南昌市中醫(yī)院「老年醫(yī)學科」醫(yī)保政策考核一、單選題（共10題，每題2分，計20分）1.南昌市醫(yī)保政策規(guī)定，老年患者因慢性病長期使用藥品，以下哪種情況需要重新辦理門診特殊病證？A.藥品費用超出年度封頂線B.患者病情加重需調(diào)整用藥方案C.醫(yī)保目錄外藥品使用超比例D.定點醫(yī)療機構(gòu)變更2.老年醫(yī)學科患者住院期間，以下哪種醫(yī)療設備使用需經(jīng)醫(yī)保部門核準？A.標準化心電監(jiān)護儀B.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)C.高端便攜式超聲診斷儀D.普通輸液泵3.南昌市醫(yī)保對老年患者的門診慢性病管理，以下哪種疾病不屬于直接結(jié)算范圍？A.2型糖尿病B.慢性阻塞性肺疾病C.骨質(zhì)疏松癥D.白內(nèi)障（非手術(shù)）4.老年患者因多重疾病需同時使用多種醫(yī)保藥品，若藥品目錄內(nèi)劑量不足，以下哪種做法不符合醫(yī)保規(guī)定？A.醫(yī)生開具處方時注明原因B.患者申請醫(yī)保特殊審批C.調(diào)整用藥方案至目錄外藥品D.超劑量使用需提供?？漆t(yī)生簽字5.南昌市醫(yī)保對老年患者住院費用的報銷比例，以下哪種情況可享受更高報銷比例？A.一級醫(yī)院普通病房住院B.二級醫(yī)院特需病房住院C.三級醫(yī)院醫(yī)保定點?？谱≡篋.社區(qū)醫(yī)院短期康復治療6.老年患者因病情需要使用醫(yī)保乙類藥品，以下哪種情況需自付比例提高？A.門診治療且藥品費用低于100元B.住院治療且符合醫(yī)保目錄C.急診搶救使用必需藥品D.藥品使用超說明書范圍7.南昌市醫(yī)保對老年患者的康復治療費用，以下哪種治療項目不屬于醫(yī)保支付范圍？A.作業(yè)治療（OT）B.物理治療（PT）C.言語治療（ST）D.美容整形類康復項目8.老年患者因慢性病需多次住院，以下哪種情況醫(yī)保不予重復報銷？A.同一疾病連續(xù)住院治療B.不同疾病合并住院治療C.因病情加重需緊急轉(zhuǎn)院D.住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥9.南昌市醫(yī)保對老年患者的長期護理服務，以下哪種情況需單獨申請醫(yī)保支付？A.住院期間輔助護理B.出院后居家護理服務C.醫(yī)院內(nèi)短期康復護理D.社區(qū)日間照料服務10.老年患者因慢性病需使用醫(yī)保目錄外藥品，以下哪種做法符合醫(yī)保規(guī)定？A.醫(yī)生直接開具非醫(yī)保處方B.患者申請醫(yī)保特殊審批C.使用仿制藥替代原研藥D.超說明書使用需省級醫(yī)保核準二、多選題（共5題，每題3分，計15分）1.南昌市醫(yī)保對老年患者的門診特殊病，以下哪些疾病需符合特定條件才能申請？A.慢性心力衰竭B.慢性腎功能衰竭C.癲癇持續(xù)狀態(tài)D.精神類疾?。ㄐ鑼？普J定）2.老年患者因病情需要使用醫(yī)保乙類藥品，以下哪些情況需自付比例提高？A.藥品費用超出年度封頂線B.使用非醫(yī)保目錄藥品C.超劑量使用需額外審批D.急診搶救使用非必需藥品3.南昌市醫(yī)保對老年患者的住院費用報銷，以下哪些因素會影響報銷比例？A.住院等級（一級/二級/三級）B.患者戶籍地（市內(nèi)/市外）C.使用醫(yī)保甲類/乙類藥品比例D.是否屬于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)4.老年患者因慢性病需多次門診就診，以下哪些情況可申請醫(yī)保直接結(jié)算？A.慢性病復診且符合規(guī)定次數(shù)B.病情加重需緊急就醫(yī)C.使用醫(yī)保甲類藥品且費用合規(guī)D.需要跨省異地就醫(yī)結(jié)算5.南昌市醫(yī)保對老年患者的康復治療，以下哪些項目可納入醫(yī)保支付范圍？A.作業(yè)治療（OT）B.物理治療（PT）C.輔助器具適配（需符合標準）D.營養(yǎng)支持治療（需?？圃u估）三、判斷題（共10題，每題1分，計10分）1.南昌市醫(yī)保對老年患者的門診慢性病管理，需每年重新審核資格。（√）2.老年患者因病情需要使用醫(yī)保乙類藥品，可享受與甲類藥品相同的報銷比例。（×）3.南昌市醫(yī)保對老年患者的住院費用，三級醫(yī)院報銷比例低于二級醫(yī)院。（√）4.老年患者因慢性病需使用非醫(yī)保目錄藥品，無需額外申請醫(yī)保審批。（×）5.南昌市醫(yī)保對老年患者的康復治療，僅限醫(yī)院內(nèi)住院期間使用。（×）6.老年患者因病情加重需緊急轉(zhuǎn)院，醫(yī)保報銷不受影響。（√）7.南昌市醫(yī)保對老年患者的長期護理服務，僅限醫(yī)療機構(gòu)提供。（×）8.老年患者因慢性病需多次住院，醫(yī)保不予重復報銷。（×）9.南昌市醫(yī)保對老年患者的門診特殊病，需在指定醫(yī)院就診。（√）10.老年患者因病情需要使用超說明書藥品，無需額外申請醫(yī)保核準。（×）四、簡答題（共3題，每題5分，計15分）1.簡述南昌市醫(yī)保對老年患者門診慢性病的申請條件和流程。2.列舉南昌市醫(yī)保對老年患者住院費用的報銷比例及影響因素。3.說明南昌市醫(yī)保對老年患者康復治療的支付范圍及限制條件。五、案例分析題（共2題，每題10分，計20分）1.案例：患者張大爺，78歲，南昌市居民，因慢性心力衰竭需長期使用螺內(nèi)酯和依那普利。近期因病情加重住院治療，期間使用醫(yī)保甲類藥品費用5萬元，乙類藥品費用2萬元。問：（1）張大爺?shù)拈T診慢性病資格如何審核？（2）住院費用的醫(yī)保報銷比例如何計算？（假設三級醫(yī)院普通病房報銷比例80%）（3）若張大爺需使用非醫(yī)保目錄的伊洛前列素治療，如何申請醫(yī)保支付？2.案例：患者李女士，65歲，南昌市居民，因腦卒中后遺癥需長期康復治療。在南昌市中醫(yī)院老年醫(yī)學科就診，期間使用醫(yī)保甲類藥品費用3萬元，作業(yè)治療（OT）費用1萬元，輔助輪椅1輛（價值5000元）。問：（1）OT費用是否納入醫(yī)保支付范圍？（2）輔助輪椅費用是否可申請醫(yī)保支付？（3）若李女士需申請長期護理服務，需滿足哪些條件？答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：南昌市醫(yī)保規(guī)定，慢性病長期用藥需重新辦理門診特殊病證的情形包括病情變化需調(diào)整用藥方案，而非費用超支或目錄外用藥。2.C解析：高端便攜式超聲診斷儀屬于醫(yī)保乙類設備，需經(jīng)醫(yī)保部門核準使用；其他設備均為標準化或基礎設備，無需額外審批。3.D解析：白內(nèi)障（非手術(shù)）不屬于門診慢性病管理范圍，需通過手術(shù)或特殊門診報銷。4.C解析：調(diào)整用藥方案至目錄外藥品需經(jīng)醫(yī)保特殊審批，非醫(yī)生自主選擇范圍。5.C解析：三級醫(yī)院醫(yī)保定點?？谱≡嚎上硎芨邎箐N比例，一級和二級醫(yī)院普通病房報銷比例依次降低。6.A解析：門診治療且藥品費用低于100元時，自付比例可能提高；住院治療和急診搶救不受此限制。7.D解析：美容整形類康復項目不屬于醫(yī)保支付范圍，其余治療項目均符合規(guī)定。8.A解析：同一疾病連續(xù)住院治療醫(yī)保不予重復報銷，但不同疾病合并住院可分別報銷。9.B解析：出院后居家護理服務需單獨申請醫(yī)保支付，住院期間輔助護理不適用。10.B解析：使用非醫(yī)保目錄藥品需申請醫(yī)保特殊審批，仿制藥替代需符合條件，超說明書使用需省級核準。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：精神類疾病需?？普J定，其余疾病均符合門診特殊病申請條件。2.A、B、C解析：急診搶救使用非必需藥品自付比例提高，其余情況需額外審批。3.A、C、D解析：住院等級和醫(yī)保目錄使用影響報銷比例，戶籍地不直接相關。4.A、C解析：慢性病復診和甲類藥品使用可直接結(jié)算，其余情況需額外申請。5.A、B、D解析：輔助器具適配需符合標準，營養(yǎng)支持治療需?？圃u估。三、判斷題答案與解析1.√解析：南昌市醫(yī)保要求每年重新審核門診慢性病資格。2.×解析：乙類藥品自付比例高于甲類藥品。3.√解析：三級醫(yī)院報銷比例低于二級醫(yī)院。4.×解析：目錄外藥品需額外申請醫(yī)保審批。5.×解析：康復治療可延伸至出院后居家。6.√解析：緊急轉(zhuǎn)院醫(yī)保報銷不受影響。7.×解析：長期護理服務可由居家或社區(qū)機構(gòu)提供。8.×解析：多次住院若符合條件可分別報銷。9.√解析：門診特殊病需在指定醫(yī)院就診。10.×解析：超說明書使用需省級醫(yī)保核準。四、簡答題答案與解析1.申請條件和流程：-條件：南昌市戶籍，年齡≥65歲，符合慢性病診斷標準，且病情穩(wěn)定需長期用藥。-流程：在醫(yī)保定點醫(yī)院填寫申請表，提交病歷資料，經(jīng)?？漆t(yī)生審核后醫(yī)保部門核準。2.報銷比例及影響因素：-比例：三級醫(yī)院普通病房報銷比例70%-80%，二級醫(yī)院80%-90%。-影響因素：住院等級、醫(yī)保目錄使用比例、患者戶籍地。3.支付范圍及限制：-支付范圍：作業(yè)治療（OT）、物理治療（PT）、營養(yǎng)支持治療。-限制：需符合醫(yī)保目錄，輔助器具需符合標準。五、案例分析題答案與解析1.案例1：（1）審核條件：慢性心力衰竭診斷證明、南昌市戶籍、年齡≥65歲。（2）報銷計算：甲類藥品報銷4萬元（80%），乙類藥品報銷1.6萬元（80%×2萬元）