壞死呈紫/黑紅色）減壓與觀察：絕對(duì)避免損傷部位受壓，使用硬質(zhì)減壓墊；每日觀察皮膚顏色、溫度變化，若出現(xiàn)破潰，按Ⅲ期損傷處理。血管評(píng)估：聯(lián)合血管超聲評(píng)估局部血運(yùn)，若存在血管閉塞，請(qǐng)血管外科會(huì)診，必要時(shí)行介入治療改善微循環(huán)。三、質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)（一）三級(jí)質(zhì)控體系護(hù)士長(zhǎng)每日督查高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施落實(shí)情況，護(hù)理部每周抽查護(hù)理記錄，每季度召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，通報(bào)發(fā)生率、愈合率等指標(biāo)，分析典型案例。（二）數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與信息化管理借助護(hù)理信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)壓力性損傷的發(fā)生例數(shù)、分期分布、愈合時(shí)間，生成趨勢(shì)圖；對(duì)院內(nèi)獲得性損傷（入院48小時(shí)后發(fā)生）進(jìn)行根本原因分析（RCA），追溯流程漏洞。（三）流程優(yōu)化與培訓(xùn)考核根據(jù)臨床反饋和最新指南（如NPUAP/EPUAP指南），每年修訂預(yù)防與護(hù)理流程；新護(hù)士入職前完成專項(xiàng)培訓(xùn)（理論+實(shí)操），在職護(hù)士每半年參加案例分析與技能考核，確保流程執(zhí)行力。（四）患者結(jié)局追蹤對(duì)出院后仍帶損傷的患者，通過(guò)家庭訪視或線上隨訪指導(dǎo)居家護(hù)理（如敷料更換、體位管理），記錄愈合時(shí)間，持續(xù)優(yōu)化院外照護(hù)方案。壓力性損