病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(考試試題及答案一、填空題1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。2.患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫(xiě)住院病案首頁(yè)手術(shù)及操作名稱欄時(shí)先填寫(xiě)手術(shù)，后填寫(xiě)操作。3.手術(shù)記錄完成時(shí)限：一般在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，危重患者6小時(shí)內(nèi)完成。完成人員：一般由手術(shù)醫(yī)師完成，特殊情況下由助手書(shū)寫(xiě)，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師審查簽名。4.手術(shù)安全核查記錄需有麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、第一助手三方核對(duì)，并簽字。5.急診會(huì)診應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后1小時(shí)內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診記錄。6.醫(yī)療活動(dòng)中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)時(shí)，其知情同意權(quán)由患者的法定代理人代為行使。7.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用口頭告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以書(shū)面告知為主。8.上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于2次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于1次。9.藥物醫(yī)囑順序：先寫(xiě)抗生素藥物；再寫(xiě)解熱鎮(zhèn)痛藥物；最后寫(xiě)補(bǔ)液藥物。10.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間3天以上，醫(yī)師注明失效時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行1次。二、是非題1.病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄，記錄到分。（√）2.死亡患者家屬拒不簽署尸檢知情同意書(shū)時(shí)，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。（√）3.戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫(xiě)。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)即可。（√）4.首頁(yè)中的入院時(shí)間為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時(shí)間必須與首頁(yè)一致。（√）5.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，如有錯(cuò)字，可使用紅筆進(jìn)行修改。（×）6.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（√）7.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，如有涂改，可使用雙線劃去原字跡，并在旁邊注明修改原因及修改人簽名。（√）8.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，如有刪除，可使用雙線劃去原字跡，并在旁邊注明刪除原因及刪除人簽名。（√）9.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，如有添加，可使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水進(jìn)行添加，并在旁邊注明添加原因及添加人簽名。（√）10.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，如有更改，可使用紅筆進(jìn)行更改，并在旁邊注明更改原因及更改人簽名。（×）三、選擇題1.主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E.文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確答案：D2.病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)D.每天均應(yīng)記錄一次E.臨床操作及治療措施答案：D3.病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）A.入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)答案：E4.有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見(jiàn)答案：B5.下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見(jiàn)并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名答案：B四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則。答案：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。2.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)中主訴的寫(xiě)作要求。答案：主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地描述患者的病情，包括主要癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間。3.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)中病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求。答案：病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情變化、治療措施、檢查結(jié)果、會(huì)診意見(jiàn)等。4.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)中手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)要求。答案：手術(shù)記錄應(yīng)詳