宿遷市中醫(yī)院國(guó)家級(jí)疑難病例診療能力考核一、單選題（每題2分，共20題）1.患者男性，65歲，因“突發(fā)意識(shí)模糊、右側(cè)肢體無(wú)力3小時(shí)”入院。頭顱CT提示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死”。入院后血壓持續(xù)升高，最高達(dá)220/120mmHg。此時(shí)首選的治療措施是：A.立即靜脈溶栓治療B.立即行血管內(nèi)介入治療C.控制血壓至180/100mmHg以下D.穩(wěn)定血壓后行頭顱MRI檢查E.靜脈給予甘露醇脫水治療2.患者女性，45歲，因“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、右下肺陰影2周”入院。血常規(guī)示W(wǎng)BC15×10?/L，N%85%。痰培養(yǎng)+藥敏提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染。對(duì)該患者首選的治療方案是：A.青霉素GB.萬(wàn)古霉素聯(lián)合利奈唑胺C.頭孢吡肟D.左氧氟沙星E.碳青霉烯類抗生素3.患者男性，70歲，因“進(jìn)行性吞咽困難、體重下降1個(gè)月”入院。胃鏡檢查提示“食管下段鱗狀細(xì)胞癌，侵犯胃賁門”。分期為III期。推薦的治療方案是：A.手術(shù)切除聯(lián)合化療B.放射治療聯(lián)合化療C.免疫治療聯(lián)合化療D.食管支架置入術(shù)E.主動(dòng)姑息治療4.患者女性，50歲，因“反復(fù)腰痛、右下肢麻木1年”入院。影像學(xué)檢查提示“腰椎管狹窄，右側(cè)神經(jīng)根受壓”。最適合的治療方法是：A.腰椎間盤切除術(shù)B.經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)C.骨盆截骨術(shù)D.保守治療（牽引、藥物）E.硬膜外類固醇注射5.患者男性，55歲，因“皮膚黃染、尿色加深1周”入院。肝功能檢查示ALT120U/L，AST250U/L，TBIL85μmol/L，DBIL60μmol/L。腹部超聲提示“肝內(nèi)膽管擴(kuò)張”。最可能的診斷是：A.潰瘍性結(jié)腸炎B.膽總管結(jié)石C.原發(fā)性膽汁性肝硬化D.阿爾茨海默病E.藥物性肝損傷6.患者女性，30歲，因“停經(jīng)52天，陰道流血3天”入院。超聲檢查提示“宮內(nèi)孕，未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲”。最可能的診斷是：A.宮外孕B.葡萄胎C.自然流產(chǎn)D.早產(chǎn)E.異位妊娠7.患者男性，40歲，因“突發(fā)心前區(qū)疼痛、大汗淋漓1小時(shí)”入院。心電圖提示ST段抬高型心肌梗死。發(fā)病12小時(shí)，首選的治療措施是：A.靜脈溶栓治療B.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）C.靜脈給予硝酸甘油D.口服阿司匹林E.靜脈給予肝素8.患者女性，60歲，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱5天”入院。胸片提示“右下肺片狀陰影”。血常規(guī)示W(wǎng)BC18×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比90%。痰培養(yǎng)+藥敏提示鮑曼不動(dòng)桿菌感染。對(duì)該患者首選的治療方案是：A.青霉素GB.左氧氟沙星C.頭孢吡肟D.阿米卡星E.萬(wàn)古霉素聯(lián)合替加環(huán)素9.患者男性，45歲，因“反復(fù)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)3天”入院。體格檢查提示“雙眼水平震顫，站立不穩(wěn)”。前庭功能檢查示“右側(cè)前庭功能減退”。最可能的診斷是：A.偏頭痛性眩暈B.梅尼埃病C.椎-基底動(dòng)脈供血不足D.前庭神經(jīng)炎E.腦震蕩10.患者女性，65歲，因“進(jìn)行性記憶力下降、行為異常1年”入院。認(rèn)知功能評(píng)估提示“輕度認(rèn)知障礙”。頭顱MRI示“雙側(cè)顳葉萎縮，海馬硬化”。最適合的藥物治療是：A.營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物（如胞二磷膽堿）B.多奈哌齊C.阿立哌唑D.奧氮平E.地西泮二、多選題（每題3分，共10題）1.患者男性，70歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐1次”入院。既往有高血壓、糖尿病病史。體格檢查提示“昏迷，右側(cè)肢體偏癱”。頭顱CT提示“左側(cè)額頂葉出血性梗死”。該患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：A.腦水腫B.腦疝C.癲癇持續(xù)狀態(tài)D.應(yīng)激性潰瘍E.心律失常2.患者女性，40歲，因“反復(fù)腹痛、黑便3天”入院。胃鏡檢查提示“胃潰瘍，伴幽門螺桿菌感染”。實(shí)驗(yàn)室檢查示Hb80g/L，PLT120×10?/L。對(duì)該患者可能的止血措施包括：A.靜脈給予奧美拉唑B.胃鏡下止血治療C.三腔二囊管壓迫止血D.手術(shù)切除胃潰瘍E.靜脈給予生長(zhǎng)抑素3.患者男性，50歲，因“進(jìn)行性呼吸困難、雙下肢水腫1個(gè)月”入院。心臟超聲檢查示“左心室擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)30%”。最可能的診斷是：A.擴(kuò)張型心肌病B.肥厚型心肌病C.心臟瓣膜病D.肺動(dòng)脈高壓E.限制型心肌病4.患者女性，35歲，因“發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛2周”入院。血常規(guī)示W(wǎng)BC4×10?/L，ESR80mm/h?？埂癘”滴度1:320。最可能的診斷是：A.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.風(fēng)濕熱D.感染性心內(nèi)膜炎E.肌肉炎5.患者男性，60歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、麻木3小時(shí)”入院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示“左側(cè)偏癱，感覺(jué)障礙平面T6”。頭顱MRI提示“左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，腦梗死”。該患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：A.再次腦梗死B.腦出血C.癲癇D.腦靜脈竇血栓形成E.情緒障礙6.患者女性，28歲，因“停經(jīng)40天，陰道流血伴腹痛1天”入院。超聲檢查提示“宮內(nèi)孕，未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，附件區(qū)包塊”。最可能的診斷是：A.異位妊娠B.自然流產(chǎn)C.葡萄胎D.早產(chǎn)E.宮內(nèi)節(jié)育器移位7.患者男性，45歲，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難1小時(shí)”入院。心電圖提示“V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波倒置”。胸片提示“心影增大，肺淤血”。最可能的診斷是：A.急性前壁心肌梗死B.急性下壁心肌梗死C.急性心包炎D.肺栓塞E.主動(dòng)脈夾層8.患者女性，55歲，因“反復(fù)發(fā)作性胸痛、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰3次”入院。體格檢查提示“雙肺滿布濕啰音，心率120次/分”。實(shí)驗(yàn)室檢查示BNP1500pg/ml。最可能的診斷是：A.急性左心功能不全B.慢性阻塞性肺疾病C.肺栓塞D.支氣管哮喘E.肺炎9.患者男性，50歲，因“進(jìn)行性吞咽困難、體重下降2個(gè)月”入院。胃鏡檢查提示“食管鱗狀細(xì)胞癌，侵犯氣管”。最可能的并發(fā)癥包括：A.吞咽困難B.呼吸道感染C.貧血D.肺部感染E.腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移10.患者女性，65歲，因“反復(fù)頭痛、嘔吐1周”入院。體格檢查提示“意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏”。頭顱CT提示“腦積水，腦室擴(kuò)大”。最可能的診斷是：A.腦出血B.腦膜瘤C.腦積水D.腦腫瘤E.腦梗死三、案例分析題（每題10分，共5題）1.病例描述：患者男性，68歲，因“突發(fā)意識(shí)模糊、右側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)”入院。既往有高血壓病史。體格檢查：血壓180/100mmHg，意識(shí)模糊，GCS評(píng)分13分，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，感覺(jué)減退。頭顱CT提示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死伴出血轉(zhuǎn)化”。問(wèn)題：請(qǐng)分析該患者的診療要點(diǎn)及可能的治療方案。2.病例描述：患者女性，42歲，因“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、右下肺陰影3周”入院。既往有糖尿病病史。血常規(guī)示W(wǎng)BC22×10?/L，N%92%。痰培養(yǎng)+藥敏提示銅綠假單胞菌感染。問(wèn)題：請(qǐng)制定該患者的治療方案及注意事項(xiàng)。3.病例描述：患者男性，55歲，因“進(jìn)行性吞咽困難、體重下降1個(gè)月”入院。胃鏡檢查提示“食管中段鱗狀細(xì)胞癌，侵犯賁門”。分期為IIIA期。問(wèn)題：請(qǐng)分析該患者的治療選擇及預(yù)后評(píng)估。4.病例描述：患者女性，65歲，因“反復(fù)頭痛、嘔吐1周”入院。既往有高血壓病史。體格檢查：意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頭顱CT提示“腦積水，腦室擴(kuò)大”。問(wèn)題：請(qǐng)分析該患者的病因及治療方案。5.病例描述：患者男性，70歲，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難1小時(shí)”入院。既往有冠心病病史。心電圖提示“V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波倒置”。胸片提示“心影增大，肺淤血”。問(wèn)題：請(qǐng)分析該患者的診療要點(diǎn)及可能的治療方案。答案與解析一、單選題答案與解析1.答案：C解析：患者為急性腦梗死合并高血壓，發(fā)病3小時(shí)屬于早期，但血壓過(guò)高會(huì)加重腦水腫和出血風(fēng)險(xiǎn)。首選控制血壓至180/100mmHg以下，待血壓穩(wěn)定后再考慮溶栓或介入治療。2.答案：B解析：患者為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，首選萬(wàn)古霉素聯(lián)合利奈唑胺，因單用萬(wàn)古霉素易產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)合用藥可提高療效。3.答案：A解析：食管癌III期患者，身體狀況允許，首選手術(shù)聯(lián)合化療，可提高生存率。放療或化療適用于手術(shù)禁忌或術(shù)后輔助治療。4.答案：B解析：患者為腰椎管狹窄伴神經(jīng)根受壓，癥狀明顯，保守治療無(wú)效，最適合行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。5.答案：B解析：患者肝功能異常，膽管擴(kuò)張，最可能的診斷是膽總管結(jié)石，需進(jìn)一步檢查（如ERCP）明確診斷。6.答案：C解析：超聲提示宮內(nèi)孕未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲，符合自然流產(chǎn)的表現(xiàn)。7.答案：B解析：發(fā)病12小時(shí)，ST段抬高型心肌梗死，首選PCI治療，可快速開(kāi)通血管，減少心肌梗死面積。8.答案：D解析：鮑曼不動(dòng)桿菌感染，首選阿米卡星，因該菌株對(duì)氨基糖苷類抗生素敏感。9.答案：B解析：患者為突發(fā)眩暈伴前庭功能減退，符合梅尼埃病的典型表現(xiàn)。10.答案：B解析：輕度認(rèn)知障礙首選多奈哌齊，可改善認(rèn)知功能，延緩疾病進(jìn)展。二、多選題答案與解析1.答案：A、B、C、D解析：腦出血梗死患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括腦水腫、腦疝、癲癇、應(yīng)激性潰瘍等。2.答案：A、B、E解析：胃潰瘍伴幽門螺桿菌感染，首選靜脈給予奧美拉唑抑制胃酸，胃鏡下止血，或靜脈給予生長(zhǎng)抑素減少胃酸分泌。三腔二囊管適用于食管胃底靜脈曲張出血。3.答案：A、C解析：左心室擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)低，符合擴(kuò)張型心肌病或心臟瓣膜病的特征。4.答案：A、C解析：患者有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、抗“O”滴度升高，符合風(fēng)濕熱的表現(xiàn)。5.答案：A、B、C解析：腦梗死患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括再次腦梗死、腦出血、癲癇。6.答案：A、B解析：超聲提示宮內(nèi)孕未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，附件區(qū)包塊，符合異位妊娠或自然流產(chǎn)的表現(xiàn)。7.答案：A、B解析：ST段抬高型心肌梗死常見(jiàn)于前壁或下壁，結(jié)合胸痛、呼吸困難等癥狀，可診斷為急性心肌梗死。8.答案：A、B解析：患者有急性左心功能不全表現(xiàn)，如肺淤血、BNP升高，需考慮急性左心功能不全或慢性阻塞性肺疾病。9.答案：A、B、C、D解析：食管癌侵犯氣管可能導(dǎo)致吞咽困難、呼吸道感染、貧血、肺部感染等并發(fā)癥。10.答案：C、D解析：腦積水、腦室擴(kuò)大符合腦積水或腦腫瘤的表現(xiàn)，需進(jìn)一步檢查明確病因。三、案例分析題答案與解析1.答案：診療要點(diǎn)：-控制血壓：目標(biāo)180/100mmHg以下，避免腦水腫惡化。-降顱壓：可靜脈給予甘露醇或地塞米松。-抗凝治療：預(yù)防深靜脈血栓。-營(yíng)養(yǎng)支持：維持水電解質(zhì)平衡。治療方案：-控制血壓，靜脈溶栓（發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)）或介入治療（條件允許）。-降顱壓，甘露醇或地塞米松。-抗凝，低分子肝素。2.答案：治療方案：-靜脈給予抗生素，如美羅培南或頭孢吡肟。-根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。-支持治療，如氧療、補(bǔ)液。注意事項(xiàng)：-密切監(jiān)測(cè)病情變化，如呼吸、血壓。-注意肝腎功能，避免藥物毒副作用。3.答案：治療選擇：-手術(shù)切除聯(lián)合化療。-放療聯(lián)合化療（手術(shù)禁忌時(shí)）。預(yù)后評(píng)估：-IIIA期食管癌預(yù)后較差，需積極治療，術(shù)