2025版胃癌常見癥狀及護(hù)理技術(shù)演講人：日期:06康復(fù)期綜合管理目錄01胃癌概述02早期常見癥狀03進(jìn)展期典型癥狀04基礎(chǔ)護(hù)理規(guī)范05癥狀導(dǎo)向護(hù)理技術(shù)01胃癌概述胃癌定義與分期病理學(xué)定義Borrmann分型TNM分期系統(tǒng)胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，以腺癌為主要組織類型（占比90%以上），可發(fā)生于胃竇、賁門、胃體等部位，具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移特性。根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)深度（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分為Ⅰ-Ⅳ期，其中Ⅰ期為早期（黏膜或黏膜下層局限），Ⅳ期合并肝、腹膜等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，分期直接影響治療方案選擇及預(yù)后評(píng)估?；趦?nèi)鏡下形態(tài)分為隆起型（Ⅰ型）、局限潰瘍型（Ⅱ型）、浸潤(rùn)潰瘍型（Ⅲ型）和彌漫浸潤(rùn)型（Ⅳ型），其中Ⅳ型（皮革胃）惡性度最高，預(yù)后極差。流行病學(xué)特征生存率數(shù)據(jù)早期胃癌5年生存率超90%，而進(jìn)展期胃癌僅20%-30%，我國(guó)早期診斷率不足20%，遠(yuǎn)低于日本（50%以上）。年齡與性別分布50歲以上人群占75%，男性發(fā)病率是女性的2倍，但近年40歲以下青年胃癌比例上升（約10%），與遺傳易感性及不良生活方式有關(guān)。地域差異東亞（中國(guó)、日本、韓國(guó)）、東歐及南美為高發(fā)區(qū)，我國(guó)西北與沿海地區(qū)發(fā)病率顯著高于南方，可能與高鹽飲食、幽門螺桿菌感染率相關(guān)。幽門螺桿菌感染飲食因素WHO列為Ⅰ類致癌物，其CagA毒素可誘導(dǎo)胃黏膜炎癥-萎縮-腸化生-異型增生癌變鏈，感染者胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加2-6倍。高鹽（腌制品）、亞硝酸鹽（加工肉類）、霉變食物（黃曲霉素）直接損傷胃黏膜；缺乏新鮮蔬果（維生素C、硒抗氧化劑不足）亦為危險(xiǎn)因素。主要病因及風(fēng)險(xiǎn)因素遺傳與慢性病變約10%病例有家族聚集性（CDH1基因突變），慢性萎縮性胃炎、胃息肉、術(shù)后殘胃等癌前病變需定期內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。其他因素吸煙（尼古丁促進(jìn)胃酸分泌）、EB病毒感染（約10%胃癌關(guān)聯(lián)）、長(zhǎng)期質(zhì)子泵抑制劑使用（可能致高胃泌素血癥）等。02早期常見癥狀上腹部疼痛特征持續(xù)性隱痛或鈍痛早期胃癌患者常表現(xiàn)為上腹部無規(guī)律的隱痛或鈍痛，疼痛程度較輕但持續(xù)存在，與飲食無明顯關(guān)聯(lián)，易被誤診為慢性胃炎或消化不良。進(jìn)食后加重部分患者疼痛在進(jìn)食后加劇，尤其是攝入辛辣、油膩或高纖維食物時(shí)，可能伴隨飽脹感，提示胃黏膜受刺激或腫瘤壓迫周圍組織。夜間痛醒少數(shù)患者出現(xiàn)夜間上腹部疼痛，影響睡眠，需警惕胃竇部腫瘤或潰瘍型胃癌的可能，此類癥狀與胃酸分泌節(jié)律相關(guān)。疼痛放射至背部若腫瘤侵犯胰腺或腹膜后神經(jīng)叢，疼痛可能向腰背部放射，需與胰腺癌或膽囊疾病鑒別。患者常因胃容量減少或腫瘤分泌的代謝產(chǎn)物影響中樞神經(jīng)，出現(xiàn)少量進(jìn)食即飽脹、對(duì)肉類等特定食物厭惡的現(xiàn)象，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足。半年內(nèi)體重下降超過10%需高度警惕，可能與腫瘤消耗、消化吸收功能障礙或代謝紊亂相關(guān)，是胃癌進(jìn)展的重要信號(hào)。部分患者出現(xiàn)金屬味覺異?；蝾l繁惡心，與腫瘤釋放的炎癥因子干擾味蕾功能及胃排空延遲有關(guān)。長(zhǎng)期食欲不振可導(dǎo)致鐵、維生素B12缺乏性貧血，表現(xiàn)為面色蒼白、活動(dòng)后氣促，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查明確病因。食欲減退與體重驟降早飽感與厭食非刻意體重下降味覺改變與惡心貧血相關(guān)乏力黑便或柏油樣便腫瘤侵蝕胃黏膜血管導(dǎo)致慢性出血，血紅蛋白在腸道內(nèi)氧化形成黑色糞便，潛血試驗(yàn)呈陽性，是胃癌隱匿性出血的典型表現(xiàn)。嘔血或咖啡樣嘔吐物急性出血時(shí)，血液經(jīng)胃酸作用呈咖啡渣樣嘔出，多見于潰瘍型胃癌或腫瘤侵犯大血管，需緊急內(nèi)鏡止血干預(yù)。貧血相關(guān)癥狀長(zhǎng)期慢性出血可引發(fā)缺鐵性貧血，表現(xiàn)為頭暈、心悸、指甲脆裂等，需與營(yíng)養(yǎng)不良性貧血鑒別。出血性休克征兆大量出血時(shí)出現(xiàn)冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克表現(xiàn)，提示病情危重，需立即擴(kuò)容并評(píng)估手術(shù)指征。消化道出血表現(xiàn)03進(jìn)展期典型癥狀持續(xù)性吞咽困難賁門或食管下端受累腫瘤侵犯賁門或食管下端時(shí)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)械性梗阻，表現(xiàn)為進(jìn)食固體食物時(shí)吞咽困難逐漸加重，后期甚至無法進(jìn)食流質(zhì)食物。神經(jīng)肌肉功能紊亂營(yíng)養(yǎng)惡化與體重驟降腫瘤浸潤(rùn)可能壓迫迷走神經(jīng)或局部神經(jīng)叢，導(dǎo)致食管蠕動(dòng)功能障礙，進(jìn)一步加重吞咽困難并伴隨胸骨后疼痛。長(zhǎng)期吞咽困難會(huì)導(dǎo)致患者攝入不足，引發(fā)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、脫水及電解質(zhì)紊亂，需及時(shí)通過腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)。頑固性惡心嘔吐胃出口梗阻胃竇部腫瘤生長(zhǎng)可導(dǎo)致幽門梗阻，胃內(nèi)容物潴留引發(fā)反復(fù)噴射性嘔吐，嘔吐物含隔夜宿食且?guī)Ц瘮∷岢粑丁?30201腫瘤毒性反應(yīng)癌細(xì)胞釋放的炎性介質(zhì)（如5-羥色胺）直接刺激嘔吐中樞，或腹膜轉(zhuǎn)移引發(fā)腸麻痹，需聯(lián)合止吐藥（如昂丹司瓊）與胃腸減壓治療。代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)頻繁嘔吐可引起低鉀血癥、代謝性堿中毒，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)并糾正內(nèi)環(huán)境失衡。腹部包塊及淋巴結(jié)腫大原發(fā)灶浸潤(rùn)性生長(zhǎng)進(jìn)展期胃癌可在上腹部觸及質(zhì)硬、固定、邊界不清的包塊，常伴隨壓痛，提示腫瘤已穿透漿膜層侵犯周圍組織。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征左鎖骨上淋巴結(jié)（Virchow淋巴結(jié)）腫大是胃癌轉(zhuǎn)移的典型表現(xiàn)，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可壓迫膽管或門靜脈，導(dǎo)致黃疸或腹水。影像學(xué)評(píng)估必要性通過增強(qiáng)CT或PET-CT明確包塊與血管/臟器的關(guān)系及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍，為手術(shù)或放化療方案制定提供依據(jù)。04基礎(chǔ)護(hù)理規(guī)范疼痛分級(jí)管理模式根據(jù)WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，輕度疼痛使用非甾體抗炎藥（如布洛芬），中度疼痛采用弱阿片類藥物（如可待因），重度疼痛需強(qiáng)阿片類藥物（如嗎啡）聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛。三級(jí)階梯鎮(zhèn)痛法采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）或視覺模擬評(píng)分（VAS）每4小時(shí)評(píng)估一次，記錄疼痛部位、性質(zhì)及緩解效果，及時(shí)調(diào)整用藥方案。動(dòng)態(tài)評(píng)估與記錄結(jié)合冷熱敷、冥想放松、音樂療法等輔助手段，減少藥物依賴及副作用。非藥物干預(yù)預(yù)設(shè)即釋阿片類藥物備用，針對(duì)突發(fā)劇痛15分鐘內(nèi)響應(yīng)，并分析誘因優(yōu)化長(zhǎng)期方案。爆發(fā)痛處理流程營(yíng)養(yǎng)支持方案設(shè)計(jì)根據(jù)患者BMI、活動(dòng)度及代謝狀態(tài)，按25-30kcal/kg/d提供能量，蛋白質(zhì)需求增至1.2-1.5g/kg/d以修復(fù)組織。個(gè)體化熱量計(jì)算對(duì)完全梗阻或嚴(yán)重吸收障礙患者，通過中心靜脈輸注全合一營(yíng)養(yǎng)液，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及肝功能每周2次。腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥對(duì)胃腸道功能尚存者，選用高蛋白、低脂配方的管飼或口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑），避免腸道菌群失調(diào)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先原則010302重點(diǎn)補(bǔ)充維生素B12、鐵劑及維生素D，預(yù)防貧血及骨質(zhì)疏松，定期檢測(cè)血清水平。微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充04并發(fā)癥預(yù)防措施深靜脈血栓防控01對(duì)臥床患者使用間歇充氣加壓裝置（IPC），聯(lián)合低分子肝素皮下注射，評(píng)估Caprini評(píng)分≥3分時(shí)啟動(dòng)藥物預(yù)防。吸入性肺炎預(yù)防02抬高床頭30°-45°，餐后保持坐位30分鐘，對(duì)吞咽困難者進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)并調(diào)整食物質(zhì)構(gòu)。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理03采用Braden量表每班評(píng)估，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者使用硅膠泡沫敷料保護(hù)骨突部位，每2小時(shí)翻身一次。化療相關(guān)性惡心嘔吐（CINV）控制04依據(jù)MASCC指南，高致吐方案聯(lián)用5-HT3受體拮抗劑、NK-1抑制劑及地塞米松，提前48小時(shí)給藥。05癥狀導(dǎo)向護(hù)理技術(shù)嘔吐物觀察與處理流程性狀與顏色評(píng)估記錄嘔吐物的量、顏色（如咖啡樣提示陳舊性出血，鮮紅色提示活動(dòng)性出血）、是否含食物殘?jiān)蚰懼瑓f(xié)助判斷出血部位及嚴(yán)重程度。需結(jié)合胃液pH值檢測(cè)，區(qū)分上消化道與下消化道來源。防誤吸與體位管理患者取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，床邊備負(fù)壓吸引裝置。嘔吐后立即清理口腔，使用生理鹽水漱口，避免酸性胃內(nèi)容物腐蝕口腔黏膜。對(duì)意識(shí)障礙者需加強(qiáng)氣道保護(hù)。實(shí)驗(yàn)室送檢規(guī)范采集嘔吐物標(biāo)本時(shí)標(biāo)注時(shí)間、性狀，立即送檢隱血試驗(yàn)、細(xì)胞學(xué)檢查或微生物培養(yǎng)，以鑒別感染、腫瘤或應(yīng)激性潰瘍等病因。癥狀關(guān)聯(lián)性分析結(jié)合患者疼痛程度、嘔吐頻率及進(jìn)食情況，評(píng)估是否存在幽門梗阻、胃排空延遲或化療藥物副作用，調(diào)整止吐方案（如5-HT3受體拮抗劑聯(lián)用地塞米松）。根據(jù)出血量（黑便/嘔血）及生命體征（血壓、心率）啟動(dòng)Ⅰ-Ⅲ級(jí)預(yù)案。Ⅰ級(jí)（休克期）需立即建立雙靜脈通路，快速補(bǔ)液并輸注濃縮紅細(xì)胞，同時(shí)準(zhǔn)備內(nèi)鏡下止血或血管介入治療。01040302消化道出血緊急干預(yù)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制靜脈推注質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑80mg負(fù)荷量后8mg/h維持），聯(lián)合生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽25-50μg/h）降低門脈壓力。對(duì)凝血功能障礙者補(bǔ)充維生素K或新鮮冰凍血漿。藥物止血方案出血6-12小時(shí)內(nèi)完成胃鏡檢查，術(shù)前禁食、胃腸減壓，備血及搶救設(shè)備。鏡下采用鈦夾、氬離子凝固術(shù)或局部注射腎上腺素控制活動(dòng)性出血。內(nèi)鏡前準(zhǔn)備嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)血紅蛋白動(dòng)態(tài)變化（每4-6小時(shí)一次），觀察腸鳴音及腹部體征，警惕再出血或穿孔。術(shù)后監(jiān)測(cè)要點(diǎn)癌因性疲乏管理策略采用Piper疲乏量表（PFS）或NCCN指南推薦的VAS評(píng)分，從軀體、情感、認(rèn)知維度量化疲乏程度，區(qū)分治療相關(guān)（如化療骨髓抑制）與腫瘤代謝性因素。01040302多維評(píng)估工具應(yīng)用根據(jù)ECOG評(píng)分設(shè)計(jì)個(gè)體化有氧運(yùn)動(dòng)（如每周3次30分鐘快走或游泳），聯(lián)合抗阻力訓(xùn)練改善肌肉萎縮。晚期患者可進(jìn)行床上腳踏車運(yùn)動(dòng)或呼吸肌鍛煉。運(yùn)動(dòng)處方制定補(bǔ)充ω-3脂肪酸（EPA/DHA）抑制炎癥因子，優(yōu)化蛋白質(zhì)攝入（1.2-1.5g/kg/d）糾正負(fù)氮平衡。對(duì)惡病質(zhì)患者添加支鏈氨基酸（BCAA）及口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）。營(yíng)養(yǎng)代謝調(diào)節(jié)認(rèn)知行為療法（CBT）重構(gòu)患者對(duì)疲乏的災(zāi)難化認(rèn)知，正念減壓（MBSR）訓(xùn)練提升疼痛耐受性。建立睡眠衛(wèi)生計(jì)劃，必要時(shí)使用小劑量米氮平改善睡眠質(zhì)量。心理行為干預(yù)06康復(fù)期綜合管理組建心理醫(yī)生、社工及家屬支持團(tuán)隊(duì)，定期評(píng)估患者焦慮、抑郁狀態(tài)，采用認(rèn)知行為療法（CBT）緩解術(shù)后心理創(chuàng)傷。針對(duì)患者對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的恐懼，提供個(gè)性化心理疏導(dǎo)及正念訓(xùn)練課程。心理社會(huì)支持體系多學(xué)科協(xié)作干預(yù)開展家屬護(hù)理培訓(xùn)，指導(dǎo)其識(shí)別患者情緒異常信號(hào)；對(duì)接癌癥患者互助社群及公益組織，提供經(jīng)濟(jì)援助、交通陪護(hù)等社會(huì)資源支持，減輕家庭負(fù)擔(dān)。家屬教育與資源鏈接聯(lián)合職業(yè)康復(fù)師制定漸進(jìn)式工作能力恢復(fù)方案，協(xié)助患者處理職場(chǎng)歧視問題，必要時(shí)通過法律途徑保障就業(yè)權(quán)益。重返社會(huì)適應(yīng)計(jì)劃長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)計(jì)劃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)對(duì)吻合口狹窄或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，采用鼻腸管或空腸造瘺持續(xù)輸注短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，聯(lián)合益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群平衡。微量營(yíng)養(yǎng)素精準(zhǔn)補(bǔ)充定期檢測(cè)鐵、維生素B12、鈣等指標(biāo)，對(duì)全胃切除患者實(shí)施終身維生素B12肌注；針對(duì)傾倒綜合征患者，推薦果膠類膳食纖維延緩胃排空。動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用PG-SGA量表每3個(gè)月評(píng)估一次，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體重、血清白蛋白及前白蛋白水平。針對(duì)胃切除術(shù)后患者，定制高蛋白、低糖、少食多餐方案，必要時(shí)添加胰酶制劑改善消化吸收。分層隨訪頻率設(shè)計(jì)除影像學(xué)檢查外，整合循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）、CTC檢測(cè)等液體活檢技術(shù)，設(shè)