演講人：日期:呼吸內(nèi)科支氣管哮喘急性發(fā)作管理要點CATALOGUE目錄01診斷與評估02急性期處理策略03藥物治療方案04輔助治療方法05監(jiān)測與并發(fā)癥管理06出院與隨訪計劃01診斷與評估癥狀表現(xiàn)特征識別典型呼吸系統(tǒng)癥狀患者常表現(xiàn)為突發(fā)性喘息、氣促、胸悶和咳嗽，尤其在夜間或凌晨加重，癥狀可自行緩解或經(jīng)支氣管擴張劑治療后緩解。01可變性氣流受限特征通過肺功能檢查顯示呼氣峰流速（PEF）或FEV1存在顯著晝夜變異率（≥20%），支氣管舒張試驗陽性（FEV1改善≥12%且絕對值增加≥200ml）。體征變化聽診可聞及雙肺彌漫性哮鳴音，嚴重發(fā)作時呼吸音減弱甚至消失（沉默肺），伴呼吸頻率增快、輔助呼吸肌參與及三凹征。02需警惕以慢性咳嗽為主的咳嗽變異性哮喘，或運動誘發(fā)性支氣管收縮導致的孤立性運動后呼吸困難。0403非典型癥狀鑒別急性發(fā)作嚴重度分級輕度發(fā)作步行時氣促，可平臥，說話成句，心率<100次/分，SpO2≥95%，PEF占預計值或個人最佳值≥80%，血氣分析示PaO2正常。01中度發(fā)作稍活動即氣促，喜坐位，說話斷續(xù)，心率100-120次/分，SpO290-94%，PEF60-79%預計值，PaO2≥60mmHg且PaCO2<45mmHg。02重度發(fā)作靜息狀態(tài)呼吸困難，端坐呼吸，單字說話，心率>120次/分，SpO2<90%，PEF<60%預計值，PaO2<60mmHg伴PaCO2>45mmHg。03危重發(fā)作（呼吸衰竭）出現(xiàn)意識障礙、發(fā)紺、paradoxicalthoracoabdominalmovement、silentchest、bradycardia或hypotension等生命體征不穩(wěn)定表現(xiàn)。04采用便攜式峰流速儀每日監(jiān)測PEF變異率，急性期每1-2小時測定PEF絕對值及改善率，評估支氣管舒張劑反應性和治療效果。對中重度發(fā)作患者必查項目，重點觀察PaO2、PaCO2、pH值變化，識別Ⅱ型呼吸衰竭和呼吸性酸中毒等危重狀態(tài)。血清嗜酸性粒細胞計數(shù)、呼出氣一氧化氮（FeNO）測定輔助判斷氣道嗜酸粒細胞性炎癥活動度，指導抗炎治療調(diào)整。胸部X線或CT用于排除氣胸、縱隔氣腫、肺炎等并發(fā)癥，尤其對于首次發(fā)作或治療效果不佳者需警惕結(jié)構(gòu)性肺疾病可能。關(guān)鍵評估工具應用肺功能動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析炎癥標志物檢測影像學評估02急性期處理策略初始快速干預原則立即解除氣道痙攣優(yōu)先吸入短效β2受體激動劑（如沙丁胺醇），聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）以快速緩解支氣管平滑肌收縮，改善通氣功能。早期全身糖皮質(zhì)激素應用口服或靜脈給予甲強龍等藥物，抑制氣道炎癥反應，防止病情進一步惡化，需注意劑量與療程的規(guī)范化。迅速評估病情嚴重程度通過臨床癥狀（如呼吸困難、喘息程度）、生命體征（血氧飽和度、呼吸頻率）及輔助檢查（如血氣分析、峰流速值）綜合判斷，明確分級以制定個體化方案。030201氧療管理標準目標氧飽和度設(shè)定維持血氧飽和度在94%-98%范圍，避免過度氧療導致二氧化碳潴留風險，尤其針對慢性阻塞性肺疾病合并哮喘患者需謹慎調(diào)整。動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整持續(xù)監(jiān)測動脈血氣分析及經(jīng)皮氧飽和度，根據(jù)患者反應及時調(diào)整氧療參數(shù)，確保組織氧供與酸堿平衡穩(wěn)定。氧療方式選擇輕中度發(fā)作可采用鼻導管或面罩給氧，流量2-6L/min；嚴重低氧血癥需高流量濕化氧療或無創(chuàng)通氣支持，必要時考慮氣管插管機械通氣。支氣管擴張劑使用規(guī)范03靜脈給藥指征僅限無法接受吸入治療的重癥患者，需嚴格監(jiān)測心率及血壓，避免茶堿類藥物過量引發(fā)心律失?；虺榇さ炔涣挤磻?。02抗膽堿能藥物聯(lián)用與SABA協(xié)同使用（如異丙托溴銨0.5mg霧化），尤其適用于中重度發(fā)作或?qū)嗡幏磻患颜?，可顯著延長支氣管擴張作用時間。01短效β2受體激動劑（SABA）首選霧化吸入給藥（如沙丁胺醇2.5mg/次），每20分鐘重復一次直至癥狀緩解，24小時內(nèi)不超過8-10次，警惕心動過速及低鉀血癥副作用。03藥物治療方案短效β2激動劑應用快速緩解支氣管痙攣短效β2激動劑通過選擇性激活氣道平滑肌β2受體，迅速舒張支氣管，是急性發(fā)作期一線用藥，推薦霧化吸入給藥以快速起效。給藥方案與劑量調(diào)整初始治療通常采用間歇霧化吸入，每20分鐘重復一次，連續(xù)3次后評估療效；重癥患者可考慮持續(xù)霧化給藥，需密切監(jiān)測心率及血鉀水平。聯(lián)合抗膽堿能藥物對于中重度急性發(fā)作，建議聯(lián)合使用異丙托溴銨等抗膽堿能藥物，通過阻斷M受體產(chǎn)生協(xié)同支氣管擴張作用，尤其適用于痰液分泌增多者。不良反應預防措施需警惕大劑量使用導致的震顫、心動過速等不良反應，對合并心血管疾病患者應嚴格掌握適應證并實施心電監(jiān)護。通過抑制多種炎癥細胞活化和介質(zhì)釋放，減輕氣道黏膜水腫及分泌物增多，對急性炎癥反應具有顯著抑制作用，口服與靜脈給藥生物利用度相當?？寡鬃饔脵C制糖尿病患者需加強血糖監(jiān)測，骨質(zhì)疏松高風險人群應補充鈣劑和維生素D，兒童患者優(yōu)先選用口服制劑以減少靜脈用藥相關(guān)并發(fā)癥。特殊人群用藥注意應在急性發(fā)作早期（首小時內(nèi)）給予足量激素，推薦潑尼松龍每日40-50mg等效劑量，療程5-7天，無需逐步減量但需評估復發(fā)風險。用藥時機與療程對口服不耐受者可采用靜脈甲基強的松龍，嚴重上消化道出血風險患者建議聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑保護胃黏膜。替代給藥方案考量系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素使用010203042014輔助藥物選擇依據(jù)04010203茶堿類藥物定位作為三線用藥，僅適用于對β2激動劑反應不佳的難治性病例，需監(jiān)測血藥濃度維持在5-15μg/ml，注意其治療窗窄的特性。鎂劑應用指征靜脈硫酸鎂適用于初始治療無改善的重度發(fā)作，通過拮抗鈣離子松弛支氣管平滑肌，單次劑量1.2-2g緩慢靜注，需備好鈣劑拮抗毒性反應。抗生素使用原則僅在有明確細菌感染證據(jù)時啟用，常見指征包括膿性痰伴白細胞增高或影像學證實肺炎，避免經(jīng)驗性使用導致耐藥菌產(chǎn)生。黏液溶解劑輔助治療對于痰液黏稠導致氣道阻塞者，可霧化吸入乙酰半胱氨酸，但需警惕支氣管痙攣副作用，建議預先使用支氣管擴張劑。04輔助治療方法非藥物支持措施心理疏導與情緒安撫急性發(fā)作期患者易出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，醫(yī)護人員需通過語言安撫和呼吸訓練指導（如縮唇呼吸）緩解緊張，避免情緒因素加重支氣管痙攣。環(huán)境控制與過敏原規(guī)避確保治療環(huán)境安靜、通風良好，移除可能誘發(fā)哮喘的過敏原（如塵螨、花粉、寵物皮屑），必要時使用空氣凈化設(shè)備降低空氣中顆粒物濃度。體位調(diào)整與氧療管理指導患者采取半臥位或端坐位以改善通氣，同時通過鼻導管或面罩給予低至中流量氧氣，維持血氧飽和度在目標范圍，避免高濃度氧療導致的二氧化碳潴留風險。無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）應用對中重度急性發(fā)作患者，采用雙水平氣道正壓（BiPAP）模式，設(shè)置吸氣相壓力（IPAP）和呼氣相壓力（EPAP）梯度，改善肺泡通氣并降低呼吸肌負荷，需密切監(jiān)測患者耐受性及血氣分析結(jié)果。霧化吸入技術(shù)優(yōu)化使用射流霧化器或振動篩孔霧化器輸送支氣管舒張劑（如沙丁胺醇）和抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨），確保藥物顆粒直徑在1-5μm范圍內(nèi)以直達小氣道，霧化前后需評估患者呼吸頻率及肺部哮鳴音變化。氣道廓清輔助手段對痰液黏稠者聯(lián)合高頻胸壁振蕩或主動循環(huán)呼吸技術(shù)（ACBT），促進分泌物排出，減少氣道阻塞，操作時需注意患者SpO?波動及疲勞程度。呼吸支持技術(shù)操作培訓患者識別早期癥狀（如夜間咳嗽、活動后氣促），指導其正確使用速效β?受體激動劑（SABA）及口服糖皮質(zhì)激素的時機與劑量，強調(diào)避免延誤就醫(yī)的指征（如說話困難、嗜睡）。患者教育重點內(nèi)容急性發(fā)作先兆識別與應急處理詳細解釋控制性藥物（如吸入性糖皮質(zhì)激素ICS）與緩解性藥物的區(qū)別，演示吸入裝置（DPI/MDI）的正確操作步驟，通過定期隨訪評估患者技術(shù)掌握程度并糾正錯誤用法。長期用藥依從性強化根據(jù)患者病情分級制定書面行動計劃，明確峰值流速（PEF）監(jiān)測閾值及對應措施，包括藥物調(diào)整、急診就醫(yī)路徑等，確保患者及家屬充分理解并簽署知情同意文件。個體化哮喘行動計劃制定05監(jiān)測與并發(fā)癥管理生命體征監(jiān)測參數(shù)呼吸頻率與節(jié)律密切觀察患者呼吸頻率是否增快（如＞30次/分）或出現(xiàn)不規(guī)則呼吸，提示呼吸肌疲勞或病情惡化。血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測SpO?，若低于90%需立即干預，警惕低氧血癥導致的器官功能障礙。心率與血壓心動過速（＞120次/分）可能反映缺氧或交感神經(jīng)興奮，血壓波動需警惕氣胸或循環(huán)衰竭風險。意識狀態(tài)評估患者是否出現(xiàn)煩躁、嗜睡或昏迷，提示二氧化碳潴留或嚴重缺氧導致的腦功能受損。并發(fā)癥識別與處理呼吸衰竭突發(fā)胸痛伴呼吸音減弱或消失，需通過影像學確診并實施胸腔閉式引流術(shù)。氣胸黏液栓阻塞心律失常若患者出現(xiàn)嚴重呼吸困難、發(fā)紺或意識改變，需立即行血氣分析，必要時啟動機械通氣支持。聽診發(fā)現(xiàn)局部呼吸音消失，結(jié)合支氣管鏡檢查清除痰栓，同時加強氣道濕化治療。持續(xù)心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)室性早搏或房顫，需糾正缺氧及電解質(zhì)紊亂，必要時抗心律失常治療。實驗室檢查指標動脈血氣分析重點關(guān)注PaO?（＜60mmHg為呼吸衰竭）、PaCO?（＞45mmHg提示通氣不足）及pH值（酸中毒程度）。血常規(guī)與炎癥標志物白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高提示感染，CRP和PCT輔助判斷細菌性炎癥活動。血清電解質(zhì)低鉀血癥可加重呼吸肌無力，高碳酸血癥常伴隨代償性HCO??升高。心肌酶譜排除因缺氧導致的心肌損傷，尤其合并心血管基礎(chǔ)疾病患者需動態(tài)監(jiān)測肌鈣蛋白水平。06出院與隨訪計劃呼氣峰流速（PEF）或第一秒用力呼氣容積（FEV1）達到個人最佳值的80%以上，且波動幅度小于20%。肺功能改善未合并肺炎、氣胸等需住院處理的并發(fā)癥，生命體征平穩(wěn)，無需持續(xù)氧療或靜脈用藥支持。無并發(fā)癥風險01020304患者喘息、胸悶等癥狀顯著緩解，夜間無發(fā)作，日?；顒硬皇芟蓿粑l率及血氧飽和度恢復正常范圍。臨床癥狀穩(wěn)定患者及家屬掌握吸入裝置使用方法，理解急性發(fā)作預警信號及應急處理流程。治療方案可執(zhí)行出院標準判定后續(xù)用藥指導要點強調(diào)每日規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）或ICS/長效β?受體激動劑（LABA）復合制劑，不可擅自減停，并演示正確吸入技巧?？刂扑幬镆?guī)范使用隨身攜帶短效β?受體激動劑（SABA）吸入劑，在癥狀初現(xiàn)時立即使用，若24小時內(nèi)需重復使用超過3次需及時就醫(yī)。緩解藥物備用原則指導患者識別聲音嘶啞、口腔念珠菌感染等局部副作用，并教授漱口等預防措施。藥物不良反應監(jiān)測根據(jù)隨訪評估結(jié)果逐步降級或升級治療，合并過敏性鼻炎或胃食管反流者需同步管理共病。個體化