2025年醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理考試醫(yī)保政策法規(guī)試題庫及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年最新修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保定點時，需提供的材料不包括以下哪項？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證B.近1年業(yè)務(wù)收支情況和診療服務(wù)量數(shù)據(jù)C.法定代表人或主要負(fù)責(zé)人無重大違法記錄承諾書D.上年度參保人員住院自費比例統(tǒng)計報表答案：D2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為？A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展費用審核時，發(fā)現(xiàn)存在疑似違規(guī)費用，需在多少個工作日內(nèi)書面通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實？A.5個B.10個C.15個D.30個答案：D4.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供診療服務(wù)時，需優(yōu)先使用國家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材，目錄外費用占比不得超過（），超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B5.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛記藥品費用騙取醫(yī)?；穑婕敖痤~5萬元的，除責(zé)令退回外，還應(yīng)處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B6.2025年起，醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全流程使用率需達(dá)到（）以上，未按要求核驗的，相應(yīng)費用不予支付。A.80%B.85%C.90%D.95%答案：C7.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保內(nèi)部管理制度，明確（）為第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策落實和基金安全管理。A.醫(yī)保辦主任B.分管副院長C.臨床科室主任D.法定代表人或主要負(fù)責(zé)人答案：D8.參保人住院期間，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得強(qiáng)制要求其（），否則視為分解住院違規(guī)行為。A.辦理出院后當(dāng)日重新入院B.簽署自費項目知情同意書C.提供既往病史資料D.配合醫(yī)保電子憑證核驗答案：A9.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRG/DIP支付方式改革時，需嚴(yán)格遵循“（）”原則，不得因醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)限制而推諉重癥患者。A.總額控制、結(jié)余留用B.分組準(zhǔn)確、入組合理C.因病施治、合理診療D.數(shù)據(jù)真實、上傳及時答案：C10.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警的“高值耗材使用異?！本€索，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在（）個工作日內(nèi)完成自查并反饋結(jié)果。A.3B.5C.7D.10答案：B11.定點零售藥店申請納入醫(yī)保定點時，營業(yè)場所使用面積需不小于（）平方米，連鎖藥店可適當(dāng)放寬。A.40B.60C.80D.100答案：A12.參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，發(fā)生符合急危重癥搶救條件的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（）以未辦理參保登記為由拒絕救治。A.可以B.不得C.視情況D.經(jīng)上級批準(zhǔn)后答案：B13.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送（）數(shù)據(jù)，包括藥品、耗材使用明細(xì)、診療項目執(zhí)行情況等，確保數(shù)據(jù)真實完整。A.月度B.季度C.半年度D.年度答案：A14.對存在重大醫(yī)保違規(guī)行為的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停其醫(yī)保結(jié)算資格，暫停期限最長不超過（）個月。A.3B.6C.9D.12答案：B15.2025年醫(yī)保政策要求，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)需為參保人提供（）種以上醫(yī)保結(jié)算方式，包括電子憑證、社?？ā⑸矸葑C等，不得拒收任何合法結(jié)算憑證。A.2B.3C.4D.5答案：B二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行的醫(yī)保義務(wù)包括（）A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)和限定條件B.為參保人提供合理、必要的診療服務(wù)C.配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展費用審核和稽查D.對本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)答案：ABCD2.以下屬于醫(yī)?；鸾怪Ц斗秶那樾斡校ǎ〢.參保人因打架斗毆產(chǎn)生的醫(yī)療費用B.應(yīng)當(dāng)由工傷保險支付的費用C.在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診費用D.因自殺（經(jīng)認(rèn)定為無民事行為能力人除外）產(chǎn)生的費用答案：ABD3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)（）情形時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可單方面解除服務(wù)協(xié)議。A.連續(xù)2次考核不合格B.被吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證C.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)保基金D.未按規(guī)定保管醫(yī)保相關(guān)檔案資料答案：ABC4.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控重點關(guān)注的違規(guī)行為包括（）A.掛床住院、虛假診療B.超量開藥、重復(fù)檢查C.串換藥品、耗材編碼D.未核驗參保人身份導(dǎo)致冒名就診答案：ABCD5.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供自費項目服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)（）A.提前書面告知費用標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保不支付原因B.經(jīng)參保人或其家屬簽字確認(rèn)C.優(yōu)先使用目錄內(nèi)同類可替代項目D.將自費費用單獨記賬，不與醫(yī)保費用混淆答案：ABCD6.關(guān)于醫(yī)保醫(yī)師管理，以下說法正確的有（）A.醫(yī)保醫(yī)師需通過醫(yī)保政策培訓(xùn)并考核合格B.醫(yī)師被暫停醫(yī)保處方權(quán)期間不得開具醫(yī)保相關(guān)單據(jù)C.醫(yī)師違規(guī)行為累計記分達(dá)到12分的，取消醫(yī)保醫(yī)師資格D.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保醫(yī)師動態(tài)管理制度答案：ABD（注：C項中累計記分通常為6分或12分需根據(jù)最新政策調(diào)整，此處以12分為例）7.參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，享有（）權(quán)利A.要求查看費用明細(xì)和醫(yī)保報銷結(jié)果B.對不合理診療行為提出異議C.拒絕簽署未明確說明的自費項目同意書D.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其修改病歷以提高報銷比例答案：ABC8.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付，需滿足（）條件A.已取得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證B.與醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)對接C.醫(yī)師具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)并實名認(rèn)證D.診療項目符合醫(yī)保目錄范圍答案：ABCD9.以下屬于欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨橛校ǎ〢.誘導(dǎo)參保人虛假住院B.虛開藥品后倒賣獲利C.將不屬于醫(yī)保支付的項目串換為可支付項目D.為參保人提供醫(yī)保政策咨詢答案：ABC10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)包含（）內(nèi)容A.服務(wù)范圍和服務(wù)質(zhì)量要求B.費用結(jié)算方式和審核規(guī)則C.雙方權(quán)利義務(wù)及違約責(zé)任D.爭議解決途徑答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分）1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)賬號轉(zhuǎn)借其他機(jī)構(gòu)使用，只要確保資金安全即可。（）答案：×2.參保人急診搶救后住院的，其急診費用可并入住院費用按醫(yī)保政策報銷。（）答案：√3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高醫(yī)?；鹗褂眯?，可以限制參保人在本機(jī)構(gòu)的就診次數(shù)或醫(yī)療費用。（）答案：×4.醫(yī)保醫(yī)師開具處方時，可根據(jù)患者要求超量開藥，只要患者自愿承擔(dān)自費部分。（）答案：×5.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)故障無法實時結(jié)算的，應(yīng)先全額收取費用，待系統(tǒng)恢復(fù)后為參保人辦理手工報銷。（）答案：√6.定點零售藥店可以經(jīng)營日用品，但需與藥品分區(qū)擺放，且不得使用醫(yī)保基金支付日用品費用。（）答案：√7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保定點時，其主要負(fù)責(zé)人近3年內(nèi)如有欺詐騙保記錄，將不予受理。（）答案：√8.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在顯著位置懸掛醫(yī)保定點標(biāo)識，并公示醫(yī)保咨詢投訴電話。（）答案：√9.參保人死亡后，其家屬可繼續(xù)使用其醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥。（）答案：×10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果應(yīng)向社會公開，接受社會監(jiān)督。（）答案：√四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保定點的基本條件。答案：（1）正式運營至少3個月；（2）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；（3）具備合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)；（4）按規(guī)定配備醫(yī)保管理人員；（5）信息系統(tǒng)符合醫(yī)保接口標(biāo)準(zhǔn)；（6）近3年無重大違法違規(guī)記錄；（7）其他醫(yī)保部門規(guī)定的條件。2.列舉5種醫(yī)保費用審核中常見的違規(guī)類型。答案：（1）重復(fù)收費；（2）超標(biāo)準(zhǔn)收費；（3）掛床住院；（4）虛記診療項目；（5）串換藥品/耗材編碼；（6）分解住院；（7）無指征檢查/治療等（任選5種）。3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何落實參保人權(quán)益保障？答案：（1）嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度，如實告知醫(yī)保目錄外費用；（2）提供清晰的費用明細(xì)和報銷結(jié)果查詢服務(wù)；（3）設(shè)立醫(yī)保投訴窗口，及時處理參保人異議；（4）不得推諉、拒絕符合條件的參保人就診；（5）保護(hù)參保人個人信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)安全。4.簡述醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能及對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求。答案：功能：實時抓取診療數(shù)據(jù)，自動分析異常行為（如高頻次就診、高值耗材異常使用等），提供預(yù)警線索。要求：（1）配合上傳完整、真實的診療數(shù)據(jù)；（2）對預(yù)警線索及時自查并反饋；（3）根據(jù)監(jiān)控結(jié)果調(diào)整診療行為，規(guī)范醫(yī)保基金使用。5.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生欺詐騙保行為后，可能面臨哪些法律責(zé)任？答案：（1）責(zé)令退回騙取的基金；（2）處騙取金額25倍罰款；（3）暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；（4）吊銷相關(guān)執(zhí)業(yè)資格（如醫(yī)師資格）；（5）構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；（6）向社會公開曝光，納入信用懲戒。五、案例分析題（共20分）案例1：某二級醫(yī)院呼吸科醫(yī)生張某，為完成科室創(chuàng)收任務(wù)，在患者王某（診斷為普通感冒）無住院指征的情況下，開具“肺炎”診斷收入院，住院期間僅給予常規(guī)感冒治療，住院5天產(chǎn)生費用4800元，其中醫(yī)保報銷3200元。問題：（1）該行為屬于哪種醫(yī)保違規(guī)類型？（2）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)如何處理？答案：（1）屬于“虛假住院”“虛構(gòu)診斷”騙取醫(yī)?；鹦袨?。（2）處理措施：①責(zé)令醫(yī)院退回騙取的3200元；②處騙取金額25倍罰款（即640016000元）；③暫停張某醫(yī)保醫(yī)師資格；④對醫(yī)院進(jìn)行考核扣分，情節(jié)嚴(yán)重的可暫停其醫(yī)保結(jié)算資格；⑤將該案例向社會通報。案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在醫(yī)保檢查中發(fā)現(xiàn)，2024年16月為60歲以上參保人開具的“復(fù)方丹參片”（醫(yī)保甲類）處方中，單張?zhí)幏阶畲笥昧繛?0天，遠(yuǎn)超《處方管理辦法》規(guī)定的7天用量（慢性病可延長至30天）。經(jīng)調(diào)查，系藥房為減少患者取藥次數(shù)自行延長用量。問題：（1）該行為違反了哪些醫(yī)保規(guī)定？（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何整改？答案：（1）違反了《處方管理辦法》關(guān)于處方用量的規(guī)定，以及醫(yī)?！昂侠碓\療、合理用藥”的要求，屬于“超量開藥”違規(guī)行為。（2）整改措施：①立即糾正超量處方行為，嚴(yán)格按30天最大用量開具慢性病處方；②對相關(guān)藥師和醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)；③追回超量開藥涉及的醫(yī)?；穑ㄈ缬兄貜?fù)報銷）；④建立處方審核制度，由醫(yī)保辦定期抽查處方合理性。案例3：某定點藥店為吸引顧客，推出“醫(yī)保個人賬戶購藥滿200元送50元日用品”活動，活動期間將部分降壓藥（醫(yī)保甲類